乳房結(jié)核（tuberculosisofbreast）又稱結(jié)核性乳房炎，是乳房的一種慢性特殊性感染。本病少見，但亦并非罕見。乳房結(jié)核常見于哺乳期女性，有原發(fā)性和繼發(fā)性2種。前者多因乳房皮膚破損致感染，后者常繼發(fā)于胸部結(jié)核病變，或由其他器官結(jié)核繼發(fā)而來。所以臨床在治療乳房局部病變時(shí)，亦應(yīng)進(jìn)行全身抗結(jié)核治療。

流行病學(xué)

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道乳房結(jié)核占乳房疾病的0.5%～1.5%。國外文獻(xiàn)報(bào)道，歐美的乳房結(jié)核僅占乳房疾病的0.5%～1.0%，非洲和印度則高達(dá)4.5%左右。發(fā)病率高低是否與經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)尚待研究。

乳房結(jié)核可發(fā)生于任何年齡階段，報(bào)道中最小年齡者6個(gè)月，最大者74歲。高峰年齡為20～40歲。Morgen收集文獻(xiàn)記載的439例乳房結(jié)核中，男性20例，約占5%。絕大多數(shù)為女性病人，且多數(shù)為已婚或曾生育者，在妊娠及哺乳期發(fā)病率較高。少數(shù)報(bào)道絕經(jīng)期或中年后多見。

乳房結(jié)核多見于乳房上方，其次為下方，中央最少。多數(shù)為一側(cè)發(fā)病，兩側(cè)同時(shí)患病約為5%，右側(cè)較左側(cè)略多。

臨床類型和分類

根據(jù)乳房結(jié)核的病理特點(diǎn)，臨床將其分為3種類型。

1、結(jié)節(jié)型

多見于早期病例，病變主要侵犯腺體組織，表現(xiàn)為局限性結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)可為單發(fā)或多發(fā)，多硬韌、光滑、活動(dòng)、邊界不清。此后腫塊繼續(xù)增大，但仍可保留結(jié)節(jié)型，或向四周擴(kuò)散演變成為融合型。結(jié)核結(jié)節(jié)常為患者就診的首發(fā)癥狀，也有以潰瘍或竇道為主訴就診。

2、融合型

為單個(gè)結(jié)節(jié)的擴(kuò)散或鄰近多個(gè)結(jié)節(jié)的融合，而成干酪樣液化腫塊。乳腺組織及腺葉外組織破壞較大，常有多個(gè)寒性膿腫的形成，或自破成潰瘍，或成為長期不愈的瘺管，亦可從乳頭處向外溢出膿性分泌物，哺乳期女性多見。

3、硬化型

結(jié)核病灶多在乳暈或其周圍，中心部壞死組織較少，而纖維組織較多，為病程較緩慢的慢性病變。由于病變可侵及淋巴及乳房懸韌帶，故常可見皮膚有“橘皮樣”改變及皮膚“酒窩征”使乳頭不正或退縮，酷似乳腺癌特征。

4、其他

此外尚有因血行播散之急性粟粒狀乳房結(jié)核及直接由乳管侵入之閉塞性乳房結(jié)核，兩者均為少見類型。

病因與發(fā)病機(jī)制

乳房結(jié)核的感染途徑主要有：

1、血行感染，其原發(fā)灶在肺、腎、骨等。

2、直接接觸感染，結(jié)核桿菌經(jīng)乳房部皮膚破損處或乳頭逆行感染。

3、鄰近組織器官的結(jié)核病灶蔓延而來，如原發(fā)病灶在局部肋骨、胸膜、肩關(guān)節(jié)的都可能對(duì)乳房構(gòu)成威脅。

4、淋巴系統(tǒng)的逆行感染，同側(cè)腋下淋巴結(jié)、頸、鎖骨上淋巴結(jié)或內(nèi)乳淋巴結(jié)的結(jié)核，可沿淋巴管逆行至乳房造成感染。

癥狀

本乳房結(jié)核發(fā)展緩慢，病程由數(shù)月到一兩年不等，其臨床表現(xiàn)主要以局部體征為主，部分伴發(fā)結(jié)核病全身癥狀。多單個(gè)發(fā)生，雙乳出現(xiàn)者實(shí)為非常罕見。許多患者可能既往有結(jié)核病史，或者正患身體其他部位的結(jié)核，或者在患者的家庭中有結(jié)核病患者。

1、早期

逐漸緩慢增長的乳房腫塊，不痛，質(zhì)硬。腫塊在2cm左右時(shí)，往往呈球形，活動(dòng)度較大，邊界較清楚與乳腺的某些良性腫瘤很相似。全身癥狀不明顯。

