煙霧�。╩oyamoyadisease）又稱腦底異常血管網(wǎng)癥，是一種原因不明，以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈和大腦前動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病。煙霧狀血管是擴張的穿通動脈，起著側(cè)支循環(huán)的代償作用。該病可合并動脈瘤及動靜脈畸形。

流行病學

煙霧病最早發(fā)現(xiàn)于日本。后來，世界各地陸續(xù)有這種疾病的報道。但總體而言，該病在中、日、韓等東亞國家高發(fā)。Kleinloog等綜合從1962～2011年中、日、美3國地區(qū)報道煙霧病文獻，顯示按10萬人口計，日本發(fā)病率為0.35～0.94，中國為0.41，美國為0.05～0.17。歐洲發(fā)病率為0.03～0.1。世界各地的差異還表現(xiàn)在臨床上，例如亞洲成年患者多見腦出血，歐洲則不一定。這種地區(qū)之間的差異原因不明。

煙霧病的發(fā)病有一定的家族聚集性，約占全部煙霧病患者的15%，有家族史的發(fā)病率更高，是正常人群的42倍。近來發(fā)現(xiàn)煙霧病相關(guān)基因位點有17q25、8q23、6q25、12pl2和3p24等。其中17q25區(qū)域的環(huán)指蛋白213（RNF213）的C.14576G>A變異是本病的易感基因變異，與家族遺傳性關(guān)系密切。Miyawaki報道煙霧病患者中85%有C.14576?G>A變異，與正常對照組相比有顯著相關(guān)性。Miyawaki發(fā)現(xiàn)純合型C.14576?G>A變異患者發(fā)病年齡<4歲，60%以腦梗死為首發(fā)癥狀，與雜合型和野生型變異比，預后更差。Hong等發(fā)現(xiàn)人類白血病抗原（HLA）-DRB1*1302和HLA-DQB1*0609等位基因與家族性煙霧病關(guān)系密切。

男女發(fā)病比為1：1.6。本病可見于任何年齡，發(fā)病年齡有兩個高峰：第一個高峰在4歲左右，以缺血性發(fā)作為主；第二個高峰在34歲左右，以腦出血起病為主。但是，成年患者以缺血發(fā)作起病者也不少見。

臨床類型和分類

多用Matsushima的煙霧病分型標準。

1、Ⅰ型（TIA型）

TIA或者RIND發(fā)作每個月≤2次，無神經(jīng)功能障礙，頭顱CT無陽性發(fā)現(xiàn)。

2、Ⅱ型（頻發(fā)TIA型）

TIA或者RIND發(fā)作每個月>2次，無神經(jīng)功能障礙，頭顱CT無陽性發(fā)現(xiàn)。

3、Ⅲ型（TIA-腦梗死型）

腦缺血發(fā)作頻繁，并后遺神經(jīng)功能障礙，頭顱CT可看到低密度梗死灶。

4、Ⅳ型（腦梗死-TIA型）

腦梗死起病，以后有TIA或RIND發(fā)作，偶然可再次出現(xiàn)腦梗死。

5、Ⅴ型（腦梗死型）

腦梗死起病，可反復發(fā)生梗死，但無TIA或RIND發(fā)作。

6、Ⅵ型（出血型或其他）

側(cè)支煙霧血管破裂出血或者微小動脈瘤破裂出血，并且無法歸納在上述各類者。

病因與發(fā)病機制

煙霧病的病因迄今不明。有下列各種病因和相關(guān)因素：免疫介導和炎癥反應、鉤端螺旋體、EB病毒感染后引發(fā)血管免疫反應或遺傳因素所致先天性血管內(nèi)膜發(fā)育異常（Miyanaki，2012）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或神經(jīng)纖維瘤�、裥偷热�身系統(tǒng)性血管病變的顱內(nèi)表現(xiàn)。與類風濕因子、甲狀腺自身抗體、抗磷脂抗體等自身抗體有關(guān)；與成纖維細胞生長因子、肝細胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、血小板衍生生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等相關(guān)。

