白塞病是一種原因不明的、以細小血管炎為病理基礎的系統(tǒng)性疾病。該病具有一定的遺傳因素，病情呈反復發(fā)作和緩解的交替過程。大部分白塞病患者預后良好，眼、中樞神經(jīng)及大血管受累者預后不佳。本病在東亞、中亞和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，被稱為絲綢之路病。白塞病合并胃腸道病變又稱為腸白塞�。╥ntestinalBehcet’sdisease），是白塞病的特殊類型。

流行病學

從世界范圍的發(fā)病率（80～370/10萬）顯示：土耳其（80～370）、伊朗（16.7）、中國（14）、日本（13.5）。而歐美地區(qū)的發(fā)病率則較低，德國（4.2～5.5）、美國（1.2～3.3）、芬蘭（0.27）；在該病的德國患者中，也以土耳其移民居多，但低于土耳其本土發(fā)病率。同時，在美國的日本移民中該病也極為罕見。從地域發(fā)病率的差異難以得出該病的發(fā)生與種族或遺傳有明確的關系。患者以男性居多。發(fā)病年齡多為16～40歲的青壯年時期。我國白塞病的男女比例為1.34:1，發(fā)病年齡為33.8±12.2歲。男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性常見，且病情較重。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

該病的病因及發(fā)病機制尚不明確，但目前認為與感染、遺傳、環(huán)境和免疫學異常等因素有關。

1、感染因素

（1）病毒：慢性病毒感染引起的自身免疫異常可能與該病的發(fā)生有關。有研究發(fā)現(xiàn)，患者血清中抗HSV-1抗體滴度升高，而HSV-1可通過影響CD4淋巴細胞導致免疫異常。

（2）鏈球菌：患者血清中抗鏈球菌抗體滴度升高，特別是溶血性鏈球菌，以其菌體成分進行皮內試驗及巨噬細胞游走抑制試驗均可得到陽性結果。而鏈球菌的65-KDa熱休克蛋白試驗能引起皮膚超敏反應和系統(tǒng)性癥狀。

（3）結核菌：白塞病患者OT（1:10000）試驗大多為強陽性，抗結核治療對白塞病的相關損害有明顯的治療作用。因而認為，該病是結核菌的一種過敏性反應表現(xiàn)。

2、遺傳因素

該病的發(fā)病具有顯著的地區(qū)分布性，在亞洲東部、中東和地中海沿岸地區(qū)發(fā)病率較高。該病具有家族聚集現(xiàn)象�；颊呖梢娪诘诙�、三代甚至四代中。有研究顯示本病的某些HLA基因頻率顯著升高，如Ⅰ類基因中的B5，其陽性率可達67%～88%。日本學者曾報告DQ-B10303與葡萄膜炎有關，并提示預后不良，而DR11和DQ-B1在B5陽性患者中出現(xiàn)的頻率更高。因而HLA抗原不僅有一定診斷意義，而且在臨床分型及預后評估上亦有一定價值。至于該病的遺傳方式以及是否與常染色體隱性遺傳有關等問題尚無明確定論，有待于進一步研究。

3、環(huán)境因素

日本學者曾報道，患者病變組織如血管內皮細胞、巨噬細胞、腓腸神經(jīng)、血清及眼房水中多種元素含量均升高，如有機磷、有機氯及銅離子。并認為這可能與農(nóng)藥或含銅的殺蟲劑等相關。

