破壞性脊柱關(guān)節(jié)�。╠estructivespondyloarthropathy，DSA）是指在長期透析患者發(fā)現(xiàn)的一類特有的脊柱和軟組織病變。隨著透析療法的廣泛開展，破壞性脊柱關(guān)節(jié)病的患者在發(fā)達國家逐漸增多，在我國隨著經(jīng)濟水平的發(fā)展，這種疾病也不再罕見。破壞性脊柱關(guān)節(jié)病好發(fā)于頸椎，多在C4/5以下，腰椎次之。胸椎發(fā)病者較少。破壞性脊柱關(guān)節(jié)病在透析5年以上的患者中占20%～30%，患者年齡越大，透析時間越長，發(fā)病幾率越高。

流行病學

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

1、β₂-微球蛋白潴留

β₂-微球蛋白的分子量為11800，能被腎小球濾過，在腎小管內(nèi)被代謝掉。長期血透病人因腎小球和腎小管功能喪失，而一般血透只能清除分子量在500以下的物質(zhì)，所以病人血清β₂-微球蛋白的含量上升，約為正常人的60倍。該分子的慢性聚集是造成透析性骨關(guān)節(jié)病的主要原因。

2、β₂-微球蛋白結(jié)構(gòu)改變及生物作用

蛋白質(zhì)的氨基組經(jīng)非酶性糖基化反應，被晚期糖基化的終末產(chǎn)物（AGE）所修飾形成一種新的尿毒癥毒素，它可促進透析相關(guān)性淀粉樣變，加速血管硬化及組織老化，也加重糖尿病的并發(fā)癥（胰島素抵抗，神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變，腎病等）及參與某些老年性疾病的病理過程。被晚期糖基化終末產(chǎn)物修飾的蛋白質(zhì)具有病理生理學活性。已證實透析性骨關(guān)節(jié)病的淀粉樣沉積物中的主要成分是被晚期糖基化終末產(chǎn)物修飾的β₂-微球蛋白，它們能刺激人單核巨噬細胞的化學趨化性，刺激其生成炎癥細胞因子白細胞介素-1（IL-1）和腫瘤壞死因子（TNF-α），還能延緩單核細胞凋亡，促進其分化為炎癥性巨噬細胞；抑制成纖維細胞膠原合成，增加膠原酶分泌；刺激破骨細胞的骨吸收作用和誘發(fā)淀粉樣變?yōu)V泡周圍炎癥反應。在骨關(guān)節(jié)破壞和骨質(zhì)病變中起重要作用。β₂-微球蛋白糖基化后更加偏酸，易于聚合成淀粉樣物質(zhì)。

3、透析膜的生物不相容性

生物相容性是指生物材料與血液組織及器官接觸時有無反應。在血液透析中，由于膜表面的非惰性，再加上血透是個反復進行的過程，每次血膜間相互作用最微小的反應，最終也會導致重要的臨床后果。這些后果包括：①生物不相容性可導致激活補體旁路途徑，產(chǎn)生C5a、C3a和C5b，從而使巨噬細胞活化，產(chǎn)生并釋放炎性細胞因子和活性氧等物質(zhì)。白細胞介素-1、白細胞介素-6和TNF使骨轉(zhuǎn)換率增加，促使基質(zhì)蛋白破壞引起骨囊性變。②生物不相容性使機體免疫功能低下，反復出現(xiàn)炎癥反應，在原位形成AGE-β₂m，巨噬細胞攝取淀粉樣物前體β₂-微球蛋白和AGE-β₂-微球蛋白，基質(zhì)蛋白同時被破壞造成淀粉樣變。此外，透析液里存在的內(nèi)毒素是細胞因子產(chǎn)生的誘導劑，它可促進細胞因子（IL-1、IL-6、TNF）的釋放，使基質(zhì)蛋白破壞，加速了淀粉樣變。

