農(nóng)民肺，以往主要見于加工飼料的農(nóng)民，因在操作中接觸發(fā)霉的稻草、稻谷而吸入含有嗜熱放線菌等有機(jī)塵埃，在肺內(nèi)包括終末性呼吸道引起免疫機(jī)制介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，并形成巨噬細(xì)胞性肉芽腫和肺間質(zhì)纖維化。

流行病學(xué)

該病在世界各地皆有分布，1713年即有文獻(xiàn)報告，1932年Compbell首次報道吸入發(fā)霉的干草塵可引起肺部疾病。美國農(nóng)業(yè)人口中農(nóng)民肺的發(fā)病率為0.4%～7%（約占其過敏性肺炎的11%），英國為0.4%～3%，法國和瑞典為0.2%～1.5%，故農(nóng)業(yè)被西方國家看作第三高風(fēng)險職業(yè)，僅次于建筑業(yè)和采礦業(yè)，有些國家和地區(qū)已將農(nóng)民肺列為職業(yè)性疾病。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

嗜熱放線菌屬是本病的主要病原菌（包括許多亞型）。國際上多以干草小多孢菌作為標(biāo)準(zhǔn)菌種，常見的還有普通嗜熱放線菌、白色嗜熱放線菌、綠色嗜熱單孢菌，我國發(fā)現(xiàn)熱吸水鏈霉菌可能最為常見，實(shí)驗(yàn)證實(shí)其亦是農(nóng)民肺的致病菌；有時，各種曲霉菌屬也可成為該病的致病病原體。嗜熱放線菌在自然界分布甚廣，嗜潮濕，最適生長溫度為40～60℃。谷物、稻草、植物殘渣（如甘蔗渣、蘑菇渣、土豆渣）以及室內(nèi)濕化器或空調(diào)器內(nèi)的塵埃等，一旦潮濕發(fā)霉，即可達(dá)到此種溫度、濕度條件，從而成為此類“嗜熱”放線菌生長繁殖的“溫床”。以往，本病主要見于飼養(yǎng)畜、禽的農(nóng)民，單純種植糧食的農(nóng)民很少發(fā)生；且多發(fā)生于寒冷潮濕的晚冬、早春季節(jié)，因此時農(nóng)民接觸發(fā)霉的糧草、柴火、飼料、糧食的機(jī)會較多，容易造成較大量霉菌隨粉塵吸入肺內(nèi)，引發(fā)病變。研究發(fā)現(xiàn)，霉變的禾草在粉碎攪動時，1m³空氣中可含霉菌1600萬個，操作者每分鐘吸入的霉菌可達(dá)75萬個。需要注意的是，由于這些人群的作業(yè)內(nèi)容常隨季節(jié)的變化發(fā)生改變，其接觸的病原體也會不斷變化；此外，其他變應(yīng)原、化學(xué)物質(zhì)、有毒氣體、傳染性病原體在引發(fā)其呼吸道癥狀中也起著不可忽視的作用。近年，隨農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，溫室（農(nóng)民稱為“大棚”）蔬菜種植技術(shù)日益普及，種植者發(fā)生農(nóng)民肺被特稱為“溫室肺”或“大棚肺”的比率也日漸增加；據(jù)我國遼寧省2009年的調(diào)查資料，該省從事該項(xiàng)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的人群中，“大棚肺”的發(fā)生率已達(dá)5.7%，值得進(jìn)一步關(guān)注。

（二）發(fā)病機(jī)制

農(nóng)民肺是否發(fā)病及其嚴(yán)重程度主要取決于接觸強(qiáng)度、頻度及時間，受染者本身對病原體抗原的易感性也具有重要作用。因此，同樣環(huán)境工作的人員中并非人人患病，如農(nóng)村中的非農(nóng)業(yè)人口也可能吸入少量病原體，但除在其血清可能發(fā)現(xiàn)有關(guān)沉淀素抗體外，并不見發(fā)病。