4、免疫因素

患者血清中存在抗口腔黏膜抗體和抗動脈壁抗體，且在疾病活動期抗口腔黏膜抗體滴度往往進一步升高。除此之外，患者血清中存在免疫復合物，其陽性率可高達60%，并與病情活動有關。除IgA、IgG和IgM輕度升高外，部分患者血清中還可檢測出IgE升高。免疫熒光檢查可發(fā)現(xiàn)患者血管壁，特別是細靜脈壁內存在IgM、IgG、CIC和C3。體外培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)患者的淋巴細胞對口腔黏膜上皮細胞具有細胞毒作用。T淋巴細胞和T輔助細胞值均降低；IL-2和NK細胞活性均明顯低于正常人；結節(jié)性紅斑樣損害中的浸潤細胞主要是T細胞和NK細胞，組織內的NK細胞和T細胞活化與患者血清γ干擾素水平高低有關；疾病活動期NK細胞活性降低可能是由于血清γ干擾素水平降低所致。本病的發(fā)生與T細胞及γ干擾素等細胞因子密切相關，可能是多種因素相互作用的結果。

總之，該病的發(fā)病機制不甚明確，可能是多種因素相互作用的結果。易感基因人群在受到鏈球菌或分枝桿菌等微生物感染后，通過微生物HSP致敏T淋巴細胞，使其活化并產(chǎn)生TNF、IL-8等細胞因子，刺激中性粒細胞使其趨化性增加，游走及吞噬能力增強，并產(chǎn)生系統(tǒng)性炎性改變。

癥狀

發(fā)病有急性和慢性兩型，急性者較為少見，癥狀較重，多在幾天至幾個月內多部位先后或同時發(fā)病。大多數(shù)患者為慢性起病，病程呈現(xiàn)緩解與復發(fā)相交替的特點，常見受累順序為：口腔→皮膚→眼（或其他器官，如胃腸道）。腸白塞病患者應有白塞病的一般性表現(xiàn)，除此之外合并有消化道癥狀。亦有少數(shù)患者以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。

1、一般癥狀

多數(shù)患者癥狀較為輕微或僅有乏力不適、頭痛頭暈、食欲缺乏或體重減輕等。在急性型或慢性型急性加重期時，患者可有發(fā)熱或以上癥狀加重。

2、口腔潰瘍

典型的表現(xiàn)為復發(fā)性口腔阿弗他潰瘍，每年發(fā)作數(shù)次，發(fā)作期間在頰黏膜、舌緣和唇軟腭等處出現(xiàn)多個痛性紅色小結繼以潰瘍形成，潰瘍直徑一般為2～3mm，有的以皰疹起病，7～14天后自行消退不留痕跡，亦有少數(shù)持續(xù)數(shù)周不愈，最后遺有瘢痕。有些患者潰瘍此起彼伏，較為頑固。95%以上的患者會在病程中出現(xiàn)口腔潰瘍，以此為首發(fā)癥狀者約占70%。因而復發(fā)性口腔潰瘍被認為是診斷本病的必需癥狀。

3、皮膚損害

為本病的常見癥狀之一，發(fā)生率僅次于口腔潰瘍，約占60%～95%。大多見于黏膜損害之后，僅少數(shù)可為初發(fā)表現(xiàn)。皮損可為丘疹、水皰、膿皰、毛囊炎、痤瘡、癤、膿腫、結節(jié)性紅斑和多形紅斑等多種形式。其中結節(jié)性紅斑是最多見的一種皮損。出現(xiàn)較早，并可見于全病程中。皮膚損害主要見于下肢，特別是小腿伸側，偶爾在軀干和頭面部。一般約為蠶豆大小，中等硬度，呈膚色、淡紅色、鮮紅色或紫紅色。通常為幾個至十余個不等，無規(guī)律地散在分布。大多數(shù)單個損害約1月消退，留輕度色素沉著斑，無皮膚凹陷現(xiàn)象，少數(shù)可形成潰瘍。新的損害又在其他部位發(fā)生，因而在同一患者身上可觀察到不同大小、深淺、顏色和病期的損害。新發(fā)皮下結節(jié)周圍可有約1～1.5cm寬的鮮紅色暈圍繞，稱為紅暈現(xiàn)象。另外，白塞病患者的皮膚對輕微外傷的反應性增加，因而在皮膚損傷部位可引起炎性反應。臨床上常用皮膚針刺反應輔助診斷白塞病。