2、中期

腫塊長大，形狀變得不規(guī)則，邊界不清楚，趨于固定，胸壁和皮膚可以受累，有觸痛，局部皮膚水腫，顏色可以發(fā)生少許改變。如未得到及時(shí)診治，可以有冷膿腫形成，捫之有波動(dòng)感，繼而發(fā)生潰破形成竇道，膿液清稀，其中含白色豆腐渣樣物質(zhì)。如果腫塊發(fā)生在離乳頭較近的部位，可能影響乳頭而引起乳頭內(nèi)陷�？捎型瑐�(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，輕微觸痛。

這時(shí)可能出現(xiàn)午后或晚間低熱，潮熱盜汗，體重減輕，食欲下降等結(jié)核感染全身癥狀。

3、后期

局部潛形性空腔，潰口難以愈合。嚴(yán)重的病例，腋下淋巴結(jié)可以受累而出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)結(jié)核。全身結(jié)核癥狀變得明顯。若有混合感染發(fā)生，病情進(jìn)展會(huì)明顯加快，膿液也會(huì)變得渾濁。

并發(fā)癥

1、乳腺癌

Miller（1971）和Ward（1978）報(bào)道乳房結(jié)核大約有5%與癌并存，Smith和Mason報(bào)道18例乳房結(jié)核與癌并存。因此診治本病，還不能忽視有乳腺癌存在的可能。

2、霍奇金病

Graemrcook（1988）報(bào)道乳房結(jié)核并發(fā)霍奇金病1例，實(shí)屬罕見。

3、貧血

乳房結(jié)核合并其他部位結(jié)核時(shí)，增加了全身代謝的消耗，嚴(yán)重者可發(fā)生貧血。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)

白細(xì)胞正�；蛏愿�，嗜酸性粒數(shù)增高。

2、紅細(xì)胞沉降率

可加快。

3、細(xì)胞學(xué)檢查

取膿液或干酪樣壞死物涂片作抗酸染色，有時(shí)可找到結(jié)核桿菌。

4、組織病理學(xué)檢查

膿液鏡檢可見壞死組織碎屑而無膿細(xì)胞。結(jié)節(jié)鏡檢，中心為干酪樣壞死區(qū)，外層由淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞所包繞，中間為上皮樣細(xì)胞區(qū)，內(nèi)有少數(shù)多核巨細(xì)胞（朗漢斯巨細(xì)胞）。

診斷要點(diǎn)

早期乳房結(jié)核臨床表現(xiàn)為腫塊，其診斷相對(duì)困難。超聲和X線檢查有助于診斷，活檢可以明確診斷。當(dāng)病灶潰破形成竇道后，尤其是經(jīng)久不愈，乳房形變，診斷則相對(duì)容易。如取竇道內(nèi)壞死組織鏡檢，偶爾可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌。

鑒別診斷

1、乳腺癌

與乳腺癌相比乳房結(jié)核有下列特點(diǎn)：

（1）多見于中青年，20～40歲發(fā)病，尤以妊娠和哺乳婦女多見。且病史較長，進(jìn)程緩慢。

（2）部分病例有原發(fā)灶，如肺門淋巴結(jié)核、腋窩或頸淋巴結(jié)核、胸壁及脊柱淋巴結(jié)核等，而乳腺癌與此并存者極少。

（3）半數(shù)以上有慢性炎癥表現(xiàn)，局部皮膚破潰，竇道形成。排出物為稀薄、豆腐渣樣的膿液，無惡臭。乳腺癌潰瘍呈菜花樣或邊緣高起基底凹陷的惡性潰瘍，有別惡臭味。乳房結(jié)核竇道流出物涂片作抗酸染色，可查到結(jié)核桿菌。

（4）乳房結(jié)核早期病變發(fā)展較快，局部反應(yīng)重，淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)較早，但質(zhì)地較軟；乳腺癌相對(duì)發(fā)展較緩，但病程較短，多無疼痛，腋下淋巴腫大且硬。

（5）硬化性乳房結(jié)核雖然也有乳頭內(nèi)陷、腫塊與皮膚粘連、無痛等與乳房硬癌很相似的臨床表現(xiàn)，但是乳房結(jié)核的易發(fā)年齡較乳腺癌要小10～20歲。

（6）X線有邊界不清的結(jié)節(jié)狀陰影，并有片狀鈣化點(diǎn)。

（7）病理組織學(xué)檢查有助于鑒別乳腺癌，明確診斷。

2、乳房脂肪壞死

（1）乳房脂肪壞死的局部表現(xiàn)有類似結(jié)核之處，但乳房脂肪壞死病人，多見于肥胖的中老年女性，一般可查到外傷史，傷處皮膚出現(xiàn)瘀斑。

（2）乳房脂肪壞死的乳內(nèi)腫塊切面可見油囊，囊內(nèi)可見液化的脂肪或咖啡色血性液體；乳房結(jié)核病變組織內(nèi)有典型干酪樣壞死，可查到結(jié)核桿菌；病理組織切片可見到典型的結(jié)核結(jié)節(jié)；而乳房脂肪壞死的病理組織中則無此改變。

