流行性腦脊髓膜炎（meningococcalmeningitis）簡(jiǎn)稱為流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎。其主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實(shí)質(zhì)損害，�？晌＜吧�命。部分患者暴發(fā)起病，可迅速致死。

流行病學(xué)

1、傳染源

帶菌者和流腦患者是本病的傳染源。本病隱性感染率高，流行期間人群帶菌率高達(dá)50%，感染后細(xì)菌寄生于正常人鼻咽部，無(wú)癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，而患者經(jīng)治療后細(xì)菌很快消失，因此，帶菌者作為傳染源的意義更重要。

2、傳播途徑

病原菌主要經(jīng)咳嗽、打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播。因本菌在外界生活力極弱，故間接傳播的機(jī)會(huì)較少，但密切接觸如同睡、懷抱、接吻等對(duì)2歲以下嬰幼兒的發(fā)病有重要意義。

3、人群易感性

人群普遍易感，本病隱性感染率高。人群感染后僅約1%出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)。新生兒自母體獲得殺菌抗體而很少發(fā)病，在6個(gè)月~2歲時(shí)抗體降到最低水平，以后因隱性感染而逐漸獲得免疫力。因此，以5歲以下兒童尤其是6個(gè)月~2歲的嬰幼兒的發(fā)生率最高。人感染后產(chǎn)生持久免疫力；各群間有交叉免疫，但不持久。

4、流行特征

本病遍布全球，在溫帶地區(qū)可出現(xiàn)地方性流行，全年經(jīng)常有散發(fā)病例出現(xiàn)，但在冬、春季節(jié)會(huì)出現(xiàn)發(fā)病高峰。我國(guó)曾先后發(fā)生多次全國(guó)性大流行，流行菌株以A群為主，自1985年開展A群疫苗接種之后，發(fā)病率持續(xù)下降，未再出現(xiàn)全國(guó)性大流行。近幾年有上升趨勢(shì)，尤其是B群和C群有增多的趨勢(shì)，在個(gè)別省份先后發(fā)生了C群引起的局部流行。

臨床類型和分類

1、普通型：前驅(qū)期（上呼吸道感染期）、敗血癥期、腦膜炎期、恢復(fù)期。

2、暴發(fā)型：休克型、腦膜腦炎型、混合型。

3、輕型

4、慢性型

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

本病是由腦膜炎奈瑟菌引起的急性化膿性腦膜炎，腦膜炎奈瑟菌（又稱腦膜炎球菌）屬奈瑟菌屬，革蘭染色陰性，呈腎形雙球菌，0.6-0.8μm大小。常呈凹面相對(duì)成對(duì)排列或呈四聯(lián)菌排列。有莢膜，無(wú)芽胞，不活動(dòng)。為專性需氧菌，在普通培養(yǎng)基上本菌不易生長(zhǎng)，在巧克力或血培養(yǎng)基或卵黃培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。

腦膜炎奈瑟菌具有下列主要抗原：血清群特異性莢膜多糖、主要外膜蛋白、脂寡糖及菌毛抗原等。按表面特異性莢膜多糖抗原之不同分為A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L13個(gè)亞群（90%以上為A、B、C3個(gè)亞群）。

人是本菌唯一的天然宿主，對(duì)干燥、濕熱、寒冷、陽(yáng)光、紫外線及一般消毒劑均極敏感，在體外易自溶而死亡。

（二）發(fā)病機(jī)制

病原菌自鼻咽部侵入人體，腦膜炎球菌的不同菌株的侵襲力不同。最終是否發(fā)病以及病情的輕重取決于細(xì)菌和宿主間的相互作用。

細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素是本病致病的重要因素。內(nèi)毒素引起全身的施瓦茨曼反應(yīng)，激活補(bǔ)體，血清炎癥介質(zhì)明顯增加，產(chǎn)生循環(huán)障礙和休克。腦膜炎球菌內(nèi)毒素較其他內(nèi)毒素更易激活凝血系統(tǒng)，因此在休克早期便出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙、出血和休克，最終造成多器官功能衰竭。

細(xì)菌侵犯腦膜，進(jìn)入腦脊液，釋放內(nèi)毒素等引起腦膜和脊髓膜化膿性炎癥及顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)驚厥、昏迷等癥狀。嚴(yán)重腦水腫時(shí)形成腦疝，可迅速致死。

