垂體泌乳素腺瘤是激素分泌性垂體腺瘤中最常見(jiàn)的一種，占40％～60％�？煞置谶^(guò)多泌乳素，是導(dǎo)致高泌乳素血癥諸多因素中最重要者。臨床表現(xiàn)女性為閉經(jīng)-溢乳-不孕三聯(lián)征，男性為陽(yáng)痿、性功能減退等，無(wú)論男女性，長(zhǎng)期高泌乳素（PRL）可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、早衰等。

流行病學(xué)

垂體泌乳素腺瘤是激素分泌性垂體腺瘤中最常見(jiàn)的一種，占40％～60％。多見(jiàn)于年輕女性者（20～30歲），男性病例約占15％。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

垂體泌乳素腺瘤的發(fā)病機(jī)理尚未十分清楚，探索性研究表明系功能自主性腺瘤，但仍保留部分對(duì)下丘腦激素的反應(yīng)。有些觀點(diǎn)值得注意：Sherman認(rèn)為口服避孕藥后泌乳素腺瘤發(fā)生率增多，應(yīng)用雌激素可增加垂體腺體積和泌乳素水平；Coulam進(jìn)行仔細(xì)對(duì)照研究則表明口服避孕藥和泌乳素瘤之間無(wú)關(guān)；對(duì)雌激素敏感的鼠族在缺乏多巴胺和下丘腦無(wú)供血關(guān)系的垂體前葉給予雌激素誘導(dǎo)刺激可形成泌乳素瘤；認(rèn)為不正常的下丘腦調(diào)節(jié)亦可形成泌乳素瘤。這是基于對(duì)一些刺激劑（如TRH、多巴胺抑制劑）和抑制劑（多巴胺促效劑）的不正常反應(yīng)，且對(duì)這些藥物的反應(yīng)亦不一致。總之單一的發(fā)病機(jī)理尚無(wú)證據(jù)，經(jīng)腫瘤DNA的克隆分析，泌乳素腺瘤源于單克隆，而非下丘腦紊亂所致。

癥狀

主要以泌乳素增高、雌激素減少所致閉經(jīng)、溢乳、不育為臨床特征，又稱Forhis-Albright綜合征。女青年多見(jiàn)，常為微腺瘤，癥狀少。有的微腺瘤病人妊娠后無(wú)明顯變化，并能順利分娩，有的則發(fā)生急劇變化，在妊娠期垂體生理性增大的同時(shí)，可引起腫瘤長(zhǎng)大造成蝶鞍壓力上升，出現(xiàn)頭痛、視力模糊、視野缺損，甚至發(fā)生垂體卒中。

男性和絕經(jīng)期婦女常因腫瘤長(zhǎng)大向鞍上發(fā)展壓迫視交叉視神經(jīng)引起視野視力障礙才發(fā)現(xiàn)此病，還可伴有垂體其他功能低下表現(xiàn)。重者乏力、嗜睡、頭痛、精神異常、毛發(fā)脫落、骨質(zhì)密度增加、肥胖。較大兒童可引起青春期延遲。

本病男性少見(jiàn)，表現(xiàn)為性欲減退、陽(yáng)痿、乳房發(fā)育、溢乳、胡須稀少，重者生殖器萎縮、精子少、活力低、不育。男性病人引起女性變者很少見(jiàn)。

其他癥狀有頭痛、視力視野障礙、顱神經(jīng)和腦損害。

并發(fā)癥

1、手術(shù)治療的并發(fā)癥

（1）鞍內(nèi)并發(fā)癥：包括頸內(nèi)動(dòng)脈損傷，可引起假性動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺，術(shù)后大血管痙攣、閉塞，及腦神經(jīng)損傷，尤以展神經(jīng)損傷為多見(jiàn)。

