感染性心內(nèi)膜炎（pediatricinfectiveendocarditis，IE）指各種病原體感染引起的心內(nèi)膜炎癥病變，常累及心臟瓣膜，也可累及室間隔缺損處、心內(nèi)膜或未閉動脈導管、動靜脈瘺等處。致病微生物除了最常見的細菌外，尚有真菌、衣原體、立克次體及病毒等。

流行病學

感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率為每年1.7/10萬～4.2/10萬。國外報道，20世紀30年代感染性心內(nèi)膜炎占住院患兒的1/4500，80年代占1/1280，其他報道為1/500～1/1000。國內(nèi)，重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院1964～1999年共收治感染性心內(nèi)膜炎72例，年收治2例，其中前20年年收治1.7例，后16年年收治2.3例。廣東省心血管病研究所總結1957～1966年感染性心內(nèi)膜炎，占同期住院患兒的1/1133，1967～1976年為1/568，1977～1986年為1/225，提示近年來感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率有增加趨勢。感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于2歲以上小兒；國內(nèi)，重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院總結36年間收治的72例感染性心內(nèi)膜炎，平均年齡為8.7歲，兩歲以上者占81.9%；男女之間無顯著差別。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

1、易感因素

92%的感染性心內(nèi)膜炎患者有原發(fā)心臟病變，其中以先心病最為多見，約占78%，室間隔缺損最常見，其他為法洛四聯(lián)癥、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣二葉畸形等；后天性心臟病如風濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂綜合征等也可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。隨著小兒心臟外科技術的發(fā)展，越來越多的小兒心臟病得以糾正、根治，但因此而留置在心腔內(nèi)的裝置或材料（如心內(nèi)補片、人造心臟瓣等）是近年感染性心內(nèi)膜炎常見的易感因素。

2、病原體

幾乎所有細菌均可導致感染性心內(nèi)膜炎，草綠色鏈球菌為最常見的致病菌，但近年來所占比例已顯著下降；金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌，以及腸球菌、產(chǎn)氣桿菌等革蘭陰性桿菌引起的感染性心內(nèi)膜炎顯著增多。真菌性心內(nèi)膜炎極少見，多有其他致病因素如長期應用抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等。立克次體及病毒感染所致的心內(nèi)膜炎罕見。少數(shù)情況下，感染性心內(nèi)膜炎由一種以上的病原體引起，常見于人工瓣膜手術者。

3、誘發(fā)因素

約三分之一的患兒在病史中可找到誘發(fā)因素，常見的誘發(fā)因素為糾治牙病和扁桃體摘除術。近年心導管檢查和介入性治療、人工瓣膜置換、心內(nèi)直視手術的廣泛開展，也是感染性心內(nèi)膜炎的重要誘發(fā)因素之一，其他誘發(fā)因素如長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等。

（二）發(fā)病機制

正常人口腔和上呼吸道常聚集一些細菌，一般不會致病，只有在機體防御功能低下時可侵入血流特別是口腔感染、拔牙、扁桃體摘除術時易侵入血流，當心內(nèi)膜、特別是心瓣膜存在病理改變時，細菌易附著在損傷處生長繁殖，從而形成心內(nèi)膜炎。例如，當左、右心室或主、肺動脈之間存在異常交通時，兩側間較大的壓力差能夠產(chǎn)生高速的血流，沖擊心內(nèi)膜面，使之損傷并暴露心內(nèi)膜下膠原組織，與血小板和纖維蛋白聚積形成無菌性贅生物。當有菌血癥時，細菌易在上述部位黏附、定植和繁殖，形成有菌贅生物。受累部位多在壓力低的一側，如室間隔缺損感染性贅生物常見于缺損的右緣、三尖瓣的隔葉及肺動脈瓣。狹窄瓣孔及異常通道兩側心室或管腔之間的壓力差越大、湍流越明顯，壓力低的一側越容易形成血栓和贅生物。