癥狀

兒童及成人煙霧病患者臨床表現(xiàn)各有特點。兒童患者以缺血癥狀為主要臨床表現(xiàn)，包括短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能障礙及腦梗死。成人患者的缺血癥狀和體征與兒童患者類似，但成人患者常以出血癥狀為主，具體癥狀因出血部位而異。少數(shù)患者可無癥狀，因體檢或其他原因被發(fā)現(xiàn)，可能屬疾病早期。

1、腦缺血

（1）可表現(xiàn)為短暫性腦缺血（TIA）、可逆性神經(jīng)功能缺失（RIND）或腦梗死。由于缺血性發(fā)作短暫，患者就診或入院時癥狀已消失，因此從家屬那里獲得病史很重要，同時應該詳細記錄下列內(nèi)容：首次發(fā)病年齡、發(fā)病方式（缺血性或出血性）、發(fā)作次數(shù)、嚴重程度、神經(jīng)功能障礙，以及誘發(fā)因素和發(fā)生時間等。對于上次起病情況和病情變化過程也應記錄，并且要弄清楚目前的體征是上次發(fā)作后殘留的還是幾次發(fā)作累積的結(jié)果。有些癥狀是家屬無法提供的，要提示性詢問患者，如感覺性發(fā)作、頭痛和視覺障礙等。

（2）TIA發(fā)作常常與過于緊張、哭泣、應激性情感反應、劇烈運動、進餐、過冷或過熱有關(guān)。此與過度通氣引發(fā)血CO₂分壓（PaCO₂）下降有關(guān)。

（3）運動性障礙常為早期癥狀，約占80.5%，主要表現(xiàn)為肢體無力甚至偏癱。常有上述的誘發(fā)因素。見于TIA、RIND或腦梗死患者。

2、顱內(nèi)出血

近半數(shù)成年患者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，出血往往不僅給患者帶來嚴重的神經(jīng)功能損害，還面臨著反復出血的威脅。煙霧病患者發(fā)生顱內(nèi)出血主要有兩個原因：煙霧狀血管破裂出血或合并的微動脈瘤破裂出血。另外一種導致煙霧病患者發(fā)生顱內(nèi)出血的少見原因是腦表面擴張的動脈側(cè)支破裂。

3、癲癇

一些患者以癲癇發(fā)作起病，可部分發(fā)作或全身性大發(fā)作。

4、不隨意運動

不隨意運動通常出現(xiàn)在一側(cè)肢體表現(xiàn)舞蹈樣動作。面部不隨意運動在煙霧病較為少見，睡眠時不隨意動作消失。

5、頭痛

部分患者伴頭痛，頭痛的原因可能與顱內(nèi)血供減少有關(guān)。臨床上顯示許多伴頭痛的煙霧病患者在做了血管重建手術(shù)后癥狀即自行消失。

6、智力

煙霧病患者由于腦缺血而不同程度存在智商下降。根據(jù)Matsushima分型，Ⅰ型的平均智商為111.4，Ⅱ型的平均智商為88.9，Ⅲ型的平均智商為68.9，Ⅳ型的平均智商為63.9。由此可見，腦缺血程度越嚴重，對智商的影響越大。在患者治療前和治療后做智商（IQ）測定和發(fā)育商（DQ）測定，有助于對手術(shù)效果的評價。

并發(fā)癥

1、伴隨疾病

煙霧病可能伴隨的疾病包括腎動脈狹窄性高血壓、顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、原發(fā)性肺源性高血壓、周期性斜頸和發(fā)育障礙等。伴隨煙霧病的腦動脈瘤有兩種類型：

（1）普通顱內(nèi)動脈瘤

以Willis環(huán)上的動脈瘤多見，但分布不同，主要位于基底動脈的頂端。這與本病的椎-基底動脈血流動力學負荷增大有關(guān)，其次發(fā)生在頸內(nèi)動脈。大腦中動脈和前交通動脈瘤很少見。