癥狀

潛伏期一般為2～3天，最短1天，最長(zhǎng)7天。按病情可分為以下各型：

1、普通型

普通型約占發(fā)病者的90%。

（1）前驅(qū)期（上呼吸道感染期）：主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如低熱、鼻塞、咽痛等，持續(xù)1～2天，但因發(fā)病急，進(jìn)展快，此期常被忽視。

（2）敗血癥期：多數(shù)起病后迅速出現(xiàn)此期表現(xiàn)，高熱、寒戰(zhàn)、體溫迅速升高達(dá)40℃以上，伴明顯的全身中毒癥狀，頭痛及全身痛，精神極度委靡。幼兒常表現(xiàn)哭鬧、拒食、煩躁不安、皮膚感覺(jué)過(guò)敏和驚厥。70%以上的患者皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)，初呈鮮紅色，迅速增多，擴(kuò)大，常見(jiàn)于四肢、軟腭、眼結(jié)膜及臀等部位。本期持續(xù)1～2天后進(jìn)入腦膜炎期。

（3）腦膜炎期：除敗血癥期高熱及中毒癥狀外，同時(shí)伴有劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安以及頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征和布氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征，重者譫妄、抽搐及意識(shí)障礙。有些嬰兒腦膜刺激征缺如，前囟未閉者可隆起，對(duì)診斷有很大意義，應(yīng)注意因嘔吐、失水等可造成前囟下陷。本期經(jīng)治療通常在2～5天內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期。

（4）恢復(fù)期：經(jīng)治療體溫逐漸下降至正常，意識(shí)及精神狀態(tài)改善，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑吸收或結(jié)痂愈合。神經(jīng)系統(tǒng)檢查均恢復(fù)正常。病程中約有10%的患者可出現(xiàn)口周皰疹，患者一般在1～3周內(nèi)痊愈。由免疫復(fù)合物反應(yīng)引起的表現(xiàn)，多見(jiàn)于病后7～14天，以關(guān)節(jié)炎較明顯，可同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，亦可伴有心包炎。

2、暴發(fā)型

少數(shù)患者起病急驟，病情變化迅速，病勢(shì)兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療可于24小時(shí)內(nèi)危及生命，病死率高。兒童多見(jiàn)又可分為以下三型：

（1）休克型：嚴(yán)重中毒癥狀，急起寒戰(zhàn)、高熱、嚴(yán)重者體溫不升，伴頭痛、嘔吐，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，可迅速增多融合成片。隨后出現(xiàn)面色蒼白、唇周與肢端發(fā)紺，皮膚發(fā)花、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促。若搶救不及時(shí)，病情可急速惡化，周圍循環(huán)衰竭癥狀加重，血壓顯著下降，尿量減少，昏迷。

（2）腦膜腦炎型：主要表現(xiàn)為腦膜及腦實(shí)質(zhì)損傷，常于1～2天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者高熱、頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙，可迅速出現(xiàn)昏迷。顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征陽(yáng)性，可有驚厥，錐體束征陽(yáng)性，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。

（3）混合型：可先后或同時(shí)出現(xiàn)休克型和腦膜腦炎型的癥狀。

3、輕型

多見(jiàn)于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱，輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，可見(jiàn)少數(shù)出血點(diǎn)。腦脊液多無(wú)明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有腦膜炎奈瑟菌生長(zhǎng)。

4、慢性型

不多見(jiàn)，成人患者較多，病程可遷延數(shù)周甚至數(shù)月。常表現(xiàn)為間歇性發(fā)冷、發(fā)熱，每次發(fā)熱歷時(shí)12小時(shí)后緩解，相隔1～4天再次發(fā)作。每次發(fā)作后常成批出現(xiàn)皮疹，亦可出現(xiàn)瘀點(diǎn)。常伴關(guān)節(jié)痛、脾大、血液白細(xì)胞增多，血液培養(yǎng)可為陽(yáng)性。

并發(fā)癥

1、并發(fā)癥

包括繼發(fā)感染，在敗血癥期播散至其他臟器而造成的化膿性病變，腦膜炎本身對(duì)腦及其周圍組織造成的損害，以及變態(tài)反應(yīng)性疾病。

（1）繼發(fā)感染：以肺炎最為常見(jiàn)，尤多見(jiàn)于老年和嬰幼兒。其他有褥瘡、角膜潰瘍，因小便潴留而引起的尿路感染等。

（2）化膿性遷徙性病變：有化膿性關(guān)節(jié)炎（常為單關(guān)節(jié)性）、全眼炎、中耳炎、肺炎、膿胸、心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、睪丸炎、附睪炎等。