4、生殖器潰瘍

發(fā)病率約為73.6%，除可見于龜頭、陰道、陰唇和尿道口等黏膜外，陰囊、陰莖、肛周和會陰等處的皮膚亦可發(fā)生。一般比口腔潰瘍深大，數(shù)目少，疼痛較為劇烈，愈合緩慢，但發(fā)作次數(shù)少，兩次發(fā)作間隔時間較長，有時甚至幾年才發(fā)作次。少數(shù)患者可見陰囊靜脈壞死破裂出血和陰道內潰瘍大出血及尿道-陰道瘺等情況。

5、消化道損害

發(fā)病率約為8.4%～27.5%，消化道癥狀一般在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后4（1～7）年左右出現(xiàn)，并無特異性。功能障礙表現(xiàn)以腹痛最為常見，可占90%以上，其次為腹瀉、消化道出血、腹部包塊、不全性腸梗阻等，臨床上可見以胃腸道穿孔或肛周病變?yōu)槭装l(fā)病者。該病可以累及自食管至肛門的消化道任何部位，以回盲部最為多見。依據(jù)病變部位的不同可引發(fā)相應的臨床表現(xiàn)，如累及食管可導致胸骨后疼痛及吞咽困難；如回盲部受累則主要表現(xiàn)為右下腹痛。

6、其他系統(tǒng)性癥狀

關節(jié)疼痛較為常見，少數(shù)有關節(jié)腫，以膝關節(jié)受累多見。部分患者在疾病活動時出現(xiàn)發(fā)熱，以低熱多見，時有高熱，可有乏力、肌痛、頭暈等癥狀。部分患者因局部血管炎引起內臟病變。大動脈受累時可出現(xiàn)狹窄或形成動脈瘤。肺血管受累則表現(xiàn)為咯血、氣短、肺栓塞等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)腦膜腦炎、腦干損害、良性顱內高壓、脊髓損害和周圍神經(jīng)病變。

并發(fā)癥

病程中部分患者會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如消化道出血、穿孔、腹膜炎、瘺管形成等，其中腸梗阻為腸白塞病最為常見的并發(fā)癥，如不積極治療可導致嚴重后果。

實驗室檢查

1、血沉檢測

血沉輕、中度增快。

2、血清抗原、抗體檢測

約40%抗PPD抗體增高。白細胞抗原HLA-B5可陽性。

3、血清蛋白檢測

有時有輕度球蛋白升高，C反應蛋白升高且與疾病活動相關。

診斷要點

診斷腸白塞病首先應當診斷白塞病，在白塞病診斷明確的基礎上，如患者合并有消化道癥狀且被影像學檢查所證實則可獲得腸白塞病的診斷。

1、白塞病的診斷

白塞病目前較常用的診斷標準系1990年國際白塞病研究組所提出的標準：①復發(fā)性口腔阿弗他潰瘍：包括輕型小潰瘍、較重大潰瘍或皰疹樣潰瘍，一年內至少發(fā)作3次；②復發(fā)性生殖器潰瘍或瘢痕（尤其是男性）；③眼損害：前葡萄膜炎，后葡萄膜炎，裂隙燈檢查時發(fā)現(xiàn)玻璃體渾濁或視網(wǎng)膜血管炎；④皮膚損害：結節(jié)性紅斑，假性毛囊炎，膿性丘疹，青春期后出現(xiàn)痤瘡樣結節(jié)（排除藥物所致）；⑤針刺反應陽性：用20～22號無菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5cm，沿縱向稍作捻轉后退出，24～48小時后局部出現(xiàn)直徑≥2mm的毛囊炎樣小紅點或者膿皰疹樣改變?yōu)殛栃��；颊咴诮邮莒o脈穿刺、肌內注射或皮內注射后亦可產(chǎn)生針刺反應。針刺反應是本病目前唯一的特異性較強的試驗。診斷白塞病必須具有復發(fā)性口腔潰瘍，并至少伴有其余4項中的2項以上。但仍需排除其他疾病。