（3）乳房脂肪壞死不形成慢性潰瘍及竇道和寒性膿腫。

3、乳腺絲蟲病

（1）乳腺絲蟲病多見于絲蟲病流行區(qū)女性。

（2）乳房腫塊內(nèi)可查到絲蟲蟲體殘段及出血。

4、乳腺結(jié)節(jié)病

（1）乳腺結(jié)節(jié)病多侵犯真皮全層，很少侵犯深部組織。表皮出現(xiàn)濕疹樣小丘疹，皮膚增厚粗糙，丘疹中心消退可使損害呈環(huán)狀。

（2）乳腺結(jié)節(jié)病的乳內(nèi)無硬結(jié)，無膿汁，不形成竇道。

（3）X線攝片可見明顯的結(jié)核瘤樣影像或巨大腫塊，周邊有不清的鈣化。

（4）乳腺結(jié)節(jié)病病理組織切片上見不到干酪樣壞死。

（5）乳房結(jié)核的結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。

5、漿細(xì)胞性乳腺炎

漿細(xì)胞性乳腺炎乳頭常�？梢詳D出粉刺樣有臭味的物質(zhì)，若有潰口，竇道的開口常常在乳暈內(nèi)，可以見到少許白色膿樣物質(zhì)排除，呈破潰-愈合-再破潰-再愈合，反復(fù)發(fā)生的狀況和乳房結(jié)核的冷膿腫不一樣。它在急性期的表現(xiàn)有局部紅腫熱痛，也和乳房結(jié)核不同。

6、慢性乳腺炎

慢性乳腺炎一般曾有一個(gè)急性乳腺炎的過程，經(jīng)大量使用抗生素或苦寒的中藥而形成，可能會(huì)逐漸緩慢地消退，或者呈反復(fù)發(fā)作狀態(tài)，抗生素治療有效。

7、乳腺纖維腺瘤

乳腺纖維腺瘤為緩慢生長的或停滯不變的乳腺良性腫瘤，它不會(huì)化膿，更不會(huì)破潰，但早期臨床鑒別難，乳腺X線攝影有些幫助，乳腺纖維腺瘤呈邊界清楚的圓形塊影。在B超聲像圖中，乳腺纖維腺瘤呈實(shí)性，邊界光滑清楚。針吸細(xì)胞學(xué)活檢將幫助鑒別。

8、乳腺囊腫疾病

乳腺的囊腫也常為球形質(zhì)地較硬的腫塊，早期的乳房結(jié)核與它們之間的鑒別需要用B超進(jìn)行，或者用細(xì)針穿刺獲得囊內(nèi)液后，乳腺疾病涂片檢查常能幫助診斷。

治療

（一）治療

1、全身治療

加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量飲食等。注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

2、抗結(jié)核治療

對(duì)于確診患者需抗結(jié)核治療。常用藥物包括異煙肼片0.3g，1次/天，口服；利福平片0.6g，每天早上1次口服；鏈霉素針0.75～1.0g，1次/天，肌內(nèi)注射。治療周期3～6個(gè)月。

3、手術(shù)治療

根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)決定手術(shù)方式。

（1）僅有膿腫而無實(shí)性腫塊，可反復(fù)穿刺抽吸、沖洗，并于腔內(nèi)注入鏈霉素溶液，每次1g，每周2次，至完全愈合。

（2）如病灶為腫塊樣、潰瘍或有瘺管形成可行病灶切除術(shù)。要求病灶清除干凈，創(chuàng)口敞開，逐日換藥，直至愈合。

（3）如病灶過大，超過一個(gè)象限，乳房組織破壞嚴(yán)重，需行單純?nèi)榉壳谐�術(shù)。

（4）如果病灶是由鄰近肋骨或胸骨結(jié)核蔓延引起，也要一并切除，防止復(fù)發(fā)。

（二）預(yù)后

規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，可收到較好的效果。必要時(shí)可以手術(shù)治療，其效果與原發(fā)病灶的情況有關(guān)，一般預(yù)后良好。

日常護(hù)理

1、保持乳房清潔，特別是哺乳期的婦女，要經(jīng)常清洗乳頭。

2、向患者講明抗癆治療的重要性，督導(dǎo)患者按時(shí)、規(guī)范服藥。

3、需要乳房切除術(shù)的患者，按外科手術(shù)準(zhǔn)備和護(hù)理。

4、需要做病灶清除或乳房全切的患者，術(shù)前一定作好患者心理護(hù)理，使之愉快地接受治療。

防治措施

乳房結(jié)核是一種特殊炎癥，多由其他器官的結(jié)核灶蔓延而來。積極的治療原發(fā)病灶，可減少乳房結(jié)核的發(fā)生。