流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

1、肺循環(huán)出血

鈍性傷造成的血胸多由于肋骨骨折斷端骨膜及骨髓腔出血難以自行收縮閉合，形成血腫及血凝塊時出血可自行停止，但骨折端刺破胸膜，在胸腔負(fù)壓的作用下很容易被吸入胸腔。如直接暴力較大，骨折斷端向內(nèi)刺入胸膜腔內(nèi)，可刺破占據(jù)胸腔最大體積的肺組織導(dǎo)致?lián)p傷出血，這是最常見的出血來源。但由于肺循環(huán)的壓力低（僅及體循環(huán)壓力的1/6～1/5），損傷的肺癥狀因彈性回縮及局部血氣的壓縮，出血速度較慢，甚至全肺廣泛挫裂傷出血多可自行停止吸收和愈合。單純肺挫裂傷引起的出血等，多可經(jīng)胸穿（少量）和胸腔閉式引流而愈合，真正需行開胸手術(shù)探查者僅為5%左右。

2、體循環(huán)出血

體循環(huán)出血主要指心臟大血管、主動脈及其屬支肋間血管、胸廓內(nèi)血管、鎖骨下動靜脈、腔靜脈無名動、靜脈破裂及肺動靜脈出血，一般出血量大，速度快，休克和死亡發(fā)生率高。

（二）發(fā)病機制

1、急性呼吸循環(huán)功能障礙

當(dāng)胸腔積血在短時間內(nèi)超過中等量以上時，使有效循環(huán)血量減少，不僅可發(fā)生創(chuàng)傷和失血性休克，而且因為心肺大血管尤其是心房及腔靜脈受壓、推移萎陷和扭曲，使呼吸面積驟減，縱隔移位回血血量減少，導(dǎo)致急性呼吸、循環(huán)功能障礙。

2、凝固性血胸

少數(shù)傷員出血速度快，或使用大量止血藥，當(dāng)心、肺、膈肌尚未能去除或未完全去除纖維蛋白時，已經(jīng)形成或部分形成了血凝塊，稱為凝固性血胸。血凝塊占據(jù)了胸腔的部分空間，影響了肺膨脹。臨床上經(jīng)胸腔穿刺或閉式引流均不能引出，需在傷后2～3周內(nèi)用胸腔鏡或小切口行廓清術(shù)取出或吸出。

3、創(chuàng)傷性胸腔積液

有時少量或中等量血胸沒有及時處理，血細(xì)胞自行分解所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，刺激胸膜，滲出明顯增加，可形成大量胸腔積液，使血胸稀釋，稱為外傷后反應(yīng)性或滲出性胸膜炎。當(dāng)放置引流時，可見上為橘黃色滲出液，中為橘紅色液體，下為醬油色和絮塊狀沉淀物。

4、包裹性血胸

因纖維素在胸膜肺表面或葉間沉著分隔，形成包裹性血胸，使引流困難。此時，必須在B超定位引導(dǎo)下作胸穿或留置引流。

5、血胸感染

平時創(chuàng)傷性血胸，由于在無菌操作下及時引流及拔管，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，膿胸的發(fā)生率已大為減少。戰(zhàn)時穿透傷多，有些引流不及時，無菌操作不嚴(yán)格，膿胸發(fā)生率高達(dá)3.8%～20%。

6、纖維胸

如果凝固性血胸或合并感染后未及時處理，由于纖維素的沉積，血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的侵入，使胸膜肥厚形成纖維板。臟層纖維板將影響肺的膨脹；壁層纖維板收縮，既影響胸壁的活動，又使肋間變窄，胸腔變小。臟、壁層纖維互相愈著稱為纖維胸，可損害正常呼吸功能。