（2）鞍上操作所致并發(fā)癥：包括下丘腦、垂體柄、垂體損傷；視神經(jīng)、視交叉及周圍血管的損傷導(dǎo)致視力減退或失明，后者也可由殘余腫瘤出血、腫脹、鞍內(nèi)填塞物過(guò)多等原因引起；鞍膈及蛛網(wǎng)膜損傷破裂發(fā)生腦脊液漏，可引起氣顱、腦膜炎；其他尚有蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙額硬膜外血腫、癲癇等。

（3）經(jīng)蝶入路及蝶竇內(nèi)并發(fā)癥：可有鼻中隔穿孔，上唇及牙齒麻木，鼻畸形，上頜骨、眶骨、篩骨等骨折，蝶竇炎或膿腫，以及在蝶鞍前下壁兩側(cè)的蝶竇腔內(nèi)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈襻和在蝶竇腔的上側(cè)方損傷視神經(jīng)。

（4）內(nèi)分泌癥狀：有部分患者可發(fā)生尿崩癥，大多為短暫性。術(shù)后可能出現(xiàn)垂體功能不足，多為大腺瘤，且術(shù)前已有垂體功能低下者。

2、放療后的并發(fā)癥

（1）放射性壞死：一般發(fā)生的高峰期在放療后1～3年，若放射劑量≤45Gy，其發(fā)生率僅0.4％。部位可涉及雙側(cè)額葉下內(nèi)方、顳葉前內(nèi)側(cè)鉤回、下丘腦及視交叉、第三腦室前壁等。臨床表現(xiàn)為視力、視野癥狀加重，丘腦下部癥狀及頭痛、惡心等。�？烧`為腫瘤復(fù)發(fā)。治療以支持療法為主，給予大量維生素、能量合劑及替代性激素治療。

（2）新生物形成：最常見(jiàn)為膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、纖維肉瘤。

（3）垂體功能低下：表現(xiàn)為性腺、甲狀腺和腎上腺軸的功能減退，需激素替代治療。

3、其他并發(fā)癥

如腫瘤內(nèi)出血或囊變、空蝶鞍綜合征、視神經(jīng)損害等，均以視力再度減退為特征，亦可誤為腫瘤復(fù)發(fā)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清PRL水平的測(cè)定

血清PRL水平的測(cè)定放射免疫、酶聯(lián)免疫以及化學(xué)發(fā)光等測(cè)定目前均廣泛地應(yīng)用于臨床測(cè)定血清PRL水平，由于測(cè)定方法的不同，PRL的正常參考值范圍與單位也不一致，可根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室的具體情況制定正常參考值，尚缺乏PRL測(cè)定方法標(biāo)準(zhǔn)化的研究。目前大多數(shù)臨床內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室對(duì)于臨床癥狀與體征較明顯的泌乳素瘤血清PRL水平一般定為＞200μg/L，如若PRL水平＞300μg/L，結(jié)合鞍區(qū)MRI影像學(xué)檢查，則可明確或肯定診斷泌乳素瘤，但如PRL水平＜200μg/L，需要與其他藥物和（或）其他慢性疾病，甚至生理性原因?qū)е碌母逷RL血癥作鑒別診斷。

有的患者用藥史非常隱匿，需要充分了解病史，如在使用消化系統(tǒng)藥物、神經(jīng)精神類藥物和妊娠情況下，有時(shí)血清PRL水平可＞200μg/L，在采血測(cè)定血清PRL時(shí)，應(yīng)避免所有可能導(dǎo)致PRL水平升高的生理和藥物因素，由于血PRL水平受許多生理因素和應(yīng)激影響，因此測(cè)定血PRL水平應(yīng)有嚴(yán)格的采血要求，一般在安靜清醒無(wú)應(yīng)激狀態(tài)下、上午10～11時(shí)取血測(cè)定為宜，PRL水平顯著高于正常者一次檢查即可確定，但當(dāng)PRL水平測(cè)定結(jié)果在正常上限3倍以下時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢測(cè)2次以上核實(shí)結(jié)果的可靠性。