（3）腦及周圍組織因炎癥或粘連而引起的損害：有動(dòng)眼肌麻痹、視神經(jīng)炎、聽(tīng)神經(jīng)及面神經(jīng)損害、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、大腦功能不全、癲癇、腦膿腫等。在慢性患者，尤其是嬰幼兒，因腦室間孔或蛛網(wǎng)膜下腔粘連以及腦膜炎引起橋靜脈發(fā)生栓塞性靜脈炎，可分別發(fā)生腦積水或硬膜下積液，可借CT或MRI等檢查以證實(shí)。

（4）變態(tài)反應(yīng)疾�。涸诓〕毯笃诳沙霈F(xiàn)血管炎、關(guān)節(jié)炎及心包炎等。關(guān)節(jié)炎分為早期與后期。早期（2～3天）變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)，為多關(guān)節(jié)性，關(guān)節(jié)有急性炎癥，但關(guān)節(jié)腔滲液則較少或缺如，常隨治療而迅速好轉(zhuǎn)。后期（4～10天）常表現(xiàn)為亞急性單關(guān)節(jié)炎，且有關(guān)節(jié)腔滲液，伴再起發(fā)熱、胸膜心包炎。滲液為血清血液樣。治療包括抽液及抗炎癥藥物。

2、后遺癥

常見(jiàn)者有耳聾、失明、動(dòng)眼肌麻痹、癱瘓、智力和性情改變、精神異常和腦積水。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，一般在（10～20）×10^9/L以上，中性粒細(xì)胞升高在80%～90%以上。并發(fā)DC者血小板減少。

2、腦脊液檢查：腦脊液檢查是確診的重要方法。病初或休克型患者，腦脊液多無(wú)改變，應(yīng)12～24小時(shí)后復(fù)查。典型的腦膜炎期，壓力增高，外觀呈渾濁米湯樣甚或膿樣；白細(xì)胞數(shù)明顯增高至1000×10^6/L以上，以多核細(xì)胞為主；糖及氯化物明顯減少，蛋白含量升高。須強(qiáng)調(diào)的是臨床上表現(xiàn)為腦膜炎時(shí)腦脊液檢查應(yīng)是影像學(xué)檢查之前的選擇。

3、細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌學(xué)檢查是確診的重要手段。應(yīng)注意標(biāo)本及時(shí)送檢、保暖、及時(shí)檢查。

（1）涂片：皮膚瘀點(diǎn)處的組織液或離心沉淀后的腦脊液做涂片染色。陽(yáng)性率約60%～80%。瘀點(diǎn)涂片簡(jiǎn)便易行，應(yīng)用抗生素早期亦可獲得陽(yáng)性結(jié)果，是早期診斷的重要方法。

（2）細(xì)菌培養(yǎng)：取瘀斑組織液、血或腦脊液進(jìn)行培養(yǎng)。應(yīng)在使用抗菌藥物前收集標(biāo)本。如有腦膜炎奈瑟菌生長(zhǎng)，應(yīng)做藥物敏感性試驗(yàn)。

4、血清免疫學(xué)檢查：常用對(duì)流免疫電泳法、乳膠凝集試驗(yàn)、反向間接血凝試驗(yàn)、ELISA法等進(jìn)行腦膜炎奈瑟菌抗原檢測(cè)，主要用于早期診斷，陽(yáng)性率在90%以上。

5、其他：腦膜炎奈瑟菌的DNA特異性片段檢測(cè)、鱟試驗(yàn)等。

診斷要點(diǎn)

1、疑似病例

（1）有流腦流行病學(xué)史冬、春季節(jié)發(fā)�。�2~4月為流行高峰），1周內(nèi)有流腦患者密切接觸史，或當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行；既往未接種過(guò)流腦菌苗。

（2）臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎的表現(xiàn)。

2、臨床診斷病例

（1）有流腦流行病學(xué)史。

（2）臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)，伴有皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑�；螂m無(wú)化腦表現(xiàn)，但在感染中毒性休克表現(xiàn)的同時(shí)伴有迅速增多的皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑。