癥狀

1、小量血胸

平膈�。╔線立位胸片液面位置）；指胸腔血量在500ml以下，X線胸片可見肋膈角變鈍，液面不超過膈頂，臨床多無內(nèi)出血的癥狀和體征。

2、中量血胸

達(dá)前第4肋間（X線立位胸片液面位置）；指胸腔積血在500～1500ml，X線胸片見積液達(dá)肺門平面，由于失血引起的血容量減少，心排血量減低，患者可有內(nèi)出血的癥狀，面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降，檢查發(fā)現(xiàn)傷側(cè)呼吸運動減弱，下胸部叩診呈濁音，呼吸音明顯減弱。

3、大量血胸

超過第2前肋骨（X線立位胸片液面位置）；指胸腔積血量在1500ml以上，X線胸片可見胸腔積液超過肺門平面，除因大量失血引起血容量迅速減少，產(chǎn)生失血性休克外，尚因大量積血壓迫肺使肺萎陷而引起呼吸、循環(huán)功能障礙，患者有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能紊亂表現(xiàn)，檢查可見傷側(cè)呼吸運動減弱，肋間隙變平，氣管往健側(cè)移位，呼吸音明顯減弱或消失。

4、下列任何征象之一即提示胸腔內(nèi)存在活動性出血。

（1）臨床癥狀經(jīng)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和血細(xì)胞比容進行性降低。

（2）輸血后血壓不回升或升高后又迅速下降。

（3）胸腔引流血量每小時﹥200ml，連續(xù)3小時以上者。

（4）胸腔引流出的血液很快凝固。

并發(fā)癥

實驗室檢查

成年患者如果血紅蛋白﹤80g/L，失血量至少﹥1000ml。血胸并發(fā)感染時，血細(xì)胞計數(shù)增高。進行性血胸時，血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和血細(xì)胞比容重復(fù)測定，呈繼續(xù)下降。血常規(guī)和尿常規(guī)必須急診檢查；尿常規(guī)檢查排除腎挫傷引起的血尿。胸腔穿刺抽出不凝固的血液即可明確診斷。出凝血時間測定、血型、血交叉和備血均需同時進行，以免搶救時因此延誤時機。

診斷要點

胸部損傷病人呈現(xiàn)休克者應(yīng)首先考慮血胸的可能性，25%以上的血胸病人產(chǎn)生休克。少量血胸，病人需X線胸片或B超檢查后才能確診。胸腔穿刺抽出不凝固的血液即可明確診斷。病情危重者應(yīng)立即抗休克治療，同時置胸腔閉式引流管，待病情改善后再攝X線胸片，以確定出血的程度和排除其他合并損傷。

鑒別診斷

1、進行性血胸伴休克時與腹內(nèi)實質(zhì)性臟器傷伴內(nèi)出血的鑒別

有3種情況需要鑒別：①胸內(nèi)、腹內(nèi)均有出血；②出血以胸內(nèi)或以腹內(nèi)為主；③腹內(nèi)出血伴膈損傷，胸內(nèi)不出血，但由于胸腔負(fù)壓的抽吸使腹內(nèi)積血被吸入胸腔。結(jié)果腹內(nèi)積血反而很少，胸內(nèi)有大量積血。這3種情況共同的特點即均有內(nèi)出血并休克，均須抗休克搶救，如果需要手術(shù)止血，術(shù)前必須要明確出血的來源。從創(chuàng)傷部位分析，如較大的直接暴力作用部位在第6肋以上或縱隔位置，首先考慮內(nèi)出血來自胸部可能性大，而第7肋以下肋骨骨折，首先應(yīng)考慮上腹實質(zhì)性臟器傷可能性大，因為上胸部鄰近胸壁的血管較多，而下胸部除近膈處之外，血管相對較少，從胸腹腔穿刺或加腹腔灌洗，應(yīng)考慮積血較多的腔隙出血來源的可能性大；用B超探查胸腹積血多少，并確定脾、肝、腎或胸腔臟器、膈損傷的部位；以胸腔或腹腔鏡檢查膈及胸、腹腔臟器損傷的可能性；如果仍不能確定出血來源時，可以先放置胸腔閉式引流，引出血量尚不能解釋休克的嚴(yán)重程度，而腹內(nèi)出血又不能除外可先行，上腹徑路剖腹探查。

