流行病學

尸檢發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死病人發(fā)生左心室游離壁破裂約占11%，是梗死后室間隔破裂的10倍，前壁心肌梗死后導致住院死亡的最常見原因除了心源性休克外，就是心室破裂，心室破裂和心源性休克導致死亡的占第一次心肌梗死死亡的2/3以上。梗死后心室破裂常見于老年女性（平均年齡63歲）及第1次心肌梗死期間。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

心室破裂的病因還不完全清楚。梗死區(qū)域向外膨脹為急性梗死區(qū)域的變薄和擴張，可在急性透壁性心肌梗死后24h出現(xiàn)。梗死區(qū)域局部變薄或擴張是肌束間滑行移動的結(jié)果，導致梗死區(qū)域心肌細胞數(shù)量下降，心室腔徑增大，室壁張力增加（La-place效應），從而使梗死區(qū)張力更高，易導致心內(nèi)膜撕裂。體循環(huán)高血壓促進梗死區(qū)的變薄和擴張，更增加破裂的可能性。側(cè)支循環(huán)不足也是易發(fā)生心臟破裂的重要因素。

心室破裂全都發(fā)生于透壁性梗死區(qū)域，且多發(fā)生在急性梗死伴廣泛出血之后。溶栓治療一般可將“平靜的”梗死轉(zhuǎn)變成出血性梗死，從而增加心室破裂的可能性。

癥狀

1、急性左心室游離壁破裂

臨床特點是突發(fā)胸痛，心臟出現(xiàn)電、機械分離，深度休克，病人數(shù)分鐘內(nèi)死亡，一般來不及進行搶救。

2、亞急性左心室游離壁破裂

通常有心臟壓塞的癥狀和體征，如奇脈、頸靜脈怒張等，逐漸發(fā)生心源性休克，可存在數(shù)小時，數(shù)天或更長。

3、慢性左心室游離壁破裂

即形成假性室壁瘤，最常見的臨床表現(xiàn)是充血性心力衰竭，也有部分病人無癥狀，而在心臟超聲心動圖等檢查時發(fā)現(xiàn)。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

根據(jù)病人急性心肌梗死病史及有心臟壓塞的癥狀和體征，應進一步檢查。心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振、心包穿刺、心導管和左心室造影等檢查有助于診斷。

鑒別診斷

治療

（一）治療

1、治療原則

（1）急性左心室游離壁破裂

可導致病人很快死亡，大多在再發(fā)胸痛后數(shù)分鐘內(nèi)死亡，沒有時間外科干預。然而，對高度懷疑左心室破裂病人，在心包穿刺確診后，立即應用經(jīng)皮心包內(nèi)注射纖維蛋白膠，可能提供有生存的機會。

（2）亞急性左心室破裂

可能通過手術(shù)得到救治。當左心室游離壁破裂確診后，不需行冠狀動脈造影，病人應立即急診手術(shù)。當病人病情很穩(wěn)定的情況下，手術(shù)前可以進行冠狀動脈造影，以評價是否需要同期施行冠狀動脈旁路移植術(shù)。

（3）慢性左心室破裂

即假性室壁瘤一旦確定診斷應盡早手術(shù)治療。

2、亞急性左心室破裂手術(shù)技術(shù)

（1）術(shù)前準備

術(shù)前適當應用正性肌力藥物并補充液體，心包穿刺抽吸部分血性液體解除心臟壓塞，通�？蓵簳r改善血流動力學狀況。置入主動脈球囊反搏對病人也是有益的。

（2）一般技術(shù)

梗死后左心室游離壁破裂的修補一般在體外循環(huán)下進行。心肌梗死面積較大、左心室后壁破裂時應在阻斷升主動脈心臟停搏下進行，靜止的心臟和減壓的左心室更利于左心室破裂修補。

（3）手術(shù)方法

①第一種方法：閉合左心室破裂口，心肌梗死面積不大且破口小，可用兩條Teflon氈片水平褥式縫合。但不推薦這種方法，因為縫線嵌入壞死脆弱的心肌，很容易撕裂組織而大量出血。

②第二種方法：梗死區(qū)域切除同時閉合缺損，可用帶墊片縫線間斷褥式縫合或用Dacron補片修補。這種方法通常需要阻斷主動脈，也適應于心肌梗死面積較大、左心室后壁破裂或同時有室間隔缺損的病人。

③第三種方法：加用兩條Teflon氈片平行褥式縫合破裂口，再應用Teflon氈片包繞已縫合的破裂口部位和周圍的梗死心肌，用聚丙烯縫線與周圍正常心外膜連續(xù)縫合固定。

④第四種方法：西方國家報道目前還應用生物纖維蛋白膠或二丁基氰基丙烯酸鹽粘合劑單體或凝膠間苯二酚甲醛，將Teflon補片或戊二醛處理的牛心包片粘合于心室撕裂處和梗死區(qū)域。不需要建立體外循環(huán)，若心室無活動性出血，可作為供選擇的一種修補方法。目前國內(nèi)還沒有以上進口的有效粘合劑，亦未見報道。

（二）預后

梗死后左心室游離壁破裂如果不進行手術(shù)治療，這些病人都不可能存活。

日常護理

1、注意休息，防寒保暖，避免感冒。

2、遵醫(yī)囑定期換藥，保持傷口清潔，避免感染。

3、避免精神緊張，情緒激動。

防治措施