臨床上常存在高泌乳素血癥但卻缺乏相應(yīng)可預(yù)期出現(xiàn)的臨床癥狀，如無(wú)性功能減退、溢乳、閉經(jīng)、骨質(zhì)疏松等相關(guān)癥狀出現(xiàn)。這可能是因?yàn)楦叻肿恿棵谌樗兀ɑ蚓薹肿用谌樗兀┰谘�環(huán)中占主導(dǎo)的緣故，一般情況下泌乳素是一種分子量為23kD的單鏈多肽，但其分子量也可以為更大的高分子量泌乳素（50kD和150kD），因分子量為150kD的泌乳素生物活性很低，雖然循環(huán)測(cè)定泌乳素水平較高，卻較少出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。通常情況下循環(huán)血液中以分子量22kD類泌乳素為主。對(duì)高分子量泌乳素血癥的篩查可以通過(guò)對(duì)血清樣本進(jìn)行聚乙烯乙二醇沉淀完成。

2、垂體PRL細(xì)胞分泌儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)

若臨床上MRI檢查發(fā)現(xiàn)存在鞍區(qū)占位，但血清PRL水平僅輕至中度升高，也排除了其他促使PRL分泌的生理與病理因素，此時(shí)往往需要評(píng)價(jià)與判斷垂體PRL細(xì)胞的分泌儲(chǔ)備功能。泌乳素瘤細(xì)胞PRL呈自主性分泌，只部分接受或不接受外界刺激調(diào)節(jié)，同時(shí)正常垂體組織內(nèi)的PRL細(xì)胞萎縮而不分泌激素；其他因素導(dǎo)致的高PRL血癥是功能性的，在接受外界刺激時(shí)還能大量分泌PRL。目前臨床上較為常用的激發(fā)PRL細(xì)胞分泌的方法有兩種，分別是促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)和甲氧氯普胺試驗(yàn)（又稱滅吐靈或胃復(fù)安試驗(yàn)）。

（1）TRH興奮試驗(yàn)：正常健康女性1次靜脈注射TRH?100～400μg，15～30min后PRL較用藥前升高5～10倍、促甲狀腺素（TSH）升高2倍。而垂體泌乳素瘤患者的PRL升高不到1倍。

（2）甲氧氯普胺試驗(yàn)：靜脈注射甲氧氯普胺（胃復(fù)安）10mg，分別于注射前、注射后20min，30min和60min采血測(cè)PRL水平。注射甲氧氯普胺后PRL高峰出現(xiàn)于注射后20～30min，正常男性PRL峰值比對(duì)照值增加5～7倍，正常女性增加7～16倍；垂體前葉功能減退者甲氧氯普胺用藥后PRL水平改變不明顯；可鑒別功能性泌乳和泌乳素瘤，前者PRL水平升高2～3倍，后者升高不明顯。

3、腺垂體及相應(yīng)靶腺、神經(jīng)垂體功能的評(píng)價(jià)

由于泌乳素大腺瘤、巨大腺瘤可壓迫正常垂體組織，以及手術(shù)、放射治療（由于復(fù)發(fā)多次治療）可損傷下丘腦垂體門脈系統(tǒng)導(dǎo)致腺垂體和相應(yīng)靶腺功能減退，乃至神經(jīng)垂體功能下降，因此，應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)腺垂體與神經(jīng)垂體的功能，以及進(jìn)行相應(yīng)靶腺激素的測(cè)定。腺垂體激素測(cè)定應(yīng)包括FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL，其中GH分泌儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)需做胰島素激發(fā)試驗(yàn)（ITT），相應(yīng)靶腺功能的評(píng)價(jià)應(yīng)包括甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)激素、性腺激素以及IGI-1/IGFBP-3的測(cè)定。神經(jīng)垂體功能的基礎(chǔ)評(píng)價(jià)應(yīng)包括24h出入量、尿比重、血尿滲透壓、電解質(zhì)和血漿ADH的測(cè)定以初步確定是否存在尿崩癥，以及隨后用于確診的禁水加壓試驗(yàn)。