（2）煙霧血管或側(cè)支血管上動脈瘤

這些動脈瘤如有足夠的血供代償或血管重建手術(shù)后可自行消失。

在成人這些動脈瘤是腦內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下隙出血的原因之一。

2、術(shù)后并發(fā)癥

（1）慢性硬膜下血腫

可能與腦梗死部位高度腦萎縮及使用阿司匹林等抗血小板制劑有關(guān)。

（2）吻合部腦內(nèi)血腫

可能與吻合受血動脈壁菲薄破裂及術(shù)后高血壓有關(guān)。

（3）缺血癥狀

可能與受血動脈過細，吻合困難，顳肌壓迫腦組織，吻合時血流暫時阻斷，原有側(cè)支循環(huán)被破壞以及術(shù)中低碳酸血癥等因素有關(guān)。

（4）其他不良反應

術(shù)后可引起頭痛、癲癇等。

實驗室檢查

1、一般化驗檢查

多無特異性改變。一般化驗檢查包括血常規(guī)、血沉、抗“O”、C反應蛋白、黏蛋白測定、結(jié)核菌素試驗以及血清鉤端螺旋體凝溶試驗等。血常規(guī)多數(shù)病人白細胞計數(shù)在10×10⁹/L以下；血沉可稍高，多數(shù)正常；抗“0”可稍高，亦可正常；若病人系結(jié)核性腦膜炎所致，結(jié)核菌素皮試可為強陽性；若為鉤端螺旋體病引起，血清鉤端螺旋體凝溶試驗可為陽性。

2、腦脊液檢查

腦脊液的化驗檢查與其他腦血管疾病相似。兒童多為缺血性表現(xiàn)，腦脊液檢查一般正常，腰穿壓力亦可正常。如有結(jié)核性腦膜炎，病人的腦脊液則呈結(jié)核性腦膜炎反應，即腦脊液細胞數(shù)增多，糖與氯化物降低，蛋白增高。如為鉤端螺旋體病所致，病人腦脊液鉤端螺旋體免疫反應可為陽性。若有破裂出血，腰穿腦脊液檢查可出現(xiàn)血性腦脊液或腦脊液中有血凝塊。若出血后24h腰穿腦脊液呈紅色，腦脊液中可見有均勻的紅細胞，24h以后腦脊液呈棕黃色或黃色，1～3周后黃色消失。腦脊液中的白細胞升高，早期為中性粒細胞增多，后期以淋巴細胞增多為主，這是血液對腦膜刺激引起的炎癥反應。蛋白含量亦可升高，通常在1g/L左右，腦脊液壓力多在1.57～2.35kPa。

診斷要點

患者出現(xiàn)自發(fā)性腦出血，特別是腦室內(nèi)出血；兒童或年輕患者出現(xiàn)反復發(fā)作的TIA。應考慮該病。經(jīng)輔助檢查。可以明確診斷。

1、腦血管造影是診斷煙霧病必不可缺少的，而且必須包括以下表現(xiàn)：

（1）頸內(nèi)動脈末端狹窄或閉塞，和（或）大腦前動脈和（或）大腦中動脈起始段狹窄或閉塞；

（2）動脈相出現(xiàn)顱底異常血管網(wǎng)；

（3）上述表現(xiàn)為雙側(cè)性。

2、當MRI及MRA能夠清晰提示下述表現(xiàn)時，腦血管造影不是診斷必須的：

（1）頸內(nèi)動脈末端狹窄或閉塞，和（或）大腦前動脈和（或）大腦中動脈起始段狹窄或閉塞。

（2）基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)（在1個掃描層面上發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)有2個以上明顯的流空血管影，即可提示存在異常血管網(wǎng)）。

（3）上述表現(xiàn)為雙側(cè)性。

3、煙霧病的診斷必須排除下列情形：

（1）動脈粥樣硬化。

（2）自身免疫性疾病。

（3）腦膜炎。

（4）顱內(nèi)新生物。

（5）唐氏綜合征。

（6）神經(jīng)纖維瘤病。

（7）顱腦創(chuàng)傷。

（8）顱腦放療后。

（9）其他：鐮刀型紅細胞病、結(jié)節(jié)性硬化癥等。

4、對診斷有指導意義的病理表現(xiàn)如下：

（1）在頸內(nèi)動脈末端內(nèi)及附近發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚并引起管腔狹窄或閉塞，通常雙側(cè)均有；增生的內(nèi)膜內(nèi)偶見脂質(zhì)沉積。

（2）構(gòu)成Willis動脈環(huán)的主要分支血管均可見由內(nèi)膜增厚所致的程度不等的管腔狹窄或閉塞；內(nèi)彈力層不規(guī)則變厚或變薄斷裂以及中膜變薄。