癥狀

起病緩慢，癥狀多種多樣。大多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病，部分病人發(fā)病前有齲齒、扁桃體炎、靜脈插管、介入治療或心內(nèi)手術史。

1、感染癥狀

發(fā)熱是最常見的癥狀，幾乎所有的病例都有過不同程度的發(fā)熱，熱型不規(guī)則，熱程較長，個別病例無發(fā)熱，此外患者有疲乏、盜汗、食欲減退、體重減輕、關節(jié)痛、皮膚蒼白等表現(xiàn)，病情進展較慢。

2、心臟方面的癥狀

原有的心臟雜音可因心臟瓣膜的贅生物而發(fā)生改變，出現(xiàn)粗糙、響亮、呈海鷗鳴樣或音樂樣的雜音。原無心臟雜音者可出現(xiàn)音樂樣雜音。約一半患兒由于心瓣膜病變、中毒性心肌炎等導致充血性心力衰竭，出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律等。

3、栓塞癥狀

視栓塞部位的不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，一般發(fā)生于病程后期，但約1/3的患者為首發(fā)癥狀，皮膚栓塞可見散在的小瘀點，指（趾）屈面可有隆起的紫紅色小結節(jié)，略有觸痛，此即歐氏小結。內(nèi)臟栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有時脾大很顯著。肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音。腦動脈栓塞則有頭痛、嘔吐、偏癱、失語、抽搐甚至昏迷等。病程久者可見杵狀指（趾），但無發(fā)紺。

同時具有以上三方面癥狀的典型患者不多，尤其2歲以下嬰兒往往以全身感染癥狀為主，僅少數(shù)患兒有栓塞癥狀和（或）心臟雜音。

并發(fā)癥

毒力較強的病原體如金黃色葡萄球菌感染，起病多急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、盜汗及虛弱等全身癥狀，以膿毒敗血癥為主。肝、腎、脾、腦深部軟組織可發(fā)生膿腫，或并發(fā)肺炎、心包炎、腦膜炎、腹膜炎及骨髓炎等。栓塞現(xiàn)象較多見。心瓣膜損傷嚴重者，恢復后可遺留慢性心臟瓣膜病。

實驗室檢查

1、血培養(yǎng)

血細菌培養(yǎng)陽性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，凡原因未明的發(fā)熱、體溫持續(xù)在1周以上，且原有心臟病者，均應反復多次進行血培養(yǎng)，以提高陽性率。若血培養(yǎng)陽性，尚應做藥物敏感試驗。

2、其他

血常規(guī)可見進行性貧血，多為正細胞性貧血，白細胞數(shù)增高和中性粒細胞升高，血沉快，C反應蛋白陽性，血清球蛋白常常增多，免疫球蛋白升高，循環(huán)免疫復合物及類風濕因子陽性，尿常規(guī)有紅細胞，發(fā)熱期可出現(xiàn)蛋白尿。

診斷要點

對原有心臟病的患兒，如出現(xiàn)1周以上不明原因的發(fā)熱應想到本病的可能，診斷除了病史、臨床表現(xiàn)外，血培養(yǎng)是確診的關鍵，超聲心動圖對判斷贅生物的數(shù)目、大小、形態(tài)、位置和瓣膜的功能有重要的價值，但結果陰性不能排除本病的診斷。

中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組2010年發(fā)布了診斷標準建議。

1、病理學指標

（1）贅生物（包括已形成栓塞的）或心臟感染組織經(jīng)培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)微生物。

（2）贅生物（包括已形成栓塞的）或心臟感染組織經(jīng)病理檢查證實伴活動性心內(nèi)膜炎。

2、臨床指標

（1）主要指標

①血培養(yǎng)陽性

分別2次血培養(yǎng)有相同的感染性心內(nèi)膜炎的常見微生物（如草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌等）。

