老年腎病綜合征是指表現(xiàn)為大量蛋白尿（超過(guò)3.5g/d）、低白蛋白血癥、高脂血癥和水腫的一組臨床癥候群。其發(fā)病通常較隱匿，也可突然發(fā)病。臨床上分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征。

流行病學(xué)

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為12%～45%。北京協(xié)和醫(yī)院27例60歲以上老年病人中，16例為腎病綜合征，占59.3%，上海華山醫(yī)院57例60歲以上為17例腎病綜合征，占29.8%。

臨床類型和分類

老年腎病綜合征，臨床上分為二大類，一類是原發(fā)性腎病綜合征，是原發(fā)性腎小球疾病最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一；第二類是由系統(tǒng)性疾病引起的，稱為繼發(fā)性腎病綜合征。

病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性腎病綜合征多因感染、藥物、免疫疫苗注射等多種原因，由于體內(nèi)免疫反應(yīng)造成腎臟損害所導(dǎo)致。而繼發(fā)性腎病綜合征多發(fā)生于其他疾病造成腎損害之后，老年人中常繼發(fā)于淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、腎淀粉樣變和結(jié)締組織病。目前原發(fā)性腎病綜合征的病因病機(jī)尚未完全明了，臨床表現(xiàn)的機(jī)制已基本清楚。

1、蛋白尿

大量蛋白尿是腎病綜合征的最主要特征，也是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。現(xiàn)已證實(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)屏障（包括電荷屏障，孔徑屏障）的異常，即腎小球毛細(xì)血管壁對(duì)蛋白質(zhì)的通透性增強(qiáng)是蛋白尿的基本原因。而腎小管上皮細(xì)胞重吸收原尿中的蛋白并將其分解代謝的能力對(duì)蛋白尿的形成也有一定影響。

2、低蛋白血癥

腎病綜合征患者血漿總蛋白濃度降低，其中最主要的是白蛋白濃度的降低。其主要成因是尿中蛋白的大量丟失，同時(shí)原尿中的部分白蛋白在近曲小管上皮被分解。另一方面，肝臟代償性增加白蛋白的合成，當(dāng)合成代謝不足以克服丟失和分解的過(guò)程，則出現(xiàn)血漿白蛋白濃度的下降。所以，患者血漿白蛋白濃度下降的程度與其尿蛋白程度并不平行一致，并可伴其他血漿蛋白的下降。

3、水腫

主要與血漿白蛋白，導(dǎo)致膠體滲透壓下降及繼發(fā)水鈉潴留有關(guān)。嚴(yán)重時(shí)可引起胸腔、腹腔、心包積液。

4、高脂血癥

大部分患者血中總膽固醇、磷酯和甘油三酯均升高。目前認(rèn)為，低蛋白血癥所致的膠體滲透壓降低以及肝臟脂蛋白的合成增加（主要VLDL）。同時(shí)外周利用以及分解脂蛋白減少，從而導(dǎo)致高脂血癥。此外，高脂血癥的嚴(yán)重程度與患者年齡吸煙史、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肥胖程度及糖尿病等因素有關(guān)。

癥狀

老年腎病綜合征的臨床表現(xiàn)與青壯年相比，除了同樣具有水腫、蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥等外，具有如下特點(diǎn)：①老年人肝臟代償合成白蛋白的能力差，故低蛋白血癥常較嚴(yán)重，加上腎臟排泄水、鈉的儲(chǔ)備功能下降，故水腫明顯；②老年人本身可能有脂代謝紊亂、脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，加上腎病綜合征時(shí)肝臟合成脂蛋白增加，故更易出現(xiàn)高脂血癥；③老年人心臟貯備能力低，，當(dāng)水腫嚴(yán)重時(shí)常合并心力衰竭；④常合并各種感染、營(yíng)養(yǎng)不良、急性腎功能衰竭、深部靜脈血栓形成。

并發(fā)癥

高凝是腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其易發(fā)生于臥床的老年患者。深靜脈血栓形成或肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率接近50%，甚至可以成為首發(fā)表現(xiàn)。腎病綜合征可以合并特發(fā)性急性腎損傷。

