各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織內(nèi)形成直徑大于1cm的含氣囊腔稱為肺大皰（pulmonarybulla）。肺泡破裂后空氣進(jìn)入臟層胸膜下間隙，形成的胸膜下小泡，并非嚴(yán)格意義上的肺大皰。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

肺大皰一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫，也有一些病因不清的特發(fā)性肺大皰。小支氣管發(fā)生炎性病變后出現(xiàn)水腫、狹窄，管腔部分阻塞，產(chǎn)生活瓣作用，使空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，致肺泡腔內(nèi)壓力升高，同時(shí)炎癥使肺組織損壞，肺泡壁及間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。

癥狀

病人的癥狀與大泡的數(shù)目、大小以及是否伴有基礎(chǔ)肺部疾病密切相關(guān)。較小的、數(shù)目少的單純肺大皰可無任何癥狀，有時(shí)只是在胸片或胸部CT檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。體積大或多發(fā)性肺大皰可有胸悶、氣短等癥狀。少數(shù)肺大皰病人有咯血和胸痛等癥狀。

并發(fā)癥

肺大皰主要并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸或血?dú)庑�，繼發(fā)感染少見，亦很少并發(fā)咯血。

1、自發(fā)性氣胸

是肺大皰最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。病人臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困難，體格檢查可見患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)可見氣管向健側(cè)移位。病人癥狀的嚴(yán)重程度取決于氣胸量的多少及是否伴有基礎(chǔ)肺部疾病。

2、自發(fā)性血?dú)庑?/p>

少數(shù)肺大皰病人可出現(xiàn)突發(fā)的自發(fā)性血?dú)庑�，一般緣于氣胸發(fā)生時(shí)胸膜腔粘連帶撕裂所致的小血管破裂。病人除了氣胸癥狀外，還可有頭暈、心悸、面色蒼白等失血癥狀。胸片檢查可見胸膜腔積液。部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性血胸，需緊急處理。

3、繼發(fā)感染

肺大皰繼發(fā)感染時(shí)大泡腔被炎性物質(zhì)填充，可使空腔消失，或形成液氣平。病人出現(xiàn)咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和高熱，原有的喘憋癥狀加重。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)一般在正常范圍，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，表示可能肺大皰合并肺部感染，若紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白降低，表示可能肺大皰破裂并發(fā)血?dú)庑亍?/p>

診斷要點(diǎn)

胸部X線檢查是診斷肺大皰的主要方法。X線平片表現(xiàn)為肺野內(nèi)大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔。腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影，大的肺大皰周圍可有因受壓而膨脹不全的肺組織。胸部CT檢查可進(jìn)一步明確大泡的數(shù)目、大小以及是否伴有其他肺部疾患。

鑒別診斷

1、氣胸

體積大的肺大皰需要與氣胸進(jìn)行鑒別。兩者胸片均顯示局部肺野透亮度增高，但氣胸病人胸片透亮度更高，局部完全無肺紋理，且肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大皰相反。氣胸常為突發(fā)起病，病情變化快，而肺大皰病情發(fā)展較慢。胸部CT是有效的鑒別診斷方法。巨大肺大皰與氣胸鑒別困難時(shí)，作胸穿應(yīng)慎重，以免刺破大泡造成醫(yī)源性氣胸，甚至成為張力性氣胸。病人高度呼吸困難且臨床難于鑒別肺大皰與張力性氣胸時(shí)，在緊急情況下可暫時(shí)行穿刺或引流減壓以挽救生命，但同時(shí)需作好進(jìn)一步胸腔鏡或開胸術(shù)的準(zhǔn)備工作。

2、先天性肺囊腫

是由于肺先天性發(fā)育異常所致，一般在兒童及青壯年時(shí)期出現(xiàn)癥狀，含液囊腫在肺內(nèi)呈現(xiàn)為一不透光的暗影，持久不變，但液體排出，可形成完全液面，并有明顯的薄壁，常為多發(fā)，兩側(cè)肺部均可發(fā)病。而肺大皰之透光度特別增強(qiáng)，而肺囊腫與肺之透光度相差不大，通過支氣管造影容易鑒別。

3、膈疝

胃經(jīng)膈肌疝入胸腔后，充氣的胃泡頗似肺大皰，但往往與膈下充氣的腸曲相連，仔細(xì)觀察可區(qū)別，口服鋇劑造影可以確診。

4、結(jié)核空洞

肺大皰與結(jié)核空洞的鑒別有一定意義。結(jié)核空洞是由于干酪物質(zhì)溶解排出后形成的，一般洞壁較厚附近有結(jié)核病灶浸潤，痰內(nèi)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，經(jīng)抗結(jié)核藥治療有效，可作鑒別。