②心內(nèi)膜受累證據(jù)（超聲心動圖征象）

A、附著于瓣膜、瓣膜裝置、心臟或大血管內(nèi)膜、人工材料上的贅生物。

B、腱索斷裂、瓣膜穿孔、人工瓣膜或缺損補片有新的部分裂開。

C、心腔內(nèi)膿腫。

（2）次要指標

①易感染條件：基礎心臟疾病、心臟手術、心導管術、經(jīng)導管介入治療、中心靜脈內(nèi)插管。

②較長時間的發(fā)熱（≥38℃），伴貧血。

③原有心臟雜音加重，出現(xiàn)新的心臟雜音，或心功能不全。

④血管征象：重要動脈栓塞、感染性動脈瘤、瘀斑、脾大、顱內(nèi)出血、結膜出血、Janeway斑。

⑤免疫學征象：腎小球腎炎、Osler結、Roth斑、類風濕因子陽性。

⑥微生物學證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但未符合主要指標中的要求。

3、診斷依據(jù)

（1）具備以下①～⑤項任何之一者可診斷為感染性心內(nèi)膜炎：

①臨床主要指標2項；

②臨床主要指標1項和次要指標3項；

③心內(nèi)膜受累證據(jù)和臨床次要指標2項；

④臨床次要指標5項；

⑤病理學指標1項。

（2）有以下情況時可排除感染性心內(nèi)膜炎診斷：

①有明確的其他診斷解釋臨床表現(xiàn)；

②經(jīng)抗生素治療≤4天臨床表現(xiàn)消除；

③抗生素治療≤4天，手術或尸檢無感染性心內(nèi)膜炎的病理證據(jù)。

（3）臨床考慮感染性心內(nèi)膜炎，但不具備確診依據(jù)的仍應進行治療，根據(jù)臨床觀察及進一步的檢查結果確診或排除感染性心內(nèi)膜炎。

鑒別診斷

1、發(fā)熱性疾病

如以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者，需與傷寒、敗血癥、結核、風濕熱和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相鑒別。

2、心力衰竭

以心力衰竭為主要表現(xiàn)伴有低熱或無發(fā)熱者，應與心臟病并發(fā)心力衰竭相鑒別。

3、風濕性心肌炎

活動性風濕性心肌炎與本病的鑒別較困難，因二者均可有發(fā)熱、貧血、血沉增快以及心臟損害，但如有栓塞、脾大、血尿、杵狀指及血培養(yǎng)陽性，特別是二維超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)有較大贅生物，則支持感染性心內(nèi)膜炎的診斷。

4、左房黏液瘤

有時本病和左房黏液瘤不易鑒別，但感染性心內(nèi)膜炎患兒贅生物出現(xiàn)在左心房內(nèi)少見。

5、手術后心內(nèi)膜炎的鑒別

（1）心包切開綜合征：發(fā)生于切開心包的心臟手術后數(shù)天至數(shù)周，表現(xiàn)為發(fā)熱，胸痛，心包腔和（或）胸腔積液，白細胞增多，血沉增快，有時發(fā)生心包填塞，需行心包穿刺排出積液。本癥為自限性疾病，口服阿司匹林或激素有效。

（2）術后灌注綜合征：多于體外循環(huán)后3～6周發(fā)病，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、納差、肝脾大、胸腔積液及不典型淋巴細胞增多等。本癥因術中用血時巨細胞包涵體病毒污染所致，亦為自限性疾病。治療方法與心包切開綜合征相同。

治療

（一）治療

總的原則是積極抗感染、加強支持療法。但在應用抗生素之前必須先做幾次血培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以期對選用抗生素及劑量提供指導。