診斷要點(diǎn)

垂體泌乳素瘤的臨床診斷思路與其他內(nèi)分泌疾病一樣，需要通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史與臨床癥狀，仔細(xì)的體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野檢查，相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，為垂體泌乳素瘤的診斷提供重要依據(jù)。首先明確功能診斷其次明確病變部位行定位診斷，最后對(duì)病因進(jìn)行鑒別診斷。在實(shí)驗(yàn)室檢查中各種垂體激素（GH、PRL、TSH、ACTH、FSH/LH）及其動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)對(duì)診斷和鑒別診斷可提供一定的參考和療效的判斷，最終診斷取決于病理學(xué)檢查。

1、功能診斷

結(jié)合病史與臨床癥狀，如血清PRL水平＞200μg/L可擬診斷為泌乳素瘤，如若PRL＞300μg/L，鞍區(qū)MRI又顯示有明確占位則可肯定診斷泌乳素瘤。如PRL＜200μg/L，應(yīng)與其他原因?qū)е碌母逷RL血癥，如生理性、藥物性以及病理性所致高PRL血癥進(jìn)行鑒別診斷。

2、定位診斷

鞍區(qū)MRI薄掃與增強(qiáng)檢查結(jié)合垂體PRL細(xì)胞分泌儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)，如促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)和甲氧氯普胺（胃復(fù)安試驗(yàn)），以及腺垂體及相應(yīng)靶腺、神經(jīng)垂體功能的評(píng)價(jià)可為病變部位提供有價(jià)值的定位診斷依據(jù)。

3、病因診斷

病理學(xué)檢查是最終的病因診斷。泌乳素瘤HE染色最常見(jiàn)可為疏松顆粒（嫌色性腺瘤）泌乳素細(xì)胞腺瘤，起源于后翼的周邊部。較少見(jiàn)的為致密顆粒（嗜酸性腺瘤）泌乳素細(xì)胞腺瘤，細(xì)胞巢狀、多邊形、核不規(guī)則，有纖維血管分隔。免疫組化對(duì)泌乳素瘤的病因?qū)W診斷有高度的特異性，PRL抗體強(qiáng)陽(yáng)性，呈彌漫性分布，疏松顆粒泌乳素細(xì)胞腺瘤PRL陽(yáng)性定位于高爾基區(qū)。

鑒別診斷

臨床上應(yīng)詳細(xì)鑒別與排除繼發(fā)的高PRL血癥。非泌乳素瘤所致的繼發(fā)性高PRL血癥的常見(jiàn)原因有生理性、藥理性、病理性和特發(fā)性四大類，如發(fā)現(xiàn)PRL水平＜200μg/L，需詳細(xì)采集病史，有針對(duì)性地從多方面了解可能導(dǎo)致高PRL血癥的生理性、藥理性和病理性等繼發(fā)原因。如仔細(xì)了解病人的月經(jīng)史、分娩史、手術(shù)史，既往有無(wú)治療消化疾病、精神疾病等服藥史，采血時(shí)有無(wú)應(yīng)激狀態(tài)（如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)）等。

1、生理因素導(dǎo)致的高PRL血癥

日�；顒�(dòng)如運(yùn)動(dòng)、精神應(yīng)激、低血糖、夜間睡眠、進(jìn)食、性交以及各種生理現(xiàn)象如卵泡晚期和黃體期、妊娠、產(chǎn)褥期乳頭吮吸、新生兒期等，均可導(dǎo)致PRL水平暫時(shí)性升高，但升高幅度不會(huì)太大，持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，不會(huì)導(dǎo)致相關(guān)臨床癥狀。因?yàn)樵S多生理因素會(huì)影血清PRL水平，血清PRL水平在不同的生理時(shí)期有所改變，甚至是每天每小時(shí)都會(huì)有所變化。