（3）Willis動脈環(huán)可發(fā)現(xiàn)大量的小血管（開放的穿通支及自發(fā)吻合血管）。

（4）軟腦膜處可發(fā)現(xiàn)小血管網(wǎng)狀聚集。

5、診斷標準（無腦血管造影的尸檢病例可參考4）

（1）確切診斷

①具備1或2+3的病例可作出確切診斷。

②兒童患者一側(cè)腦血管出現(xiàn)1（1）+1（2）或2（1）+2（2），同時對側(cè)頸內(nèi)動脈末端出現(xiàn)明顯的狹窄也可作出確切診斷。

（2）可能診斷

1（1）+1（2）+3或2（1）+2（2）+3的單側(cè)累及病例。

鑒別診斷

1、腦動脈硬化

因腦動脈硬化引起的頸內(nèi)動脈閉塞患者多為老年，常有多年的高血壓、高血脂史。腦血管造影表現(xiàn)為動脈突然中斷或呈不規(guī)則狹窄，一般無異常血管網(wǎng)出現(xiàn)。

2、腦動脈瘤或腦動靜脈畸形

對于煙霧病出血引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血時，應與動脈瘤或腦動靜脈畸形相鑒別。腦血管造影可顯示出動脈瘤或有增粗的供血動脈、成團的畸形血管和異常粗大的引流靜脈，無頸內(nèi)動脈狹窄、閉塞和側(cè)支循環(huán)等現(xiàn)象。故可資鑒別。

治療

（一）治療

1、藥物治療

用于煙霧病治療的藥物有血管擴張劑、抗血小板藥物及抗凝藥等，這些藥物有一定的臨床療效，但有效性均無循證醫(yī)學Ⅰ、Ⅱ級試驗證實。有缺血癥狀的患者可考慮使用阿司匹林、噻氯匹定等藥物，癲癇患者可予使用抗癲癇藥物。目前尚無有效的藥物能夠降低煙霧病患者的出血率。

2、外科治療

煙霧病手術(shù)治療療效明顯優(yōu)于藥物治療，目前絕大多數(shù)的煙霧病患者采用外科手術(shù)治療。煙霧病有進展性，因此診斷明確后即應手術(shù)。手術(shù)可分為直接和間接的血管重建手術(shù)。但是，目前手術(shù)方法很不統(tǒng)一，而且各種方法都還缺乏有循證醫(yī)學證據(jù)的大宗病例報道。

（1）外科治療方法

包括間接血管重建手術(shù)、直接血管重建手術(shù)以及組合手術(shù)。

①直接血管重建手術(shù)

A、顳淺動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)，最常用。

B、枕動脈-大腦中動脈分支吻合術(shù)，在顳淺動脈細小時采用。

C、枕動脈-大腦后動脈吻合術(shù)。

②間接血管重建手術(shù)

A、腦-硬腦膜-動脈血管融合術(shù)（EDAS）。

B、腦-肌肉血管融合術(shù)（EMS）。

C、腦-肌肉-動脈血管融合術(shù)（EMAS）。

D、腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(shù)（EDAMS）。

E、環(huán)鋸鉆孔，硬腦膜和蛛網(wǎng)膜切開術(shù)。

F、大網(wǎng)膜移植術(shù)。

（2）手術(shù)方法的選擇

取決于腦缺血部位、性質(zhì)以及外科醫(yī)生對某種手術(shù)方法的喜好。一般來說，直接血管重建術(shù)可立刻為缺血半球供血，但是它在技術(shù)上要求高，如果兒童的血管細小，則增加了手術(shù)的難度。間接法的優(yōu)點是方法簡單易行，對已附在來自頭皮和硬膜動脈的側(cè)支不產(chǎn)生影響，也不需要暫時阻斷腦血管分支。因此對兒童患者宜采用腦-硬腦膜-動脈-血管融合術(shù)，通常在術(shù)后4～20天（平均10天）腦缺血癥狀改善。這種腦缺血的癥狀改善估計是顱內(nèi)和顱外的血管在早期階段通過傷口愈合所產(chǎn)生的新生血管自發(fā)性交通。這些新生血管與頸外動脈連接，由于壓力的梯度使頸外動脈的血流入頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，形成初期的、持續(xù)性供血。術(shù)后2～3個月，手術(shù)切口處硬腦膜動脈增粗、腦血流增加。當足夠的腦血流建立時，缺血性發(fā)作自行消失。一般平均術(shù)后239天腦缺血性發(fā)作消失。如缺血性發(fā)作消失持續(xù)6個月以上，可稱為缺血性發(fā)作中止。