3、確診病例

在臨床診斷病例的基礎(chǔ)上，細(xì)菌學(xué)或流腦特異性血淸免疫學(xué)檢査陽(yáng)性。

鑒別診斷

從國(guó)內(nèi)發(fā)表的流腦誤診病例報(bào)告來(lái)看，流腦誤診為其他疾病的，前3位分別為上呼吸道感染、其他原因的敗血癥、各種原因的紫癜。而其他疾病誤診為流腦的，前3位分別為：其他細(xì)菌所致的化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫。還應(yīng)與流行性乙型腦炎、其他病毒性腦膜炎和腦炎鑒別。

1、其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎、敗血癥或感染性休克：

（1）肺炎鏈球菌感染多見(jiàn)于成年人，大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎和顱腦外傷。

（2）流感嗜血桿菌感染多見(jiàn)于嬰幼兒。

（3）金黃色葡萄球菌引起的多繼發(fā)于皮膚感染。

（4）銅綠假單胞菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術(shù)后。

（5）革蘭陰性桿菌感染易發(fā)生于顱腦手術(shù)后。

此外，上述細(xì)菌感染均無(wú)明顯季節(jié)性，以散發(fā)為主，無(wú)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。確診有賴于細(xì)菌學(xué)檢查。

2、結(jié)核性腦膜炎

多有結(jié)核病史或密切接觸史，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)晩，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，腦脊液以單核細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增加，糖和氯化物減少；腦脊液涂片可檢查抗酸染色陽(yáng)性桿菌。

治療

（一）治療

1、普通型

（1）病原治療：一旦高度懷疑流腦，應(yīng)在30分鐘內(nèi)給予抗菌治療。盡早、足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物。常選用以下抗菌藥物：①青霉素：目前青霉素對(duì)腦膜炎球菌仍為一種高度敏感的殺菌藥物，國(guó)內(nèi)偶有耐藥報(bào)道。雖然青霉素不易透過(guò)血腦屏障，即使在腦膜炎時(shí)也僅為血中的10%~30%，但加大劑量能在腦脊液中達(dá)到治療有效濃度；②頭孢菌素：第三代頭孢菌素對(duì)腦膜炎球菌抗菌活性強(qiáng)，易透過(guò)血腦屏障，且毒性低；③氯霉素：較易透過(guò)血腦屏障，腦脊液濃度為血濃度的30%~50%，除對(duì)腦膜炎球菌有良好抗菌活性外，對(duì)肺炎球菌和流感桿菌也敏感，但需警惕其對(duì)骨髓造血功能的抑制，故用于不能使用青霉素的患者。近年來(lái)腦膜炎球菌已岀現(xiàn)耐藥菌株，應(yīng)引起注意。疑耐藥菌存在，應(yīng)在體溫正常后3~5天，癥狀、體征消失，復(fù)查腦脊液正常后停藥。

（2）一般對(duì)癥治療：強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護(hù)，是本病治療的基礎(chǔ)。做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量、熱量及電解質(zhì)。高熱時(shí)可用物理降溫和藥物降溫；顱內(nèi)高壓時(shí)予20%甘露醇快速靜脈滴注，根據(jù)病情4~6小時(shí)一次，可重復(fù)使用，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)腎臟的損害。

2、暴發(fā)型流腦的治療

（1）休克型治療

①盡早應(yīng)用抗菌藥物：可聯(lián)合用藥，用法同前。

②迅速糾正休克。

A、擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒治療：最初1小時(shí)內(nèi)成年人1000ml，兒童10~20ml/kg快速靜脈滴注。輸注液體為5%碳酸氫鈉液5ml/kg和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶體液和膠體液，24小時(shí)輸入液量2000~3000ml之間，兒童為50~80ml/kg，其中含鈉液體應(yīng)占1/2左右，補(bǔ)液量應(yīng)視具體情況。原則為“先鹽后糖、先快后慢”。用5%碳酸氫鈉液糾正酸中毒。

B、血管活性藥物應(yīng)用：在擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒基礎(chǔ)上，使用血管活性藥物。常用藥物為莨菪類，首選不良反應(yīng)較小的山莨菪堿（654-2），每次0.3~0.5mg/kg，重者可用1mg/kg，隔10-15分鐘靜注1次，見(jiàn)面色轉(zhuǎn)紅，四肢溫暖，血壓上升后，減少劑量，延長(zhǎng)給藥時(shí)間而逐漸停藥。阿托品可替代山莨菪堿。

