流行病學(xué)

粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型，約占腸梗阻的40%～60%。其中手術(shù)后粘連是粘連性腸梗阻的主要原因，約80%的患者屬于這一類型，如闌尾切除術(shù)、婦科手術(shù)等。其次為炎癥后粘連，多繼發(fā)于既往盆腔、腹腔內(nèi)炎癥，約占10%～20%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

腸粘連可分先天性和后天性2種。先天性較少見，可因發(fā)育異�；蛱ゼS性腹膜炎所致；后天性者多見，常由于腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起，臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻最為多見。粘連性腸梗阻一般都發(fā)生在小腸，引起結(jié)腸梗阻者少見。腸粘連有時并無癥狀或僅有部分梗阻的癥狀，當(dāng)附加有其他因素時則出現(xiàn)癥狀。如：①腸腔已變窄，在有炎癥時，腸壁水腫，使變窄的腸腔完全阻塞不通；②腸腔內(nèi)容物過多，致腸膨脹，腸袢下垂加劇粘著部的銳角而使腸管不通；③腸蠕動增加或體位的劇烈變動，產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)。因此，有些病人粘連性腸梗阻的癥狀可反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療后又多可以緩解。而另一些病人以往并無癥狀，初次發(fā)作即為絞窄性腸梗阻。

癥狀

1、腹痛

腹痛為陣發(fā)性劇烈絞痛，腹痛發(fā)作時患者常自覺腸道“竄氣”，伴有腸鳴或腹部出現(xiàn)可移動的包塊。

2、腹脹

腹脹多發(fā)生于腹痛之后，低位腸梗阻腹脹更為明顯，閉袢式腸梗阻可出現(xiàn)局限性腹脹。

3、嘔吐

高位腸梗阻嘔吐發(fā)生較早，表現(xiàn)為頻繁嘔吐，初始為胃內(nèi)容物，其后為胃液、十二指腸液和膽汁。低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，初始為胃內(nèi)容物，后期為帶臭味的腸內(nèi)容物。

4、停止排便排氣

梗阻發(fā)生早期，可以仍有排便排氣，隨著疾病進展，完全停止排便排氣是完全性腸梗阻的表現(xiàn)。

5、梗阻早期

患者生命體征平穩(wěn)，隨著疾病進展，患者可能出現(xiàn)脫水甚至休克表現(xiàn)。

6、查體

可以觀察到不同程度的腹脹，腹壁較薄的患者可以見到腸型和蠕動波。有時在梗阻部位可有壓痛，當(dāng)梗阻近端積聚較多液體時可以聽到振水音。腹部叩診多呈鼓音。腸鳴音亢進，可伴有氣過水聲和高調(diào)的金屬音。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

1、病史：病人多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染的病史。以往有慢性梗阻癥狀或多次急性發(fā)作者多為廣泛粘連引起的梗阻。

2、癥狀：長期無癥狀，突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀，腹痛較重，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮粘連帶、內(nèi)疝或扭轉(zhuǎn)等引起的絞窄性腸梗阻。

3、腹部檢查：①有腹部手術(shù)史者可見腹壁切口瘢痕。②患者可有腹脹，且腹脹多不對稱。③多數(shù)可見腸型及蠕動波。④腹部壓痛在早期多不明顯，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)明顯壓痛。⑤梗阻腸袢較固定時可捫及壓痛性包塊。⑥腹腔液增多或腸絞窄者可有腹膜刺激征或移動性濁音。⑦腸梗阻發(fā)展至腸絞窄、腸麻痹前均表現(xiàn)腸鳴音亢進，并可聞氣過水聲或金屬音。

4、實驗室檢查和立位腹部平片有助于診斷。

鑒別診斷

1、術(shù)后腸麻痹

腹部脹痛，肛門停止排便排氣，且腸鳴音消失，多在術(shù)后3～4日內(nèi)出現(xiàn)。

2、假性腸梗阻

常有闌尾切除或膽囊手術(shù)病史，有反復(fù)發(fā)作的急性腹部絞痛伴有嘔吐、腹脹，但無腸鳴音亢進或氣過水聲，且X線平片檢查看不到小腸脹氣表現(xiàn)，更無液平面出現(xiàn)。