實(shí)驗(yàn)室檢查

１、腎組織病理檢查

對(duì)明確診斷是必不可少的。腎活檢病理診斷結(jié)果有助于老年腎病綜合征患者的正確治療。

2、尿沉渣鏡檢、血清肌酐、白蛋白、膽固醇和24小時(shí)尿蛋白定量

有助于對(duì)患者病情的評(píng)估。

3、便潛血檢查

以排除與膜性腎病相關(guān)的腸道惡性腫瘤。

4、其他

為了排除繼發(fā)病因，血清和尿液蛋白電泳和免疫固定電泳、抗核抗體（ANA）、乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV血清學(xué)檢查、補(bǔ)體譜、冷球蛋白、脂蛋白譜等檢查可提供有價(jià)值的依據(jù)。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)典型的腎病綜合征表現(xiàn)（大量蛋白尿伴低蛋白血癥、水腫、高脂血癥）作出臨床診斷不難。但是由于老年人腎臟的退行性改變，以及其他系統(tǒng)性疾病可掩蓋某些腎病綜合征的表現(xiàn)或使其變得不典型，腎穿刺活檢有助于診斷。

鑒別診斷

1、高血壓腎硬化

蛋白尿一般不超過(guò)3.5g/d，無(wú)低蛋白血癥，有多年高血壓史，常同時(shí)有腦卒中或冠心病史。

2、梗阻性尿路疾病

無(wú)大量蛋白尿和低蛋白血癥，尿路超聲有助于鑒別。

3、慢性腎小球腎炎

蛋白尿一般不超過(guò)3.5g/d，無(wú)低蛋白血癥。

4、慢性腎孟腎炎

多年反復(fù)尿路感染史，無(wú)大量蛋白尿。

5、其他

所有的腎病綜合征患者均應(yīng)該注意排除淀粉樣變性、漿細(xì)胞病和淋巴增殖性疾病、糖尿病、肝炎、梅毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、膠原血管病和冷球蛋白等病變。

治療

（一）治療

腎病綜合征的治療取決于腎臟病理類型。但是不論哪種組織病理學(xué)類型，均可采用一般性治療。首先需要積極控制血壓，因?yàn)锳CEI和ARB在降壓的同時(shí)可減少蛋白尿、減緩腎臟疾病的進(jìn)展而成為主要的降壓藥物。如果患者不能耐受ACEI和ARB，可以用其他降壓藥以達(dá)到目標(biāo)值。HMG-CoA還原酶抑制劑對(duì)于較年輕的患者適用。

膜性腎病患者1/3可自行緩解，1/3病變基本不進(jìn)展，其余的患者則可發(fā)展為ESRD，因此發(fā)現(xiàn)高�；颊咧陵P(guān)重要。疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素包括男性、血壓控制不理想、腎功能不全和大量蛋白尿。ACEI和ARB可以用來(lái)控制血壓和減少蛋白尿，可以根據(jù)患者蛋白尿和血清白蛋白的情況決定是否加用免疫抑制和抗凝治療。一般而言，膜性腎病患者血清白蛋白＜25g/L，應(yīng)該加用抗凝治療以預(yù)防血栓栓塞合并癥。蛋白尿＞6.0～8.0g/d需要考慮加用免疫抑制方案；蛋白尿3.0～6.0g/d則可以密切隨訪，觀察半年以上；如果蛋白尿＜3.0g/d則不需要加用免疫抑制治療。加用免疫抑制治療方案時(shí)，需要糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物，或者鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，如環(huán)孢素。

老年微小病變病對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有較好的反應(yīng)。潑尼松治療停止后復(fù)發(fā)也相對(duì)較少。對(duì)非甾體抗炎藥（NSAIDS）誘發(fā)的微小病變病患者，應(yīng)停止使用NSAIDS。另外，微小病變病患者至少應(yīng)進(jìn)行2～4個(gè)月的潑尼松治療才能診斷為激素抵抗。復(fù)發(fā)患者的治療與年輕人相同。激素抵抗的老年患者可應(yīng)用環(huán)磷酰胺，應(yīng)用劑量應(yīng)考慮GFR隨年齡下降的因素而減量并監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)。其他的治療藥物包括鈣調(diào)磷酸酶抑制劑或嗎替麥考酚酯等。繼發(fā)性疾病中老年腎病綜合征患者常見(jiàn)腎淀粉樣變以及骨髓淋巴增殖性疾病。

