流行病學

嬰幼兒型內斜視臨床上并不少見，但真正明確發(fā)病時間的確很難�！皨胗變骸币辉~多指“先天性”，真正的先天性內斜視應該指出生后即有的內斜視，由于不能立即被發(fā)現，臨床上將6月齡前發(fā)生的恒定性內斜視定為先天性內斜視。即使出生時發(fā)現內斜，也不易做出診斷，原因是：①新生兒眼位不穩(wěn)定。Nixon等觀察1219例正常嬰兒，40%正位，30%外斜，30%內斜，7%嬰兒未作分類，由于雙眼注視開始于2～3月齡，雙眼共同運動完成在4月齡，嬰兒在4月齡后隨著雙眼視覺的發(fā)育，眼位逐漸穩(wěn)定，才宜考慮斜視的診斷及類型；②出生數月內（1～3個月）沒有形成注視；③內眥贅皮造成的假性內斜視等。故有人認為“嬰幼兒型內斜視”較“先天性內斜視”的診斷用詞更能客觀地反映該斜視的實際發(fā)病時間。據國外資料報道嬰幼兒型內斜視在人群中的發(fā)病率大約為0.1%。Costenbader統(tǒng)計發(fā)現由小兒科醫(yī)生或雙親介紹就診的753例內斜視中，47%屬假性內斜視，這部分內斜視以后也可發(fā)展為真性內斜視；年齡在0～11個月間者占37%，11個月以后者占63%。關于發(fā)病年齡，有人認為嬰幼兒型內斜視全部發(fā)生在3月齡前，4～5個月后發(fā)病的內斜視與調節(jié)的發(fā)育缺陷有關；也有人提出生后6～8個月發(fā)病，甚至有人提出生后1年內發(fā)生的內斜視為嬰幼兒型內斜視。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

先天性內斜視的病因不清�？赡艿陌l(fā)病機制包括兩種學說：一是大腦先天知覺發(fā)育缺陷，導致異常眼位；另一種學說是原發(fā)“運動”理論，眼位異常被認為是原發(fā)異常，然后導致雙眼視力破壞。兩種理論好像都存在，并共同解釋了許多兒童異常發(fā)育問題。

癥狀

先天性內斜視生后6個月內發(fā)病，一般不合并明顯屈光不正，交替性內斜視，無弱視，單眼性斜視可合并弱視。由于雙眼視野交叉，可以有假性外展限制。先天性內斜視可以合并下斜肌亢進、垂直分離型斜視、眼球震顫等。

并發(fā)癥

1、垂直分離型斜視（DVD）

嬰幼兒型內斜視患兒DVD的發(fā)生率國外報道為46%～90%，國內報道為21.2%，較國外低。

2、A/V綜合征

單眼或雙眼斜肌功能過強，嬰幼兒型內斜視一側或雙側下斜肌功能過強的發(fā)病率高達78%，國內報道為63.6%。因此常表現V征，合并有上斜肌功能過強者則表現為A征。

3、隱性或顯性眼球震顫

Hiles等報道30%的嬰幼兒型內斜視患兒有旋轉性眼球震顫。Lang觀察有50%的患兒有隱性眼球震顫。國內沈潔等報道21.2%伴有眼球震顫。

4、頭位異常

因伴發(fā)有垂直斜視和眼球震顫，嬰幼兒型內斜視患兒常合并頭位異常。

5、其他

視動性眼球震顫和眼球水平追隨運動的非對稱性。

實驗室檢查

診斷要點

依據病史視力檢查重在定性，確定是否有單眼弱視及注視能力。睫狀肌麻痹劑散瞳驗光。檢查眼底排除先天異常。眼球運動檢查確定是否合并下斜肌亢進、DVD、眼球震顫等。

鑒別診斷

1、假性內斜視

引起假性內斜視的常見原因有內眥贅皮、寬鼻梁和瞳孔間距窄，但可合并小度數內斜視，應與真性內斜視相鑒別。

2、Duane眼球后退綜合征

本征是一種先天性眼球運動障礙性疾病，其特征為眼球外轉受限，內轉正�；蜉p度受限，企圖內轉時眼球后退、瞼裂縮小，多為單側性。內斜度不超過30△，多數患兒有代償頭位，面轉向受累眼一側。