1、抗生素

應用原則是早期、聯(lián)合應用、劑量足、選用敏感的殺菌藥、療程要長。在具體應用時，對不同的病原菌感染選用不同的抗生素。

（1）草綠色鏈球菌：首選青霉素，靜脈滴注；加慶大霉素。對青霉素過敏者可選用頭孢菌素類或萬古霉素。

（2）金黃色葡萄球菌：對青霉素敏感者選用青霉素，加慶大霉素；青霉素耐藥時才選用苯唑西林鈉或萘夫西林。治療不滿意或?qū)η嗝顾剡^敏者選用頭孢曲松或萬古霉素。

（3）革蘭陰性桿菌或大腸桿菌：選用氨芐西林；或用頭孢哌酮或頭孢曲松，加用慶大霉素。銅綠假單胞菌感染可加用阿莫西林。

（4）真菌：應停用抗生素，選用兩性霉素B。可合用5-氟胞嘧啶。

（5）病原菌不明或術后者：選用萘夫西林加氨芐西林及慶大霉素，或頭孢菌素類，或萬古霉素。

上述抗感染藥物應連用4～8周，用至體溫正常，栓塞現(xiàn)象消失，血象、血沉恢復正常，血培養(yǎng)陰性后逐漸停藥。

2、一般治療

保證患者充足的熱量供應，可少量多次輸新鮮血或血漿，也可輸注丙種球蛋白。

3、手術治療

近年早期外科治療感染性心內(nèi)膜炎取得了良好效果。對心臟贅生物和污染的人造代用品清創(chuàng)，修復或置換損害的瓣膜，挽救了嚴重患者，提高了治愈率。手術指征為：

（1）瓣膜功能不全引起的中重度心力衰竭。

（2）贅生物阻塞瓣口。

（3）反復發(fā)生栓塞。

（4）真菌感染。

（5）經(jīng)最佳抗生素治療無效。

（6）新發(fā)生的心臟傳導阻滯。

（二）預后

在應用抗生素治療前本病的病死率幾乎為100%。經(jīng)合理應用抗生素治療以來，近年病死率已下降為20%～25%。約有半數(shù)患兒可發(fā)生各種并發(fā)癥，如充血性心力衰竭、腦栓塞、肺栓塞、心臟瓣膜破壞、腱索斷裂、動脈瘤形成等，殘留嚴重瓣膜損傷者，需進行瓣膜修復或置換術。

日常護理

1、急性期絕對臥床休息，保持病室安靜，室內(nèi)空氣新鮮、溫度適宜（20～22℃），盡量減少探視人員，減少感染機會。

2、根據(jù)感染細菌不同選擇最有效的抗生素。原則是早期應用，用足劑量，選用抗菌藥物療程要長，用藥期間注意觀察用藥效果及有無過敏現(xiàn)象。

3、高熱時抽取血培養(yǎng)，并注意皮膚情況，出汗較多時應更換衣褲，保持皮膚干燥，減少對皮膚的刺激。必要時給予物理降溫，或遵醫(yī)囑給予藥物降溫。

4、給予清淡、易消化、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，禁食刺激性強的食物，并保持口腔清潔，經(jīng)常檢查口腔黏膜情況，防止真菌感染，每次飯后應漱口。

5、如有呼吸困難、喘憋等不適，可遵醫(yī)囑給予持續(xù)或間斷低流量吸氧。

6、密切觀察病情，注意各種并發(fā)癥的發(fā)生（如心力衰竭、動脈栓塞等）。

7、觀察有無各種栓塞癥狀，如突然出現(xiàn)無尿、少尿、腰痛、血尿等考慮腎栓塞；突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，考慮肺栓塞、腦栓塞、四肢栓塞等。

防治措施

1、有先天性或風濕性心臟病患兒平時應注意口腔衛(wèi)生，防止齒齦炎、齲齒。

2、預防感染。

3、若施行口腔手術、扁桃體摘除術、心導管和心臟手術時，可于術前1～2小時及術后48小時內(nèi)肌注青霉素，或長效青霉素。青霉素過敏者，可選用頭孢菌素類或萬古霉素靜脈注射一次，然后改口服紅霉素。