嗜熱放線菌即便吸入人體，在37℃體溫下并不能繁殖，患者的痰液中也很難找到或培養(yǎng)出嗜熱放線菌。一般認(rèn)為吸入嗜熱放線菌的孢子才能誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)，對機(jī)體而言，放線菌的孢子是一大分子膠體異物，具有抗原性，吸入后可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，體液免疫和細(xì)胞免疫機(jī)制均介入本病的發(fā)病過程；當(dāng)被“致敏”的機(jī)體再次吸入該種孢子后，即可迅速誘發(fā)過敏反應(yīng)，在數(shù)小時內(nèi)引起變應(yīng)性肺泡炎或間質(zhì)性肺炎，一般以型Ⅲ（免疫復(fù)合物型）和Ⅳ型（遲發(fā)型細(xì)胞免疫型）變態(tài)反應(yīng)為主；約有10%患者尚可出現(xiàn)支氣管哮喘癥狀，提示Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)也參與了本病的發(fā)病過程。

嗜熱放線菌的孢子是一種較難溶解的顆粒，它可隨呼吸氣在肺泡內(nèi)作布朗運(yùn)動，借助呼吸運(yùn)動和肺泡表面活性物質(zhì)的作用，經(jīng)由呼吸細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及氣道清除出體外；也可黏附在肺泡內(nèi)表面或?yàn)榫奘杉?xì)胞吞噬；孢子還可通過肺泡上皮的胞飲作用穿越細(xì)胞進(jìn)入肺泡間質(zhì)，直接刺激致敏的T淋巴細(xì)胞使之向肺內(nèi)集聚，同時繼發(fā)中性粒細(xì)胞浸潤、激活及肺內(nèi)白介素1、白介素8、腫瘤壞死因子α等生成增加，這些細(xì)胞因子的促炎和趨化作用，進(jìn)一步放大了炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致血管通透性增加及更多白細(xì)胞向肺內(nèi)遷移，加重組織損傷。激活的T淋巴細(xì)胞釋放多種淋巴因子，特別是巨噬細(xì)胞趨化因子和激活因子，使巨噬細(xì)胞向肺內(nèi)趨化聚集、活化，釋出溶酶體酶、纖維化因子等物質(zhì)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。孢子抗原還會刺激記憶性B淋巴細(xì)胞加速分裂產(chǎn)生新的記憶細(xì)胞和漿細(xì)胞，后者則大量產(chǎn)生抗體，誘發(fā)體液免疫。

一次吸入較大量嗜熱放線菌孢子，常會導(dǎo)致劇烈的炎癥反應(yīng)，并迅速引起血管通透性增加，損傷肺臟功能，誘發(fā)缺氧；若長期反復(fù)吸入上述病原體，則會引起肺內(nèi)膠原沉積及肺實(shí)質(zhì)損傷，最終造成肺容量下降，肺功能障礙。

癥狀

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，一般可分為兩型。

1、急性型

多于吸入較大量嗜熱放線菌孢子后4～8小時內(nèi)發(fā)病，起病急驟，主要表現(xiàn)為畏寒、高熱、多汗、全身不適、食欲缺乏、惡心、頭痛，且伴胸悶、氣短、干咳或僅少量黏液痰，極易誤診為“感冒”，但上呼吸道癥狀并不明顯。體檢可見呼吸急促，雙下肺可能聞及少量濕啰音和捻發(fā)音，偶聞哮鳴音，心率加快等；胸部X線檢査可見肺紋理增重，并出現(xiàn)散在邊緣模糊點(diǎn)片狀陰影，嚴(yán)重者可以融合，并遍及各個肺區(qū)。另可見白細(xì)胞（主要是中性粒細(xì)胞，而非嗜酸性粒細(xì)胞）、ESR、C反應(yīng)蛋白及免疫球蛋白水平升高，但這些指標(biāo)并不具診斷特異性，僅有參考價值。

約有10%的患者可出現(xiàn)哮喘樣發(fā)作、皮膚瘙癢和黏膜水腫等速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)癥狀。如吸入病原體量較多，病人尚可很快進(jìn)展為急性呼吸衰竭甚至引起猝死。

