流行病學(xué)

膀胱結(jié)石是與上尿路結(jié)石完全不同的疾病，它們?cè)诘貐^(qū)、病因、性別、年齡上都有差異。膀胱結(jié)石的發(fā)病率有明顯的地區(qū)性。在印度、老撾、泰國(guó)、巴基斯坦、伊朗等地區(qū)，90%的膀胱結(jié)石發(fā)生于5歲以下的兒童，營(yíng)養(yǎng)不良，特別是缺乏動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入，是發(fā)生膀胱結(jié)石的主要原因。膀胱結(jié)石成分以尿酸鹽為主，結(jié)石取出后極少?gòu)?fù)發(fā)。而上尿路結(jié)石成分以草酸鈣為主，結(jié)石復(fù)發(fā)率高，可達(dá)50%。另外，膀胱結(jié)石在性別方面也有極大差異，一般男女之比＞10∶1。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

膀胱結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性膀胱結(jié)石多與營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白質(zhì)飲食有關(guān)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石主要繼發(fā)于下尿路梗阻、膀胱異物等，與泌尿系梗阻和反復(fù)尿路感染有關(guān)。

1、營(yíng)養(yǎng)不良

嬰幼兒原發(fā)性膀胱結(jié)石的主要原因是動(dòng)物蛋白攝入不足。膀胱結(jié)石患兒的尿草酸、尿酸和尿鹽排出增加，尿PH值和尿磷降低，容易形成尿酸銨和草酸鈣結(jié)石。通過(guò)母乳或牛乳喂養(yǎng)，可以預(yù)防嬰幼兒膀胱結(jié)石。

2、下尿路梗阻

一般情況下，膀胱內(nèi)的小結(jié)石以及在過(guò)飽和狀態(tài)下形成的尿鹽沉淀�？呻S尿流排出。但當(dāng)有下尿路梗阻時(shí)，可使小結(jié)石和尿鹽結(jié)晶沉積于膀胱而形成結(jié)石。造成尿流不暢的神經(jīng)性膀胱功能障礙、長(zhǎng)期臥床等，都可能誘發(fā)膀胱結(jié)石的出現(xiàn)，尿潴留容易并發(fā)感染，以細(xì)菌團(tuán)、炎癥壞死組織及膿塊為核心，可誘發(fā)晶體物質(zhì)在其表面沉積而形成結(jié)石。

3、膀胱異物

各種異物如塑料管、導(dǎo)線、草桿、縫針、發(fā)卡、蠟燭等，醫(yī)用的導(dǎo)尿管、縫線、紗布等，滯留于尿路內(nèi)部可產(chǎn)生結(jié)石，最常見(jiàn)的是膀胱內(nèi)異物結(jié)石。異物引起結(jié)石的原因主要是由于尿路內(nèi)異物的存在打破了尿液的平衡，同時(shí)異物表面電荷的不同及異物表面相對(duì)粗糙面，為結(jié)石形成鹽的附著提供了條件。異物作為結(jié)石的核心，往往先被尿中的黏蛋白附著，然后結(jié)石鹽逐漸沉積形成結(jié)石。異物還易繼發(fā)感染而誘發(fā)結(jié)石。

4、尿路感染

尿路不同部位的感染都可以形成特殊成分的結(jié)石，其成分主要是磷酸鎂銨、碳酸磷灰石及尿酸銨，稱為感染性結(jié)石。

5、代謝性疾病

上尿路結(jié)石的形成可能存在一定的代謝因素，上尿路結(jié)石進(jìn)入膀胱未能排出，也是膀胱結(jié)石形成的一個(gè)原因。

6、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)

術(shù)后膀胱結(jié)石的發(fā)生率高達(dá)36%～50%，主要原因是腸道分泌黏液所致。

7、膀胱外翻-尿道上裂

患者存在解剖及功能方面的異常，在重建術(shù)后，手術(shù)引流管、尿路感染、尿液滯留等增加了結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，易發(fā)生膀胱結(jié)石。

癥狀

1、癥狀

（1）疼痛：排尿突然中斷并感疼痛放射至陰莖頭部、遠(yuǎn)端尿道、陰囊部或會(huì)陰部，有時(shí)還會(huì)放射至后背、臀部和膝部。變換體位后又可繼續(xù)排尿，疼痛隨之緩解。結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)，常無(wú)上述癥狀。

（2）排尿困難和排尿中斷：結(jié)石能在膀胱活動(dòng)時(shí)，排尿困難的癥狀時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)排尿至中途結(jié)石堵塞尿道內(nèi)口而突然排尿中斷，必須改變體位，如臥位或蹲位后，才能繼續(xù)排尿，多數(shù)患者還有原發(fā)病，如前列腺增生癥、尿道狹窄引起的排尿不暢史。

（3）血尿及排尿刺激癥狀：可為肉眼血尿或鏡下血尿。合并尿路感染常有尿頻、尿急、尿痛癥狀。

（4）其他：極少數(shù)結(jié)石引起梗阻，造成腎積水和腎盂腎炎，以致腎功能逐漸減退。結(jié)石長(zhǎng)期刺激膀胱黏膜，可以引起膀胱黏膜鱗狀化生，嚴(yán)重者可引起膀胱上皮鱗狀細(xì)胞癌。

2、體征

直腸指檢可捫及較大的結(jié)石，成人以金屬探條插入膀胱可觸及結(jié)石。

并發(fā)癥

結(jié)石對(duì)膀胱黏膜的長(zhǎng)期刺激，會(huì)導(dǎo)致膀胱黏膜移行上皮的鱗狀化生，并進(jìn)一步發(fā)展為鱗狀上皮細(xì)胞癌。此時(shí)會(huì)加重血尿的程度。病史長(zhǎng)者并發(fā)有脫肛內(nèi)痔、腹外疝。

