肘管綜合征（cubitaltunnelsyndrome）是指尺神經(jīng)在肘部通過尺神經(jīng)溝處受到腱膜、異常的肌肉或骨性改變的壓迫而產(chǎn)生的癥狀群。以往將尺神經(jīng)病變都簡單歸結(jié)為肘外翻引起的“尺神經(jīng)炎”，事實上尺神經(jīng)病變主要是繼發(fā)于肘部的慢性損傷。

流行病學

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

當尺神經(jīng)因姿勢性慢性受壓、骨折、畸形等造成肘外翻、摩擦牽拉尺神經(jīng)及腫瘤、囊腫、骨贅、骨折片、機化血腫、結(jié)節(jié)等直接壓迫等原因，可使肘管局部出血、水腫、組織纖維化、韌帶增厚、神經(jīng)鞘膜肥厚，致使肘管狹窄，尺神經(jīng)受壓。

1、尺側(cè)腕屈肌兩頭之間的腱膜壓迫

當屈肘時，肘管約狹窄55%。屈肘135°時，腱弓拉長近40%。

2、滑車上肘后肌壓迫

滑車上肘后肌起于鷹嘴的內(nèi)側(cè)緣和附近的肱三頭肌腱，止于內(nèi)上髁，是肌肉的變異，呈梭形或長方形，緊鄰尺神經(jīng)組成肘管的一部分，當屈肘時緊張。

3、Struthers弓形組織壓迫

Struthers弓形組織系臂遠端深部周圍的筋膜增厚形成。肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的淺層肌肉纖維和肱內(nèi)韌帶與其相連。肱內(nèi)韌帶從喙肱肌腱至Struhers弓形組織。其前緣是內(nèi)側(cè)肌間隔，外側(cè)為被肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的深部肌肉纖維所覆蓋的肱骨內(nèi)側(cè)部分。

4、陳舊性創(chuàng)傷

如肘關節(jié)骨折時內(nèi)上髁骨折不愈合、肘外翻畸形愈合尺神經(jīng)受牽拉，或骨折復位不良、肘管內(nèi)骨質(zhì)不平，尺神經(jīng)受到磨損。

5、其他

肘關節(jié)骨性關節(jié)炎、類風濕性滑膜炎、全身性疾患如糖尿病、麻風、肘管內(nèi)的血管瘤、腱鞘囊腫等占位性病變等。

（二）發(fā)病機制

肘管是一骨纖維性管道，尺神經(jīng)伴尺側(cè)副動脈通過肘管從肱骨后面至前臂屈側(cè)。肘管的底為肘內(nèi)側(cè)韌帶，肘內(nèi)側(cè)韌帶的深面即為滑車的內(nèi)側(cè)唇和肱骨內(nèi)上髁后下方的尺神經(jīng)溝；頂為聯(lián)結(jié)肱骨內(nèi)上髁和鷹嘴內(nèi)側(cè)面的三角形的弓形韌帶，因而弓形韌帶也就橋接于尺側(cè)腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間。肘管的大小隨著肘關節(jié)的屈伸而有所變化：伸肘時，弓形韌帶松弛，肘管的容積變大；屈肘至90°時，弓形韌帶緊張，而每屈曲45°肱骨內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴間的距離就會加寬0.5cm；另外，在加寬0.5cm狀態(tài)下屈肘時，肘內(nèi)側(cè)韌帶隆起也使肘管的容積減小，因而尺神經(jīng)易受壓迫。有人測定，肘關節(jié)伸直時肘管內(nèi)的壓力為0.93kPa，屈肘至90°時為1.5～3.2kPa。

尺神經(jīng)在經(jīng)過肘關節(jié)時發(fā)出2～3個細支至肘關節(jié)；在肱骨內(nèi)上髁以遠4cm內(nèi)，尺神經(jīng)發(fā)出支配尺側(cè)腕屈肌的運動支，一般有2支，它們從肌肉的深面進入。支配環(huán)、小指指深屈肌的分支在尺側(cè)腕屈肌支稍遠側(cè)，從肌肉的前面進入并支配此二肌肉。

癥狀

最常見的是肘區(qū)的疼痛，表現(xiàn)為刺痛或酸痛，向近遠端放射。病人的主訴常為手背尺側(cè)及尺側(cè)一個半手指的掌、背側(cè)出現(xiàn)麻木、不適，間歇性出現(xiàn)，與體位有關，有夜間疼醒史。有時寫字、用筷子動作不靈活。癥狀加重時，尺側(cè)腕屈肌及環(huán)、小指指深屈肌力弱，手內(nèi)在肌萎縮、出現(xiàn)輕度爪形指畸形，F(xiàn)roment征陽性。實物感覺異常的出現(xiàn)往往晚于手部運動的變化。

1、疼痛、麻木、感覺異常

手背尺側(cè)及環(huán)、小指區(qū)可出現(xiàn)酸痛或刺痛，可有放射狀疼痛，屈肘時明顯。并可出現(xiàn)麻木、過敏、感覺減退或消失，針刺感或蟻走感。