3、先天性外展神經麻痹

原眼位呈內斜視，如為一側受累，則有代償頭位，面轉向麻痹眼側，以保持雙眼單視。用遮蓋法可以鑒別：嬰幼兒型內斜視患者如遮蓋注視眼數小時或數天后，則未遮蓋眼可外轉，而真性外直肌麻痹的眼外轉不能。也可用娃娃頭轉動試驗鑒別，真性外直肌麻痹的眼外轉受限。

4、嬰幼兒調節(jié)性內斜視

發(fā)生在6個月～7歲，平均年齡2.5歲。屈光狀態(tài)多為中度以上遠視。初為間歇性，戴鏡后好轉。斜視度多小于30△。

5、知覺性內斜視

發(fā)生于嬰幼兒期的內斜視多伴有眼內腫瘤、先天性白內障、脈絡膜缺損，單眼高度遠視等，一眼視力下降，嚴重阻礙雙眼視覺的發(fā)育，可導致內斜視。

治療

（一）治療

如有單眼弱視，需先行治療至雙眼視力平衡。先天性內斜視需手術治療，手術時機為18～24月齡。也有主張確診后即手術矯正眼位。合并下斜肌亢進和DVD者手術設計時應給予同期矯正。手術后可保留10Δ微小內斜，以利建立周邊融合和粗立體視。

（二）預后

可能需要多次手術才能獲得正確眼位。

日常護理

1、心理護理

消除患者思想顧慮，增強信心，簡要說明手術步驟及愈后情況。術后斜視矯正后避免激動。

2、飲食護理

清淡易消化、新鮮水果、蔬菜。禁忌辛辣刺激性食物。

3、生活護理

保持病室清潔安靜整齊，創(chuàng)造有利于患者休養(yǎng)環(huán)境。物品固定擺放，避免外傷發(fā)生。

4、術前護理

（1）血尿，肝腎常規(guī)等，專科檢查：角膜映光法、三棱鏡遮蓋法、同時檢查有無慢性結膜炎及感染病灶。

（2）仰臥位、頭部不動的情況下，按要求向各個方向轉動眼球以配合手術。

（3）術前3天常規(guī)點抗炎眼藥水，每日4次，睡前眼藥膏涂眼。

（4）術前1日沐浴、剪指甲，術日晨更換清潔休養(yǎng)服。術前按內眼手術常規(guī)準備，并給予消炎眼液滴眼，指導患者保持眼部衛(wèi)生，女患者術日不要化妝。

5、術后護理

（1）術后平臥位不壓迫術眼為宜。清除活動范圍內的障礙物，防止地面積水，活動時放慢速度，由家屬攙扶活動。

（2）觀察患者雙眼敷料包扎是否完好、有無滲血；部分患者術后有視物不清、輕度異物感，屬正�，F象。如出現眼痛、惡心、嘔吐等情況，立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行相應處置。

（3）遵醫(yī)囑按時給予抗生素、激素類眼藥水滴眼。告知患者藥物的作用、副作用及注意事項，觀察藥物的療效、副作用，發(fā)現異常，及時通知醫(yī)生給予相應處理。避免眼部感染等因素，點眼藥時動作輕柔，勿壓迫眼球，嚴格執(zhí)行無菌操作。

（4）飲食注意清淡，進食高營養(yǎng)、易消化食物，忌食刺激性食物。

6、出院指導

定期復診，外出戴防風塵及紫外線眼鏡；避免風塵，積極防治慢性結膜炎，加強個人衛(wèi)生。

防治措施

1、嬰幼兒期不可讓其逼近視物，仰臥時避免讓頭經常側視光亮處，以免日久形成斜視。

2、患兒宜早期散瞳驗光。

3、加強營養(yǎng)，增強體質，堅持治療。