③DIC的治療：高度懷疑有DIC宜盡早應(yīng)用肝素，劑量為0.5~10mgkg，以后可4~6小時(shí)重復(fù)一次。應(yīng)用肝素時(shí)，用凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)，要求凝血時(shí)間維持在正常值的25~3倍為宜。多數(shù)患者應(yīng)用1~2次即可見(jiàn)效而停用。高凝狀態(tài)糾正后，應(yīng)輸入新鮮血液、血漿及應(yīng)用維生素K，以補(bǔ)充被消耗的凝血因子。

④腎上腺皮質(zhì)激素的使用：適應(yīng)證為毒血癥癥狀明顯的患者。地塞米松，成人每天10~20mg，兒童0.2~0.5mg/kg，分1~2次靜脈滴注。一般不超過(guò)3天。

⑤保護(hù)重要臟器功能：注意心、腎功能，根據(jù)情況對(duì)癥治療。

（2）腦膜腦炎型的治療

①抗菌藥物的應(yīng)用：用法同前。

②防治腦水腫、腦疝：治療關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)腦水腫，積極脫水治療，預(yù)防腦疝�？捎酶事洞贾委煟�用法同前，此外還可使用白蛋白、甘油果糖、呋塞米、激素等藥物治療。

③防治呼吸衰竭：在積極治療腦水腫的同時(shí)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管，使用呼吸機(jī)治療。

（3）混合型的治療

此型患者病情復(fù)雜嚴(yán)重，應(yīng)積極治療休克，又要注重腦水腫的治療。因此應(yīng)在積極抗感染治療的同時(shí)，針對(duì)具體病情，有所側(cè)重，兩者兼顧。

（二）預(yù)后

本病普通型及時(shí)診斷，合理治療則預(yù)后良好，多能治愈，并發(fā)癥和后遺癥少見(jiàn)。暴發(fā)型病死率較高，其中腦膜腦炎型及混合型預(yù)后更差。小于1歲的嬰幼兒及老年人預(yù)后差。如能早期診斷，及時(shí)予以綜合治療，病死率可顯著下降。

日常護(hù)理

1、休息與隔離

病原菌存在于帶菌者或患者的鼻咽部，從潛伏期末至發(fā)病后10d內(nèi)均有傳染性，主要飛沫經(jīng)空氣傳播，隔離患者至癥狀消失后3d，密切接觸者觀察7d。臥床休息，病室應(yīng)保持空氣新鮮、安靜、溫暖和舒適。

2、飲食護(hù)理

給予富含營(yíng)養(yǎng)、易消化的流食或半流食。鼓勵(lì)患者少量多次飲水。不能進(jìn)食者，靜脈補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)。

3、用藥護(hù)理

注意藥物不良反應(yīng)，肝素治療應(yīng)注意觀察變態(tài)反應(yīng)及有無(wú)自發(fā)性出血，如發(fā)現(xiàn)組織出血立即報(bào)告醫(yī)師緊急處理。

4、心理護(hù)理

加強(qiáng)心理護(hù)理，消除緊張、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合醫(yī)療救護(hù)，促進(jìn)疾病康復(fù)。

5、病情觀察與護(hù)理

密切觀察生命體征，加強(qiáng)敗血癥期、腦膜炎期等的護(hù)理，注意有無(wú)呼吸衰竭、休克的發(fā)生，做好搶救準(zhǔn)備。

6、基礎(chǔ)護(hù)理

密切觀察病情變化，做好護(hù)理記錄，對(duì)休克患者按照休克護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，昏迷患者按昏迷患者護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，對(duì)于煩躁、驚厥患者做好安全防護(hù)，防止墜床、外傷和舌咬傷。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，對(duì)瘀點(diǎn)、瘀斑迅速擴(kuò)大者避免感染。

7、去除和避免誘發(fā)因素護(hù)理

冬春流行季節(jié)，應(yīng)用腦膜炎球菌A群C群莢膜多糖菌苗，保護(hù)率高達(dá)90%以上。對(duì)密切接觸者盡快給予預(yù)防性治療，有效降低患病率。

防治措施