2、精細動作不靈活、無力、肌肉萎縮

病人常主訴手部逐漸乏力，精細動作不靈活，握力減退。骨間肌、小指展肌肌力減弱，小魚際部肌及骨間肌萎縮，前臂上部尺側(cè)肌萎縮，環(huán)、小指指深屈肌、尺側(cè)腕屈肌肌力減弱等。病程長、嚴重者出現(xiàn)手內(nèi)肌萎縮，爪形手畸形。Froment征陽性。

3、肘部尺神經(jīng)滑脫、增粗

尺神經(jīng)隨肘關節(jié)屈伸，在肱骨內(nèi)上髁上方有異�；顒�，有時肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)可觸及增粗或梭形腫大、變硬、滑動的尺神經(jīng)，可有壓痛。

4、屈肘試驗陽性

屈肘時可加劇尺側(cè)一個半手指的麻木或感覺異常。

5、Tinel征陽性

肘下3cm尺神經(jīng)Tinel征陽性。

并發(fā)癥

可并發(fā)遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。

實驗室檢查

診斷要點

根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)的癥狀、體征，Tinel征陽性，肌電圖檢查及X線片檢查，能夠確立診斷。

鑒別診斷

1、頸椎間盤突出

特別是頸8神經(jīng)根受壓，可出現(xiàn)小指和環(huán)指感覺異常，手內(nèi)在肌肌力減弱等癥狀，但此類疾病常伴有頸區(qū)疼痛和活動受限。頸椎X線平片及CT檢查有助于鑒別診斷。

2、胸出口綜合征

臨床表現(xiàn)不僅有尺側(cè)半手部感覺異常和手內(nèi)在肌肌力減退，前臂內(nèi)側(cè)感覺異常是其典型的鑒別體征。Adson試驗、Wright試驗、屈肘試驗等，有助于鑒別診斷。

3、尺管卡壓

除出現(xiàn)手部尺側(cè)感覺異常和手內(nèi)在肌肌力減弱外，其臨床主要特點是，手背尺側(cè)無感覺異常。肘管綜合征有時合并腕尺管雙卡綜合征，臨床診斷比較困難，可根據(jù)臨床表現(xiàn)和電生理變化鑒別診斷。治療時應對2個卡壓部位同時減壓。

治療

（一）治療

診斷一旦明確，通常應及早進行手術探查。手術方式通�？煞譃槌呱窠�(jīng)松解術、尺神經(jīng)前置術兩種。而尺神經(jīng)前置術又可分為皮下前置術和深部前置術。

1、尺神經(jīng)松解術的適應證

（1）尺側(cè)腕屈肌兩頭之間的腱膜壓迫。

（2）滑車上肘后肌壓迫。

（3）Struthers弓形組織壓迫者。術后三角巾懸吊2周即可進行活動。

2、尺神經(jīng)松解皮下前置術的適應證

（1）術前尺神經(jīng)有反復的半脫位、脫位，或滑車上肘后肌切除松解后尺神經(jīng)仍有脫位、半脫位者。

（2）骨關節(jié)有明顯改變者。

（3）腱鞘囊腫或腫物切除后，肘管底部不平整者。

（4）病程長、但尺神經(jīng)外觀正�；蛟�因不明者。將尺神經(jīng)從尺神經(jīng)溝中分離出來，松解尺神經(jīng)外膜后，移至肘前皮下。

3、尺神經(jīng)松解深部前置術的適應證

（1）施行尺神經(jīng)松解皮下前置失敗者。

（2）骨關節(jié)改變明顯，尤其是肘內(nèi)前方有增生、畸形者。

尺神經(jīng)前置時要向遠、近端做充分游離，并需切斷神經(jīng)的關節(jié)支，肌支可向遠端游離并盡量保留，以利向肘前移位，防止移位后肌內(nèi)卡壓。在屈肌起點處掀起一片深筋膜，將移位的尺神經(jīng)控制在肘前部，以防伸肘時移位的尺神經(jīng)滑回原位。翻轉(zhuǎn)的深筋膜要有一定的寬度及長度，防止對尺神經(jīng)形成新的卡壓。一般不主張行神經(jīng)束間松解，否則會使癥狀加重。術后屈肘90%石膏托制動，3周后開始練習活動。

（二）預后

術前手內(nèi)在肌萎縮明顯者效果差。術前肘部能測出ESP的效果好，無ESP的效果差。術中見神經(jīng)內(nèi)纖維變性，術后效果差。癥狀持續(xù)時間長也是預后不良的標志。

日常護理

1、密切觀察生命體征的變化，患肢置于功能位，可適度墊高使其高于心臟，以利于靜脈回流，防止肢體腫脹。

2、觀察傷口滲血情況，保持敷料干燥。觀察患肢的末梢血供、手指的活動度、皮膚的溫度、感覺。

3、注意傾聽患者對石膏或支具內(nèi)疼痛點的主訴，預防壓迫性潰瘍的發(fā)生。

4、功能鍛煉，為防止或減輕肌肉萎縮，應早期開始肢體的功能鍛煉，遵循循序漸進的原則。?

5、神經(jīng)營養(yǎng)藥物的使用。術后遵醫(yī)囑應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，可促進神經(jīng)再生和修復。

6、做好患者心理護理，了解患者的思想狀況，解除顧慮，正確認知疾病，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

防治措施