治療

1、治療原則

（1）胃腸減壓：是治療粘連性腸梗阻的主要措施之一，現(xiàn)多采用鼻胃管減壓，先將胃內(nèi)容物抽空再行持續(xù)低負壓吸引。抽出的胃腸液應(yīng)觀察其性質(zhì)，以幫助鑒別有無絞窄及梗阻部位。胃腸減壓的目的是減少胃腸道積留的氣體、液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減少腸壁水腫，使某些部分梗阻的腸袢因腸壁腫脹而繼發(fā)的梗阻得以緩解，也可使某些扭曲不重的腸袢得以復(fù)位，癥狀緩解。胃腸減壓還可以減輕腹內(nèi)壓，改善因膈肌抬高而導(dǎo)致的呼吸與循環(huán)障礙。對低位腸梗阻，可應(yīng)用較長的小腸減壓管，但操作技術(shù)要求較高。

（2）糾正水、電解質(zhì)素亂和酸堿失衡：水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是粘連性腸梗阻最突出的生理紊亂，應(yīng)及早給予糾正。當(dāng)血液生化檢查結(jié)果尚未獲得前，要先給予平衡鹽液（乳酸鈉林格液）。待有測定結(jié)果后再添加電解質(zhì)與糾正酸堿紊亂。在無心、肺、腎功能障礙的情況下，最初輸入液體的速度可稍快一些，但需作尿量監(jiān)測，必要時作中心靜脈壓監(jiān)測，以防液體過多或不足。在單純性腸梗阻的晚期或絞窄性腸梗阻，常有大量血漿和血液滲出至腸腔或腹腔，需要補充血漿和紅細胞。

（3）抗感染：腸梗阻后，腸壁血液循環(huán)有障礙，腸黏膜屏障功能受損而有腸道細菌移位，或是腸腔內(nèi)細菌直接穿透腸壁至腹腔內(nèi)產(chǎn)生感染。腸腔內(nèi)細菌亦可迅速繁殖。同時，膈肌升高影響肺部氣體交換與分泌物排出，易發(fā)生肺部感染。因此，腸梗阻時應(yīng)給予抗生素以預(yù)防或治療腹部或肺部感染。

（4）其他治療：腹脹可影響肺的功能，病人宜吸氧。為減輕胃腸道的膨脹可給予生長抑素以減少胃腸液的分泌量�？山o予鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對癥治療，但止痛劑的應(yīng)用應(yīng)遵循急腹癥治療原則。

2、治療要點

是區(qū)別屬單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。單純性腸梗阻可先行非手術(shù)治療，絞窄性和完全性則應(yīng)施行手術(shù)治療。反復(fù)發(fā)作者可根據(jù)病情行限期或擇期手術(shù)治療。雖然手術(shù)后仍可形成粘連，仍可發(fā)生腸梗阻，但在非手術(shù)治療難以消除粘連的情況下，手術(shù)仍是有效的方法。

手術(shù)后早期發(fā)生的腸梗阻，多為炎癥及粘連所引起，在明確無絞窄的情況下，經(jīng)非手術(shù)治療后粘連可以吸收，癥狀消除。

手術(shù)方法應(yīng)按粘連的具體情況而定：粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離；如一組腸袢緊密粘連成團難以分離，可切除此段腸袢作一期吻合；在特殊情況下，如放射性腸炎引起的粘連性腸梗阻，可將梗阻近、遠端腸側(cè)側(cè)吻合作短路手術(shù)；為實現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛分離后雖有粘連但不形成梗阻，可采取腸排列的方法，使腸袢呈有序的排列粘連，而不致有梗阻。

日常護理

1、術(shù)前

（1）飲食護理：禁食，梗阻緩解后12h可進少量流食，忌甜食和牛奶等，以免引起腸脹氣，48h后可試進半流食。

（2）胃腸減壓：清除腸腔內(nèi)積氣、積液，以減輕腹痛、腹脹。胃腸減壓期間應(yīng)注意保持負壓吸引通暢，密切觀察并記錄引流液的性狀及量。

（3）用藥護理：單純性腸梗阻可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用阿托品類解痙藥緩解疼痛，禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情而延誤診斷。合理輸液，記錄24h出入量，觀察水、電解質(zhì)失衡糾正情況等，根據(jù)患者脫水情況及有關(guān)的血生化指標(biāo)調(diào)整輸液計劃；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以減少毒素吸收，減輕中毒癥狀。