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)及尿培養(yǎng)：尿液分析可見(jiàn)紅細(xì)胞。如并發(fā)感染，可見(jiàn)白細(xì)胞，尿培養(yǎng)可有細(xì)菌生長(zhǎng)。

診斷要點(diǎn)

1、排尿中斷，排尿疼痛，排尿困難和血尿�？珊喜⒛蚵犯腥�。

2、金屬探條插入膀胱有與結(jié)石碰擊或摩擦感。

3、膀胱區(qū)透視或照片可顯示結(jié)石陰影。膀胱造影有助于膀胱陰性結(jié)石的診斷。

4、超聲診斷可見(jiàn)膀胱內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。

5、膀胱鏡檢查可直接窺見(jiàn)結(jié)石。

鑒別診斷

1、膀胱異物

膀胱異物可引起排尿困難、尿頻、尿急、尿痛和血尿。有膀胱異物置入史，但常被隱瞞。X線平片對(duì)不透X線的異物有診斷價(jià)值。膀胱鏡檢查是主要鑒別手段。

2、前列腺增生癥

主要表現(xiàn)為排尿不暢和尿頻，夜尿次數(shù)增多，也可有排尿疼痛和血尿。但主要發(fā)生于老年人，病史長(zhǎng)，呈漸進(jìn)性發(fā)展。肛門指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺增大。B超檢查顯示前列腺體積增大，向膀胱內(nèi)突出；膀胱內(nèi)無(wú)結(jié)石的強(qiáng)回聲光團(tuán)。膀胱鏡檢查顯示前列腺向尿道內(nèi)或膀胱內(nèi)突出，膀胱頸部抬高；膀胱內(nèi)無(wú)結(jié)石。

3、尿道結(jié)石

尿道結(jié)石可表現(xiàn)為排尿困難、尿痛、排尿中斷等癥狀，容易與膀胱結(jié)石混淆。體格檢查時(shí)男性前尿道結(jié)石在陰莖或會(huì)陰部可摸到硬結(jié)和壓痛，后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸摸到，女性患者可經(jīng)陰道觸及。用尿道探條探查可有與結(jié)石相遇的摩擦感和聲響。尿道X線平片也可顯示尿道部位的致密影。尿道鏡檢查可明確診斷并發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的其他尿道病變。

4、尿道狹窄

表現(xiàn)為排尿困難、尿線變細(xì)。多有尿道外傷、尿道炎癥、經(jīng)尿道檢查或操作、留置導(dǎo)尿等病史。尿道擴(kuò)張時(shí)探桿受阻。尿道造影可顯示狹窄的部位和程度。尿道鏡檢查可見(jiàn)尿道內(nèi)徑突然變細(xì)呈小孔。

治療

（一）治療

治療膀胱結(jié)石不僅是取出結(jié)石，更為重要的是應(yīng)對(duì)其進(jìn)行病因治療，包括解除梗阻、控制感染、糾正代謝異常等。具體方法的選擇取決于病人的年齡和體質(zhì)，結(jié)石的大小、硬度和成分，以及有無(wú)泌尿系其他原發(fā)性疾病。

1、經(jīng)尿道取石術(shù)

適用于直徑＜4cm的單純膀胱結(jié)石。其方法是，經(jīng)尿道在內(nèi)鏡下采用機(jī)械、超聲或氣動(dòng)式等體內(nèi)碎石器將結(jié)石粉碎，然后將其經(jīng)腔鏡沖洗出體外。對(duì)于較小的繼發(fā)性膀胱結(jié)石也可同時(shí)針對(duì)其病因治療，如經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、直視下尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)等。

2、沖擊波碎石術(shù)（SWL）

適用于體積較小、并能一次性粉碎的結(jié)石。

3、開(kāi)放式手術(shù)

適用于大于4cm或較硬結(jié)石以及有膀胱鏡檢查禁忌證的病人。一般采用恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)，亦可同時(shí)針對(duì)病因治療，如恥骨上前列腺切除術(shù)、膀胱憩室切除術(shù)等。

（二）預(yù)后

膀胱結(jié)石是否復(fù)發(fā)與尿路感染及梗阻性病變的治療情況有關(guān)。

日常護(hù)理

1、非手術(shù)治療患者的護(hù)理

（1）碎石術(shù)后觀察和記錄碎石后排尿及排石情況。

（2）經(jīng)膀胱鏡碎石后，注意觀察有無(wú)出血及出血量，觀察下腹部情況，注意有無(wú)膀胱穿孔癥狀。

2、恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)后的護(hù)理

（1）切口護(hù)理。保持切口清潔干燥，敷料被浸濕時(shí)要及時(shí)更換。

（2）預(yù)防感染，囑患者多飲水，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

（3）遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用止痛藥。

（4）保持引流通暢。

防治措施

1、預(yù)防兒童膀胱結(jié)石

（1）提高產(chǎn)婦圍生期的營(yíng)養(yǎng)，尤其是蛋白質(zhì)的充足攝入，使產(chǎn)后有高質(zhì)量的乳汁喂養(yǎng)嬰兒。

（2）提倡母乳喂養(yǎng)，防止以糖類食品代替母乳。

（3）嬰兒輔食應(yīng)包括足夠的乳類食品，包括牛奶等。

2、繼發(fā)性膀胱結(jié)石

應(yīng)盡早排除尿路梗阻、感染、異物等因素，能有效防止結(jié)石的形成。