2、藥物導(dǎo)致的高PRL血癥

任何拮抗或干擾下丘腦PRL釋放抑制因子（PIF，如多巴胺）或增強(qiáng)PRL釋放因子（PRF）的藥物均可導(dǎo)致高PRL血癥的發(fā)生。如多巴胺受體阻滯藥（抗精神病藥）：氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜；止吐及胃動(dòng)力調(diào)節(jié)藥：多潘立酮、甲氯氯普胺；降壓藥：利舍平、α-甲基多巴、維拉帕米；抗抑郁藥：氟西汀、丙米嗪、三環(huán)類抗抑郁藥；H₂受體拮抗藥：雷尼替丁、西咪替��；大劑量雌激素；蛋白酶抑制藥：齊多他定、茚地那韋；促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)藥及阿片類等。少數(shù)藥物如雌激素可能對(duì)垂體PRL細(xì)胞也有直接刺激作用，但藥物引起的高PRL血癥多數(shù)PRL＜100μg/L，一般不會(huì)有相應(yīng)的臨床癥狀出現(xiàn)。

3、病理性高PRL血癥

（1）下丘腦或垂體柄病變，如顱底腦膜炎、結(jié)核、梅毒、放線菌病、顱咽管瘤、類肉瘤樣病、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤、空泡蝶鞍綜合征、外傷、手術(shù)、動(dòng)靜脈畸形、帕金森病、精神創(chuàng)傷等，其原因?yàn)橄虑鹉XPIF（多巴胺）不足或下達(dá)至垂體的通路受阻。

（2）原發(fā)性甲狀腺功能減退，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。

（3）自主性高功能的PRL分泌細(xì)胞單克隆株，見(jiàn)于垂體PRL腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤等以及異位PRL分泌（如未分化支氣管肺癌、腎上腺樣瘤、胚胎癌、子宮內(nèi)膜異位癥等）。

（4）傳入神經(jīng)刺激增強(qiáng)可加強(qiáng)PRF作用，見(jiàn)于各類胸壁炎癥性疾病如乳頭炎皸裂胸壁外傷、帶狀皰疹、結(jié)核、創(chuàng)傷性及腫瘤性疾病等。

（5）慢性腎衰竭時(shí)，PRL在腎臟降解異常；或肝硬化，肝性腦病時(shí)，假神經(jīng)遞質(zhì)形成，拮抗PIF作用。

（6）婦產(chǎn)科手術(shù)如人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎、子宮切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)卵巢切除術(shù)等。

4、特發(fā)性高PRL血癥

臨床上如無(wú)病因可循時(shí)，可診斷為特發(fā)性高PRL血癥。其中大多數(shù)PRL輕度升高，長(zhǎng)期觀察可恢復(fù)正常。血清PRL水平明顯升高而無(wú)臨床癥狀的特發(fā)性高PRL血癥患者中，部分患者可能是高分子量PRL血癥，這種高分子量PRL有免疫活性而生物活性較低。但部分伴月經(jīng)紊亂而PRL＞100μg/L者，需與垂體泌乳素微腺瘤鑒別診斷，應(yīng)密切隨訪。

治療

（一）治療

1、手術(shù)治療

經(jīng)蝶手術(shù)切除泌乳素腺瘤，血漿PRL可降至正常范圍，達(dá)到生物學(xué)治愈的要求。療效的判斷主要依據(jù)術(shù)后血PRL水平，同時(shí)結(jié)合腫瘤切除程度和臨床癥狀的改善進(jìn)行哦那個(gè)和分析，作出判斷。