本型病例的自愈性很強(qiáng)，脫離抗原接觸后上述癥狀可在一天或數(shù)天內(nèi)消失，體征和胸部X線表現(xiàn)也可逐漸消失，預(yù)后良好，但再接觸抗原時可再發(fā)病。

2、慢性型

多因長期反復(fù)大量接觸此類致病性有機(jī)塵埃所致，病情長期不愈，導(dǎo)致病人發(fā)生不可逆性肺損傷。臨床可見咳嗽、咳痰，稍活動甚至靜息時出現(xiàn)呼吸困難，伴發(fā)紺、厭食、極度乏力、消瘦，繼發(fā)感染者可有發(fā)熱、多汗。體檢可見兩肺廣泛濕啰音，少數(shù)可并發(fā)氣胸，易誤診為“慢性支氣管炎”�？梢娍偡位盍浚═LC）、用力肺活量（FVC）降低，提示存在限制性通氣功能障礙，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)阻塞性通氣功能及彌散功能障礙，可引起慢性肺源性心臟病、杵狀指，�？梢蚝粑�衰竭導(dǎo)致死亡，死亡率接近10%。

胸部X線檢査可見肺紋理增強(qiáng)，雙肺散在結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀甚至條索狀陰影。高分辨率CT為農(nóng)民肺最可靠檢查手段可清楚顯示肺纖維化狀況，如肺野出現(xiàn)蜂窩狀結(jié)構(gòu)，支氣管血管周圍分布有磨砂玻璃樣結(jié)節(jié)等；CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)多可排除慢性農(nóng)民肺。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、嗜熱放線菌

痰或氣道灌洗物查（或培養(yǎng)）嗜熱放線菌對臨床診斷沒有意義，因?yàn)榇祟惒≡�體吸入后，在37℃體溫下并不繁殖，而即便痰中找到少量嗜熱放線菌也不一定致病。

2、特異性抗體

接觸抗嗜熱放線菌（或其亞型），血中可出現(xiàn)其沉淀素抗體，對診斷具有明確提示作用，但這只表示患者曾經(jīng)感染過相應(yīng)抗原，并不代表其是否引起發(fā)病，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接觸抗原而未發(fā)病者該類抗體亦有50%左右呈現(xiàn)陽性；停止接觸抗原，該種抗體可在數(shù)年內(nèi)消失，如長期反復(fù)小量接觸抗原時血清中抗體可長期存在（例如生活在農(nóng)民肺流行區(qū)的非農(nóng)業(yè)工作者）。農(nóng)民肺的肺組織應(yīng)能查出病原的沉淀素抗體，但由于目前市售的抗原品種太少，如選用的抗原并非病人接觸的類型，該種特異性抗體檢査也可能為陰性，故不能以此指標(biāo)的陰性結(jié)果作為排除農(nóng)民肺的證據(jù)。

3、循環(huán)免疫復(fù)合物

血中發(fā)現(xiàn)嗜熱放線菌的免疫復(fù)合物，對診斷意義較大，但該種免疫復(fù)合物需及時檢測，因其會在數(shù)月內(nèi)消失。

4、激發(fā)試驗(yàn)

工作環(huán)境中吸入嗜熱放線菌孢子后4～8小時發(fā)病是確診的重要依據(jù)，此亦稱“自然激發(fā)試驗(yàn)”，但實(shí)驗(yàn)室條件下進(jìn)行激發(fā)可能存在一定風(fēng)險；皮膚抗原試驗(yàn)亦可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜常規(guī)使用。

診斷要點(diǎn)

1、急性型

（1）患者有明確的病原接觸史，再次接觸病原誘發(fā)典型癥狀發(fā)作，為診斷的重要依據(jù)。

（2）臨床癥狀符合急性型農(nóng)民肺表現(xiàn)；接觸嗜熱放線菌孢子后數(shù)小時內(nèi)發(fā)病，是重要臨床特征之一。

（3）胸部X線胸片或CT檢查符合急性農(nóng)民肺的特征性改變；病理學(xué)檢查符合過敏性肺泡炎表現(xiàn)。

（4）血清免疫學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)特異性抗體（如沉淀性IgG抗體）可提示受檢者有病原接觸史。我國曾頒布《職業(yè)性急性變應(yīng)性肺泡炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ60-2002），可供急性型農(nóng)民肺診斷參考。其將急性變應(yīng)性肺泡炎分為三級。