2、腸白塞病的診斷

在患者白塞病診斷明確的情況下如出現(xiàn)腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀應考慮腸白塞病，但要進一步行影像學檢查以明確診斷。腸道病變的診斷主要依靠內鏡和消化道造影檢查。

鑒別診斷

1、炎癥性腸病

炎癥性腸病亦可出現(xiàn)復發(fā)性口腔潰瘍、結節(jié)性紅斑、眼葡萄膜炎及關節(jié)疼痛等表現(xiàn)。鑒別應注意以下要點：皮膚針刺反應是白塞病較為特異性表現(xiàn)，炎癥性腸病患者針刺反應試驗多陰性；炎癥性腸病患者多無生殖器損害的表現(xiàn)，而白塞病的生殖器潰瘍發(fā)生率約為73.6%；炎癥性腸病組織學檢查多見肉芽腫樣損害，而白塞病的基本病理學表現(xiàn)為血管炎。

2、其他

對于少數(shù)患者最初以腸道潰瘍起病，往往難以與潰瘍性結腸炎、克羅恩病等鑒別，應當詳細詢問病史，努力尋找系統(tǒng)性病變。

治療

（一）治療

由于該病的病因及發(fā)病機制并不明確，臨床表現(xiàn)種類繁多，且同一療法對不同部位損害療效反應可能不一致，所以治療方法選擇宜個體化、多樣化。治療目的在于控制現(xiàn)有癥狀、防治重要臟器損害，減緩疾病進展。

1、一般治療

在活動期，應限制活動，充分休息，給予流質飲食，待病情好轉后改為富營養(yǎng)少渣飲食。對于劇烈腹痛和便血的急性期，要絕對安靜，給予腸外營養(yǎng)或腸內營養(yǎng)。注意糾正水、電解質紊亂，嚴重貧血者可輸血，低蛋白血癥者適當補充人血白蛋白�？股�素治療對一般病例并無指征。但對重癥有繼發(fā)感染者，應積極抗菌治療，給予廣譜抗生素，靜脈給藥，合用甲硝唑對厭氧菌感染有效。

2、藥物治療

腸白塞病沒有特異性的藥物治療。

（1）氨基水楊酸制劑：柳氮磺吡啶（SASP）是治療本病的常用藥物。該藥口服后大部分到達結腸，經(jīng)腸菌分解為美沙拉嗪（5-氨基水楊酸）與磺胺吡啶，前者是主要有效成分，滯留在結腸內與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。用藥方法：4g/d，分4次口服；用藥3～4周癥狀緩解后可逐漸減量，然后改為維持量2g/d，分次口服，維持3個月至1年。不良反應為兩類，一是劑量相關不良反應，如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等，餐后服藥可減輕消化道不良反應。另一類不良反應屬于過敏，有皮疹、粒細胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等。因此，服藥期間必須定期復查血象，一旦出現(xiàn)此類不良反應應改用其他藥物。近年來多采用5-ASA的特殊制劑，如采用高分子材料膜包裹5-ASA微粒制成的緩釋片或控釋片，使能到達遠端回腸和結腸發(fā)揮藥效，此類制劑統(tǒng)稱為美沙拉嗪。5-ASA新型制劑療效與柳氮磺吡啶相仿，不良反應明顯減少，適用于對柳氮磺吡啶不能耐受者。

（2）糖皮質激素：皮質激素一般在炎癥明顯時或對氨基水楊酸制劑療效不佳者使用。一般在急性期，潑尼松口服（40～60）mg/d，炎性控制后逐漸減量到（10～15）mg/d，注意減藥速度不要太快，以防反跳，減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。長期使用對出現(xiàn)眼癥者會促使其惡化。