腎淀粉樣變的治療取決于其病因。對(duì)于原發(fā)性淀粉樣變，目前沒(méi)有特殊療法，某些患者對(duì)化療和自體或異體造血干細(xì)胞移植有效。對(duì)于繼發(fā)的淀粉樣變患者，如果原發(fā)病得到治療，可阻止進(jìn)一步的淀粉樣物質(zhì)的沉積。可以通過(guò)減少淀粉樣物質(zhì)前體蛋白，從而提高生存率并保護(hù)腎功能。

輕鏈沉積病的5年生存率為40%，這些患者應(yīng)進(jìn)行骨髓檢查以確定是否為多發(fā)性骨髓瘤，可咨詢血液科�？漆t(yī)師以確定最佳治療方案。

（二）預(yù)后

若治療及時(shí)、措施得當(dāng)，老年腎病綜合征患者多數(shù)仍可治。微小病變性腎病者預(yù)后良好，膜性腎病者的預(yù)后不如微小病變者，這與成年人相似。腎病綜合征發(fā)生時(shí)的年齡大小與以后是否出現(xiàn)腎功能不全無(wú)關(guān)，其病理類型在老年人也無(wú)特殊。同時(shí)合并動(dòng)脈硬化、高血壓、間質(zhì)性腎炎者預(yù)后一般較差，糖尿病性腎臟損害及淀粉樣變導(dǎo)致的腎病綜合征者預(yù)后惡劣。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）監(jiān)測(cè)生命體征變化，檢查水腫程度，準(zhǔn)確記出入量，每日測(cè)腹圍。

（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、低鹽的可口飲食；遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

（3）囑病人臥床期間經(jīng)常變換體位，必要時(shí)協(xié)助病人翻身。

（4）保持皮膚清潔和干燥。

（5）監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

（6）減少探視，保持病室空氣新鮮，以防感染。

2、康復(fù)指導(dǎo)

（1）休息：腎病綜合征水腫時(shí)要臥床休息；水腫一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。

（2）飲食：應(yīng)根據(jù)不同患者，不同階段制定飲食方案，使其達(dá)到飲食個(gè)體化。腎功能無(wú)損害者，應(yīng)給予高蛋白飲食，水腫及高血壓者應(yīng)低鹽飲食。

（3）密切觀察血壓、皮膚、尿量變化；應(yīng)積極預(yù)防感染，如有感染爭(zhēng)取早診斷、早治療。

（4）積極預(yù)防感染，注意保持皮膚和口腔清潔，以防感染及皮膚損傷。

（5）病人定期門診復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，在醫(yī)生指導(dǎo)下減藥或停藥。

（6）向病人及家屬講解激素及其他免疫抑制藥的主要作用及毒副作用。

防治措施

1、一級(jí)預(yù)防

（1）適當(dāng)活動(dòng)、穩(wěn)定情緒，以增加機(jī)體免疫力及抗病能力。

（2）避免受涼、受濕或過(guò)度疲勞。

（3）預(yù)防感冒，以免誘發(fā)本病。

（4）避免使用對(duì)腎臟有害的藥物。

（5）定期進(jìn)行有關(guān)項(xiàng)目的復(fù)查。

2、二級(jí)預(yù)防

（1）患上感冒及時(shí)用藥治療。

（2）及時(shí)治療全身各部位的感染。用藥時(shí)注意藥物過(guò)敏，以免誘發(fā)加重本病。

（3）如果尿中已出現(xiàn)蛋白尿。應(yīng)及時(shí)查明原因并進(jìn)行治療，病情穩(wěn)定時(shí)要定期復(fù)查，尿常規(guī)、血脂、血漿蛋白、血壓。

（4）對(duì)已有腎功能衰退的時(shí)期盡量少用經(jīng)腎排出的藥物。以免引起藥物蓄積致藥物中毒，加重腎臟損害。

3、三級(jí)預(yù)防

是以治療手段為主對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極的治療，減輕疾病對(duì)腎臟的損害。