2、藥物治療

溴隱亭為半合成的麥角胺生物堿，能刺激垂體細(xì)胞的多巴胺受體，降低血中泌乳素增高常致婦女黃體期短，孕激素分泌少，以致閉經(jīng)不育，服溴隱亭后可恢復(fù)月經(jīng)和排卵受孕，亦可抑制病理性溢乳，并使泌乳素腺瘤縮小，能使大部分患者血PRL水平降至正�；蚪咏�正常。

在較大的PRL腺瘤，術(shù)前可服溴隱亭，待瘤體縮小時(shí)有利于手術(shù)切除。但溴隱亭不能根本治愈PRL腺瘤，停藥后可繼續(xù)增大，血中PRL又升高，閉經(jīng)泌乳等癥狀又復(fù)出現(xiàn)。對(duì)部分患有PRL腺瘤的青年婦女有生育要求，而又不愿手術(shù)者，可服用溴隱亭作姑息性治療。溴隱亭對(duì)有些病例只是部分有效或無(wú)效反應(yīng)，腫瘤繼續(xù)長(zhǎng)大，偶見(jiàn)轉(zhuǎn)移，因此，在治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察PRL水平，視力視野變化和CT/MRI檢查，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤增大，應(yīng)及時(shí)經(jīng)蝶手術(shù)治療。

3、放射治療

PRL微腺瘤，無(wú)視神經(jīng)壓迫癥狀，經(jīng)蝶顯微外科手術(shù)可以全部切除腫瘤，不需放射治療。對(duì)大腺瘤切除不徹底或術(shù)后復(fù)發(fā)者，可采用放射治療，但治療對(duì)降低PRL不理想，有的病人PRL仍高，有的無(wú)變化，有的數(shù)年到10年甚至更長(zhǎng)，才達(dá)到最大效果。

放射治療的副作用：急性脫發(fā)；后期（數(shù)月到數(shù)年）可能引起視神經(jīng)視交叉損傷，血管損傷性腦卒中，腦壞死，垂體功能低下。導(dǎo)致腫瘤如纖維肉瘤，顱骨肉瘤極為罕見(jiàn)。放射性垂體功能低減，最多見(jiàn)為性腺功能低下約47%～70%，其次為ACTH低下15%～67%，然后為TSH為15%～55%。放療對(duì)GH分泌的影響尚待研究，可能與血中濃度太低，不易測(cè)定有關(guān)。

（二）預(yù)后

一般來(lái)說(shuō)PRL微腺瘤術(shù)后PRL降至正常水平可達(dá)57％～90％，大腺瘤為0～53％，月經(jīng)恢復(fù)率為68％～72％。影響療效的主要因素是術(shù)前PRL水平和腫瘤的大小，與療效呈負(fù)相關(guān)，還有切除方式等。PRL腺瘤術(shù)后5年隨診復(fù)發(fā)率較高為10％～50％，大腺瘤為0～91％。一般而論，微腺瘤的累積并發(fā)癥為2％，大腺瘤為14％。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）預(yù)防術(shù)后切口感染：術(shù)前3天氯霉素及麻黃堿液滴鼻。滴藥時(shí)采取平臥仰頭位，使藥液充分進(jìn)入鼻腔；常規(guī)用朵貝氏液漱口。

（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天剪鼻毛，防止損傷鼻黏膜而致鼻腔感染。觀察有無(wú)口腔疾患，如牙齦炎、鼻腔癤腫等。如有感染存在需暫停手術(shù)。另行右下肢內(nèi)側(cè)備皮10～20cm，以便手術(shù)中取皮下脂肪填塞蝶鞍。

2、術(shù)后護(hù)理

術(shù)后3天鼻腔充填紗條取出后，用氯霉素眼藥水及麻黃堿液滴鼻，防止感染。股內(nèi)側(cè)切口隔日換藥1次，10天后拆線。

3、口腔護(hù)理

由于術(shù)后病人鼻腔用油紗條填塞止血，病人只能張口呼吸，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，用濕紗布蓋于口唇外，保持口腔濕潤(rùn)，減輕不適。

防治措施