2、與一側(cè)肺、雙葉或全肺不張鑒別

氣管、支氣管或肺損傷時，因血塊、分泌物堵塞致肺不張，而不張肺氣體吸收后，肺體積明顯縮小，見肺密度增加，胸片顯示亦見大片致密影，容易和血胸混淆。鑒別方法是前者氣管或縱隔向患側(cè)移位，膈抬高，肋間變窄；而血胸時使氣管縱隔向健側(cè)推移，膈下降，肋間增寬。

3、與一側(cè)膈損傷伴創(chuàng)傷性膈疝鑒別

當(dāng)膈損傷腹內(nèi)臟器被吸入胸腔，而且膈上大片密度增高陰影，也可推移局部膈向健則移位，有時亦難以和血胸區(qū)分。此時可在透視下改變體位，血胸或血氣胸陰影始終為拋物線或液氣平面并占據(jù)肋膈角和側(cè)胸壁，而膈疝在站立位下陰影可部分回納腹腔或僅局限在膈損傷部位。如吞鋇檢查可見鋇劑在膈上（和對側(cè)比）顯影。必要時行B超及胸、腹腔鏡檢查當(dāng)能區(qū)分。

當(dāng)難以和創(chuàng)傷性膈疝鑒別時，不主張行胸腔閉式引流，因為把疝入胸腔的胃泡誤認(rèn)為是血氣胸的液平面而放置引流管后，造成胃液外漏胸腔，發(fā)生組織腐蝕、“自身消化”，可引起嚴(yán)重胸腔感染，甚至造成中毒性休克危及生命。

4、血胸須與以下疾病相鑒別

（1）惡性胸腔積液：多繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤與胸膜間皮瘤等，發(fā)病隱匿、胸液進行性增加，多無發(fā)熱等毒性癥狀。體檢常有貧血，淺表淋巴結(jié)腫大與杵狀指。胸腔積液常以血性為主，亦可為滲出性、漏出性或乳糜性。化驗胸液LDH顯著增高，在肺癌和乳腺癌所致胸液CEA可明顯升高。60%可找到腫瘤細(xì)胞，胸膜間皮瘤可見間皮細(xì)胞增多，且呈異型性，胸膜活檢和纖維支氣管鏡檢查有助于診斷。

（2）結(jié)核性胸膜炎：多見于中青年，部分患者既往有結(jié)核病史，起病多緩慢，常有午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，少數(shù)起病較急，有高熱。X射線胸片除顯示有胸液外，肺內(nèi)結(jié)核病灶可有可無。行B超定位穿刺抽液，胸液多為草綠色微濁，少數(shù)可呈血性，化驗蛋白含量與LDH增高，符合滲出液，于20%病例可找到結(jié)核菌。極少數(shù)胸液為膿性，可見干酪樣物，較易查到結(jié)核菌。結(jié)核菌素試驗呈陽性或強陽性。

（3）化膿性胸膜炎：常繼發(fā)于化膿性肺炎、創(chuàng)傷感染敗血癥或鄰近臟器化膿性病變潰破到胸腔，病原菌以葡萄球菌厭氧菌等多見。起病急、高熱、胸痛、胸液迅速增多，嚴(yán)重者可伴胸壁腫痛。X射線可見胸腔積液或液氣胸，肺內(nèi)也能發(fā)現(xiàn)炎性改變；CT檢查顯示更清楚。胸穿抽出膿液即可確定，若有臭味表示有厭氧菌感染，為判斷病原菌除涂片染色檢菌外，應(yīng)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)與藥敏試驗，便于選擇有效抗生素治療。

（4）慢性心力衰竭：多有冠心病史，有勞累性呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰等病史。其胸腔積液多為雙側(cè)，強心、擴血管、利尿等治療有效。