①接觸反應(yīng)：指吸入變應(yīng)原4～8小時后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣急等癥狀，但胸部X線檢査未見肺實(shí)質(zhì)改變，癥狀亦多在脫離接觸后1周內(nèi)消退；本期尚未被納入職業(yè)病范疇。

②輕度肺泡炎：患者出現(xiàn)中、重度咳嗽，伴胸悶、氣喘、畏寒、發(fā)熱，兩下肺聞及捻發(fā)音；胸部X線除見雙肺紋理增強(qiáng)外，并有1～5mm大小、邊緣模糊、密度較低的點(diǎn)狀陰影，病變范圍不超過2個肺區(qū)；血清沉淀反應(yīng)可陽性。

③重度肺泡炎：上述表現(xiàn)加重，體重減輕、乏力；胸部捻發(fā)音增多；胸片示有斑片狀陰影，分布范圍超過2個肺區(qū)，或融合成大片模糊陰影；血清沉淀反應(yīng)可陽性。

2、慢性型

此型患者由于癥狀遷延不愈，如若其急性發(fā)作時臨床表現(xiàn)不夠典型，則常易被誤診，國家亦無規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)可供參考。一般認(rèn)為血清免疫學(xué)檢查及肺活組織檢查，對本病的診斷具有重要提示作用，可結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析后，作出客觀診斷。

鑒別診斷

1、感冒

農(nóng)民肺急性發(fā)病時缺乏上呼吸道癥狀，結(jié)合數(shù)小時前接觸抗原史，不難作出判斷。

2、肺炎

主要注意與過敏性肺炎（寄生蟲、藥物等引起）以及過敏性肉芽腫性血管炎等相區(qū)別。既往病史對與前者鑒別有提示意義；后者則為一少見的全身風(fēng)濕病，早期主要表現(xiàn)為過敏性鼻炎和鼻息肉，常伴有哮喘，外周嗜酸性粒細(xì)胞增多、受累組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為其重要特征，可與本病鑒別，全身性血管炎常在哮喘發(fā)作數(shù)年后出現(xiàn)。

3、支氣管哮喘

約10%的農(nóng)民肺可發(fā)生哮喘樣癥狀，但程度較輕，全身癥狀較明顯；病史、免疫學(xué)和X線胸片特點(diǎn)有助于鑒別診斷。

4、肺結(jié)核

慢性農(nóng)民肺病變易誤診為肺結(jié)核，但后者多呈慢性過程，病程與本病病原接觸無關(guān)，痰內(nèi)能找到結(jié)核菌，抗結(jié)核治療有效，為鑒別診斷要點(diǎn)。

5、慢性支氣管炎

反復(fù)發(fā)作的慢性農(nóng)民肺患者可有慢性咳嗽、咳痰等表現(xiàn)，其晩期尚可合并慢性支氣管炎，據(jù)調(diào)查，我國江南農(nóng)村的“慢性支氣管炎”患者中約20%實(shí)際上是慢性型農(nóng)民肺；但根據(jù)抗原接觸史及血清免疫學(xué)檢查結(jié)果鑒別并不困難。

6、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

農(nóng)民肺晚期也可呈現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，但其病史、病程和免疫學(xué)或肺活組織檢查，均有別于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。

7、結(jié)節(jié)病

也稱類肉瘤病，是一種可累及多系統(tǒng)、器官的肉芽腫性疾病，常侵犯肺，病因尚不清，具有自限性；病史及免疫學(xué)檢查有助于兩者鑒別。

治療

1、本病并無特殊療法，脫離接觸抗原的環(huán)境是最根本的治療。初次急性發(fā)作者脫離病原后大多有自限趨勢，即便只給對癥支持治療，一般1～7天均有明顯好轉(zhuǎn)，3～4周癥狀可完全消失，但胸片上病灶吸收及肺功能完全恢復(fù)還需持續(xù)一些時日。治愈后，應(yīng)避免再次接觸上述致病病原，以免疾病進(jìn)展為慢性。