治療

（一）治療

肺大皰是一種不可逆轉(zhuǎn)的肺部病損，故無有效的藥物治療。偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀的肺大皰一般不需治療。手術(shù)適應(yīng)證包括：

①肺大皰破裂引起自發(fā)性氣胸或血?dú)庑卣摺?/p>

②肺大皰體積大、明顯壓迫鄰近肺組織，癥狀明顯，手術(shù)切除大皰，可使受壓的肺組織復(fù)張，改善肺功能者。

③肺大皰反復(fù)感染者。

目前絕大多數(shù)的肺大皰手術(shù)均可在電視胸腔鏡下完成。體積較大的肺大皰應(yīng)于其基底部正常肺組織處行肺楔形切除，以完整切除肺大皰；難以完整切除的肺大皰，可以切開肺大皰，仔細(xì)縫合漏氣部位，切除多余的大皰壁，縫合切緣。位于深部肺組織內(nèi)的肺大皰，除非巨大或合并感染，否則可不用處理。較小的或靠近肺門的肺大皰可行結(jié)扎、縫扎或電凝灼燒等處理。如受累肺葉除肺大皰外幾無正常肺組織，也可根據(jù)病人呼吸功能情況考慮做肺葉切除術(shù)。合并復(fù)發(fā)性氣胸的肺大皰病人，建議同期行胸膜固定術(shù)，以期產(chǎn)生胸膜腔粘連，減少自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)幾率。

（一）預(yù)后

絕大部分預(yù)后良好。慢性阻塞性肺疾病合并肺大皰者容易合并感染并出現(xiàn)破裂后氣胸，出現(xiàn)的氣胸和感染較難治愈且治愈后容易復(fù)發(fā)，多次發(fā)作者預(yù)后不良。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)存在恐懼心理。多與患者交流，告知胸腔鏡手術(shù)優(yōu)越性，減輕恐懼情緒和對(duì)手術(shù)的擔(dān)心。

（2）營養(yǎng)：提供高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素飲食，鼓勵(lì)患者飲足夠的水。

（3）呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸與有效咳嗽。

（4）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

①術(shù)前2～3d訓(xùn)練患者在床上使用便器排尿、排便的適應(yīng)能力。

②清潔皮膚，常規(guī)備皮（范圍上過肩、下過臍，前后過正中線，包括患側(cè)腋窩），做藥物敏感試驗(yàn)。

③術(shù)前l(fā)d晚給予磷酸鈉鹽灌腸液灌腸，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥。術(shù)前6～8h禁飲、禁食。

④術(shù)晨更衣，戴腕帶，摘除眼鏡、活動(dòng)性義齒及飾品等，備好水封瓶、胸帶、X線片、病歷等。

⑤呼吸道準(zhǔn)備：術(shù)前戒煙2周，減少氣管分泌物，必要時(shí)給予霧化吸入，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）體位：麻醉未清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防誤吸而窒息，意識(shí)恢復(fù)血壓平穩(wěn)后取半臥位。

（2）監(jiān)測并記錄生命體征：監(jiān)測生命體征變化，特別是呼吸、血氧飽和度的變化，以及有無出血現(xiàn)象。

（3）呼吸道護(hù)理

①觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律及雙肺呼吸音，觀察胸腔閉式引流有無漏氣現(xiàn)象。

②鼓勵(lì)并協(xié)助深呼吸及咳嗽，協(xié)助叩背咳痰。

③氧氣吸入5L/min，必要時(shí)面罩吸氧。

④霧化吸入療法：稀釋痰液，利于咳出，消炎解痙，預(yù)防和控制感染。

（4）胸腔閉式引流的護(hù)理：按胸腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。術(shù)后漏氣者拔管前夾管24h，無憋氣、呼吸困難等不適，可給予拔管。

（5）早期下床活動(dòng)，預(yù)防下肢血栓形成，利于肺復(fù)張及消化功能恢復(fù)。

（6）疼痛的護(hù)理：給予心理護(hù)理，分散患者的注意力；給予舒適體位；咳嗽時(shí)協(xié)助患者按壓手術(shù)切口減輕疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。

3、健康教育

（1）休息與運(yùn)動(dòng)：患者出院后注意休息，預(yù)防感冒。適度運(yùn)動(dòng)，逐漸增大活動(dòng)量，至恢復(fù)正常的活動(dòng)功能。

（2）康復(fù)指導(dǎo)：戒煙，注意口腔衛(wèi)生，多做深呼吸以擴(kuò)大肺活量。

（3）復(fù)診須知：告知患者術(shù)后定期門診隨訪。若出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、憋氣等表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

防治措施