治療

血胸的治療主要使防治休克；對活動性出血進行止血；及早清除胸膜腔內(nèi)積血，防治感染，以及處理血胸引起的并發(fā)癥及合并癥。

1、出血已停止的血胸

主要采取胸膜穿刺，抽出胸腔內(nèi)的積血，使肺及時復(fù)張。穿刺后可在胸內(nèi)注入抗生素以防治感染。對中等量以上的血胸，現(xiàn)多主張采用閉式引流。其優(yōu)點是使血及氣盡快排出，肺及時復(fù)張，并有監(jiān)測漏氣及繼續(xù)出血的作用。而且積血所致的胸腔感染也明顯減少。

2、活動性出血

已明確的活動性出血，應(yīng)在輸血、輸液及抗休克治療下，及時進行開胸探查，清除胸腔內(nèi)積血和進行止血。

3、凝固性血胸

應(yīng)待患者情況穩(wěn)定后，爭取早期手術(shù)，一般在2周左右，此時手術(shù)比較簡單，做較小的開胸切口，清除凝血塊及附著于肺表面之纖維蛋白膜；若為纖維胸亦應(yīng)爭取早期剝除纖維板。術(shù)后放置閉式引流，必要時還以用負(fù)壓吸引，囑患者吹氣球，促使肺及早膨脹。

4、感染性血胸

若血胸已繼發(fā)感染，會發(fā)展為膿血胸甚至膿胸，應(yīng)及時放置閉式引流排除積膿。如果發(fā)現(xiàn)膿胸粘連形成多房性，或凝固性血胸，纖維胸發(fā)生感染，應(yīng)早期行開胸手術(shù)，清除膿性纖維素塊及肺皮層剝離。采用經(jīng)肋骨、床切口或粗管閉式引流或用沖洗引流管沖洗引流，使肺及早膨脹。

日常護理

1、維持有效的心排出量和組織灌注量

（1）建立靜脈通路并保持其通暢，積極補充血容量和抗休克：按醫(yī)囑，合理安排和輸注晶體和膠體溶液，根據(jù)血壓和心肺功能狀態(tài)等控制補液速度。

（2）密切監(jiān)測生命體征：重點監(jiān)測生命體征和觀察胸腔引流液量、色質(zhì)和形狀，若每小時引流量超過200ml并持續(xù)3小時以上，引流出的血液很快凝固，胸部X線顯示胸腔大片陰影，說明有活動性出血的可能，應(yīng)積極做好開胸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。

2、促進氣體交換,維持呼吸功能

（1）保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息。鼓勵和協(xié)助患者有效咳嗽、排痰，及時清除口腔、呼吸道內(nèi)的血液、痰液及嘔吐物。

（2）痰液黏稠不易咳出時，應(yīng)用祛痰藥以及超聲霧化或氧霧化吸入，以稀釋痰液并促使其排出。必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰。

（3）病情穩(wěn)定者取半臥位。

（4）給予氧氣吸入。

（5）每小時協(xié)助患者咳嗽,做深呼吸運動。并協(xié)助翻身、扶坐、拍背，以減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

（6）必要時行氣管切開，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。

3、止痛

遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥物，以免因胸部傷口疼痛影響呼吸。

4、心理護理

護士應(yīng)加強與患者的溝通，做好心理護理及病情介紹，說明各項診療、護理操作及手術(shù)的必要性和安全性，解釋癥狀和不適的原因、持續(xù)時間及預(yù)后，關(guān)心、體貼患者，幫助患者樹立信心、配合治療。

5、健康指導(dǎo)

（1）體位指導(dǎo)：胸部損傷合并休克、昏迷應(yīng)取平臥位；若病情平穩(wěn)后，取半臥位，有利于咳嗽、咳痰、呼吸、引流和減輕傷口疼痛。

（2）指導(dǎo)患者操練腹式深呼吸及有效咳嗽排痰腹式深呼吸方法：患者仰臥，腹部安置3～5千克重沙袋，吸氣時保持胸部不動，腹部上升鼓起，呼氣時盡量將腹壁下降呈舟狀；呼吸動作緩慢、均勻,每分鐘8～12次或更少。

（3）出院指導(dǎo)：注意安全，防止意外事故的發(fā)生。注意休息和營養(yǎng)素攝入。

防治措施