（3）免疫抑制藥：免疫抑制藥適用于對糖皮質激素治療效果不佳或對糖皮質激素依賴的慢性活動性病例，加用這類藥物后可逐漸減少糖皮質激素用量甚至停用，可選擇以下免疫抑制藥中的一種：環(huán)磷酰胺每天50～100mg，硫唑嘌呤50～100mg或巰嘌呤30～50mg，使用時要注意其不良反應。

（4）沙利度胺：用于治療嚴重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始，逐漸增加至50mg，每日3次。妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形，另外有引起神經(jīng)軸索變性的不良反應。

（5）其他藥物：眼癥出現(xiàn)時可應用秋水仙堿每天0.5～1.0mg，口腔潰瘍可使用激素軟膏涂布，此外還可以試用左旋咪唑、轉移因子等，臨床評價不一。對常規(guī)治療效果不佳的患者可考慮采用生物制劑治療。

3、手術治療

發(fā)生腸穿孔以及內科無法控制的大出血等情況應緊急手術，腹痛明顯、腹部捫及包塊以及潰瘍較深，通過內科保守治療無效者手術切除。由于本病術后并發(fā)癥較多，術后復發(fā)率亦高，因而適應證的掌握應該慎重，一般不提倡常規(guī)手術治療。手術一般為回盲部切除或右半結腸切除，切除范圍應包括病變周圍較大范圍的正常組織，術后復發(fā)多在回腸側，因而有人提出回腸的切除應該充分。由于病灶可呈跳躍性分布，術中必須全面探查，特別是術中腸鏡可全面觀察腸道并完整切除病變，一定程度上可減少術后復發(fā)。

（二）預后

本病一般呈慢性，多數(shù)預后較好。緩解與復發(fā)可持續(xù)數(shù)周或數(shù)年，甚至長達數(shù)十年。急性起病或反復腸潰瘍、出血、穿孔以及合并感染等情況預后不良，病死率約10%。

日常護理

1、生活管理

（1）營造舒適、放松、安全的休息環(huán)境，定期開窗通風，保持室內適宜的溫、濕度；

（2）注意臥床休息，避免勞累，不熬夜，保證充足睡眠，養(yǎng)成良好生活習慣；

（3）飯后注意漱口，保持口輕清潔，有助于減輕口腔黏膜疼痛；

（4）注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，保證個人安全，避免皮膚外傷；

（5）手術患者術后注意切口衛(wèi)生，保持局部干燥、清潔，定期進行換藥，避免感染。

2、飲食護理

合理膳食，給予清淡、高熱量、高蛋白、高維生素的流食或半流食，保證機體營養(yǎng)的攝入。忌食生冷、辛辣刺激性食物，減少胃腸道刺激。病情嚴重患者需遵循醫(yī)囑進行禁食，采用腸外營養(yǎng)方法，保證機體營養(yǎng)充足。

3、心理護理

患者常因疾病的不適癥狀，出現(xiàn)焦慮、不安、煩躁等情緒，家屬要多關注患者，了解患者情緒變化，及時給予安慰和關心，緩解患者不良情緒�；颊哌�可通過與醫(yī)生進行交流或學習疾病相關知識，了解疾病發(fā)生的原因和治療方法，樹立治療信心，積極配合治療。

4、用藥護理

遵循醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、療程，不可自行停藥或減量，以免延誤治療。注意藥物的不良反應，一旦出現(xiàn)不適要及時進行就醫(yī)治療。

5、病情監(jiān)測

觀察患者病情是否好轉，不適癥狀是否減輕，若突發(fā)腹部劇烈疼痛，要立刻告知醫(yī)生進行治療，避免耽誤病情。

6、復診須知

遵循醫(yī)囑，定期復查，如有不適及時就醫(yī)診治。

防治措施

培養(yǎng)良好的生活習慣，健康飲食，加強鍛煉有益于減少該病的發(fā)生。