2、對于病情嚴(yán)重，出現(xiàn)呼吸困難甚至有哮喘發(fā)作者，可使用腎上腺糖皮質(zhì)激素以抑制免疫反應(yīng)，減輕肺內(nèi)炎癥，促進(jìn)病灶吸收。以潑尼松或潑尼松龍為例，開始可用30～40mg/d，2次/天，4～8周或病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。

3、慢性型，是否用藥或用多長時間尚無定論，可先試服，如病情有改善，病灶有所吸收，可適當(dāng)延長用藥時間，逐漸減量停服；病灶已呈瘢痕化或間質(zhì)纖維化十分明顯者，使用激素效果可能不佳并易繼發(fā)感染，有害無益。合并呼吸衰竭、肺心病者，應(yīng)給以相應(yīng)的對癥支持治療。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

按醫(yī)囑用藥、勿自行增減藥量，仔細(xì)閱讀藥物說明書，掌握適應(yīng)癥和不良反應(yīng)。

2、飲食護(hù)理

清淡飲食，禁食辛辣刺激食物。攝入足夠營養(yǎng)，宜少食多餐，細(xì)嚼慢咽；限制產(chǎn)氣食物（如牛奶、大豆等）的攝入，多食高蛋白、高纖維素的瘦肉、魚、蛋和新鮮蔬菜等。

3、生活管理

（1）呼吸操訓(xùn)練

包括深呼吸、擴(kuò)胸、彎腰、下蹲和四肢活動等相結(jié)合的各種體操運(yùn)動，分為臥、坐、立位體操，原則先從臥位體操開始，熟練掌握后按順序轉(zhuǎn)移到坐位及立位。

（2）避免再次接觸嗜熱放線菌

搬運(yùn)發(fā)霉的稻草、進(jìn)入蘑菇房作業(yè)時，要注意通風(fēng)，戴好口罩。一般感染嗜熱放線菌后，如不再繼續(xù)接觸，“農(nóng)民肺”患者會漸漸自愈。但如反復(fù)接觸，也會引起慢性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等。

（3）戒煙

4、復(fù)診須知

按醫(yī)囑定期復(fù)診、不適隨診。

防治措施

避免接觸嗜熱放線菌是根本措施，反復(fù)發(fā)作農(nóng)民肺的患者應(yīng)轉(zhuǎn)換職業(yè)，離開發(fā)病環(huán)境；初次發(fā)病者在改善工作環(huán)境并釆取預(yù)防措施后，仍從事原來工作。具體預(yù)防措施工作包括：

1、收藏柴火、干草、糧食、飼料要選擇地勢高、干燥通風(fēng)的地方，防止雨淋，并經(jīng)常通風(fēng)、翻曬，防止發(fā)霉；不在住房內(nèi)堆放柴草，不用發(fā)霉的禾草鋪床。

2、翻動或取用上述物料時，應(yīng)注意通風(fēng)、吸塵，站在上風(fēng)處戴雙層防塵口罩操作；采用機(jī)械操作時也應(yīng)注意出料密閉，防止粉塵飛揚(yáng)；漏氣的管道、布袋要及時檢查修補(bǔ)，或安裝旋風(fēng)式集塵器、布袋濾塵器。

3、在溫室或蔬菜大棚內(nèi)從事農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)應(yīng)戴口罩、手套操作；工作結(jié)束后，應(yīng)更換干凈衣服；工作服、口罩、手套應(yīng)及時清洗并曬干。

4、如接觸發(fā)霉的糧、草或從事溫室工作后出現(xiàn)類似感冒癥狀，應(yīng)想到罹患農(nóng)民肺可能，并及時告知就診醫(yī)師；臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人有上述工作史，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)真菌的血清免疫學(xué)及X線胸片檢查，以及時檢出病人，及時治療處理。