（4）病情觀察：觀察患者腹痛、腹脹、排氣、排便情況等。若有異常應(yīng)及時通知醫(yī)師。

2、術(shù)后

（1）臥位護理：患者麻醉清醒、血壓、脈搏平穩(wěn)后給予半臥位。

（2）飲食護理：禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，根據(jù)患者情況給予胃腸外營養(yǎng)，待肛門排氣、拔出胃管后，當(dāng)日每1～2h飲20～30ml溫開水，遵循循序漸進的原則，進流食、半流食直至普食，忌生冷、油炸及辛辣刺激性食物。

（3）切口護理：觀察切口是否有出血，滲血情況，及時換藥，預(yù)防感染。

（4）引流管護理：妥善固定各種引流管，保持引流通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并記錄。

（5）病情觀察：觀察患者是否發(fā)生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及戰(zhàn)栗、發(fā)熱等全身感染癥狀；觀察患者術(shù)后腹痛、腹脹癥狀是否改善，肛門恢復(fù)排氣、排便的時間等。若腹腔引流管周圍流岀液體帶糞臭味，同時患者出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。

（6）并發(fā)癥的預(yù)防及護理

①吸入性肺炎：患者嘔吐時，應(yīng)協(xié)助坐起或?qū)⑵漕^部偏向一側(cè)，嘔吐后及時清潔口腔保持衛(wèi)生，觀察記錄嘔吐物的量及性狀，若發(fā)生吸入性肺炎，除遵醫(yī)囑及時給予抗生素外，還應(yīng)協(xié)助患者翻身、叩背，給予霧化吸入，指導(dǎo)患者有效呼吸，協(xié)助咳痰。

②腹腔感染及腸瘺：保持腹腔引流通暢，嚴格無菌技術(shù)操作，切口定期換藥，保持敷料干燥；根據(jù)患者情況合理補營養(yǎng)，以免影響吻合口的愈合。

3、健康教育

（1）休息與運動：鼓勵患者適當(dāng)運動，勞逸結(jié)合，飯后禁止劇烈運動。

（2）飲食護理：腸梗阻發(fā)作時，應(yīng)禁飲、禁食，由靜脈補充所需的水分和各種營養(yǎng)。術(shù)后腸功能恢復(fù)后可服少量溫開水或流食，忌服易產(chǎn)氣的甜食和牛奶、辛辣刺激性食物，逐漸轉(zhuǎn)為半流食至普飲食；注意飲食規(guī)律，做到定量、定時用餐，切忌暴飲暴食；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的患者少食粗纖維素食物。

（3）保持排便通暢：便秘者應(yīng)注意通過調(diào)整飲食，腹部按摩等方法保持排便通暢，無效者可適當(dāng)口服緩瀉藥，避免用力排便。

（4）自我監(jiān)測：若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，及時就診。

防治措施

減少組織損傷，減輕組織炎癥反應(yīng)，預(yù)防粘連引起的腸梗阻是外科醫(yī)師應(yīng)重視的問題。粘連形成本身是機體對損傷的一種炎癥反應(yīng)，是愈合機制的一部分，抑制它的發(fā)生也將影響愈合修復(fù)。因此，至今雖采用了多種方法，都不能在臨床應(yīng)用中取得滿意的結(jié)果。腹腔內(nèi)粘連的產(chǎn)生除一些不可避免的因素外，尚有一些可避免的因素，如：①清除手套上的粉末，不遺留線頭、纖維、切除的組織等異物于腹腔內(nèi)，減少肉芽組織的產(chǎn)生；②減少缺血的組織，不做大塊組織結(jié)扎；③注意無菌操作技術(shù)，減少炎性滲出；④保護腸漿膜面，防止損傷；⑤清除腹腔內(nèi)積血、積液，必要時放置引流；⑥及時治療腹腔內(nèi)炎性病變，防止炎癥擴散。此外，術(shù)后早期活動和促進腸蠕動及早恢復(fù)，均有利于防止腸粘連的形成。