（3）手術(shù)時機

采用內(nèi)科治療僅半數(shù)患者在4～5年內(nèi)缺血性發(fā)作消失，其余的患者持續(xù)7年仍有缺血性發(fā)作。煙霧病的缺血性發(fā)作在自然病程中將持續(xù)很長一段時間，并且病程越長對智商的影響也越大。因此，一旦煙霧病診斷明確應盡早手術(shù)，術(shù)后不但能改善腦缺血發(fā)作，智商也有不同程度的提高。年齡小于5歲的患者（尤其小于2歲），腦梗死發(fā)生率高，病情發(fā)展較快，預后和康復率較差，同時年齡越小，智商下降的出現(xiàn)越早，手術(shù)治療對此期年齡的兒童同樣有價值。但是對于癥狀較少或者僅僅以頭痛、癲癇和不隨意運動為主要癥狀的患者，則應選擇性地采用手術(shù)治療。

（4）雙側(cè)手術(shù)問題

如病人一般情況好，可一次麻醉行雙側(cè)半球血管重建。如分期手術(shù)，有下列情況的半球應先手術(shù)：反復TIA、優(yōu)勢半球、腦血流動力學研究顯示腦血流量和灌注儲備量減少較重。一般在首次間接手術(shù)至少6個月，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征穩(wěn)定，方可行另一側(cè)手術(shù)。

（二）預后

本病的預后多數(shù)情況下取決于疾病的自然發(fā)展，即與發(fā)病年齡、原發(fā)病因、病情輕重、腦組織損害程度等因素有關(guān)。治療方法是否及時恰當，亦對預后有一定影響。一般認為其預后較好，死亡率較低，后遺癥少。小兒死亡率為1.5%，成人為7.5%。30%的小兒患者可遺有智能低下，成人顱內(nèi)出血者死亡率高，若昏迷期較快度過，多數(shù)不留后遺癥。從放射學觀點來看，其自然病程多在一至數(shù)年，一旦腦底動脈環(huán)完全閉塞，當側(cè)支循環(huán)已建立后，病變就停止發(fā)展，因此，總的來說，其預后尚屬樂觀。

日常護理

1、休息與運動

急性期臥床休息，保持病室安靜，減少探視。在床上活動患側(cè)肢體，并保持功能位，防止攣縮畸形。

2、飲食護理

給予高蛋白質(zhì)、高維生素，清淡易消化的飲食，不能進食者給予鼻飼流食。

3、用藥護理

根據(jù)醫(yī)囑正確用藥，注意觀察藥物的作用及不良反應，如甘露醇、抗凝類藥物、鈣離子拮抗藥等。

4、心理護理

對患者焦慮、恐懼、悲觀、失望及易激惹的情緒進行心理護理。

5、病情觀察與護理

密切觀察患者神志、瞳孔、體溫、呼吸、血壓、心率、心律的變化及肢體活動情況，如有異常及時通知醫(yī)師。

6、基礎護理

意識障礙者，做好眼部、口腔、會陰及皮膚的護理，偏癱患者按時翻身，預防壓瘡發(fā)生；高熱患者要行物理降溫，補充足夠的水分和熱量；有精神病癥狀者，加強安全防護措施，以防止意外的發(fā)生。

7、去除和避免誘發(fā)因素護理

避免過度勞累，按醫(yī)囑應用抗凝藥物及降血壓藥。

8、健康教育

（1）康復指導

恢復期盡量要求患者獨立完成生活自理活動。以增進患者自我照顧的能力和信心。注意克服急于求成的心理。做到循序漸進。持之以恒。

（2）復診須知

出院后按時服藥。如不適。須及時就醫(yī)。2周后門診復診。

防治措施