癥狀

頸椎不穩(wěn)定或者后凸變形，可以有因椎管狹窄造成的脊髓癥狀，包括明顯的頸部疼痛或者上肢放射疼痛；椎管內(nèi)增生可以造成椎管狹窄，脊髓壓迫，產(chǎn)生脊髓型頸椎病的癥狀。

齒突周圍，韌帶和滑膜組織豐富，淀粉樣肽易于沉著。齒突背側(cè)中心是增殖性病變發(fā)生最高的部位。隨著病變的進行，由于骨侵蝕，可能發(fā)生齒突骨折，進一步造成寰樞椎脫位。一般來講，如果有寰樞關(guān)節(jié)造成的脊髓壓迫，通常也合并下位頸椎的壓迫。也有單獨的上頸椎壓迫病例存在。

并發(fā)癥

1、慢性手指屈肌肌腱滑膜炎會造成病變手指伸肌功能的漸進性喪失，伴有扳機指癥狀。也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)積液和復發(fā)性關(guān)節(jié)囊積血。破壞性脊柱關(guān)節(jié)病主要累及頸椎并常為多發(fā)性。囊性骨損害時，發(fā)生在股骨頭或髖臼處的囊性骨損害易導致病理性骨折。

2、全身性淀粉樣變可引起心肌病變和心力衰竭，胃腸道出血、穿孔、皮膚的β₂-微球蛋白淀粉樣沉積等。與β₂-微球蛋白有關(guān)的淀粉樣變性的危險因素包括：

（1）年齡：開始透析的年齡越大，透析性骨關(guān)節(jié)病發(fā)病率越高。

（2）慢性腎衰的持續(xù)時間越長，透析性骨關(guān)節(jié)病發(fā)病率隨之而增加。

（3）透析液的組成和純度（如含鋁量，內(nèi)毒素等）被認為是減少淀粉樣變的重要因素。

（4）膜（材料與孔徑）：合成膜的應用和高流量治療比低通量的補體激活膜（銅仿膜）透析。

實驗室檢查

1、組織學檢查

關(guān)節(jié)組織的淀粉樣物的沉積呈高錳酸鉀-剛果紅染色陽性，抗β₂-微球蛋白染色陽性。電鏡下可見排列彎曲不規(guī)則，直徑為8～10nm淀粉樣纖維。骨活檢示囊性病變中含β₂-微球蛋白淀粉樣物質(zhì)。

2、其他

血常規(guī)檢查，補體C5a、C3a和C5b，β₂-微球蛋白檢查很有必要。

診斷要點

有長期透析病史，X線上表現(xiàn)為不伴骨質(zhì)增生的椎體前緣部位骨質(zhì)侵蝕，椎體破壞病變的患者可以診斷為破壞性脊柱關(guān)節(jié)炎。如果有頸椎病的癥狀，可以行MRI檢查。

鑒別診斷

1、敗血癥性關(guān)節(jié)病

發(fā)生在透析病人的頻率遠大于普通人。常為多關(guān)節(jié)受累。多由不常見的微生物引起，特別是用去鐵胺治療的病人。診斷需要抽吸關(guān)節(jié)積液，進行白細胞計數(shù)和細菌學檢查。淀粉樣變的滑膜積液中細胞計數(shù)低。白細胞計數(shù)高則提示為磷灰石誘導的關(guān)節(jié)炎或化膿性關(guān)節(jié)炎。感染性椎間盤炎也很需要與發(fā)生在透析病人的破壞性脊柱關(guān)節(jié)病相鑒別。

2、腎性骨病

腎性骨病是常見關(guān)節(jié)痛的原因之一，嚴重的繼發(fā)性甲旁亢可引起骨痛、骨破壞和肌腱附著點處疼痛，后者可導致肌腱破裂。鋁的超負荷導致肢端神經(jīng)痛，易與淀粉樣關(guān)節(jié)病相混淆。

3、風濕性疾病及類風濕關(guān)節(jié)炎

二者均可發(fā)生在血透病人，因為血透病人和類風濕關(guān)節(jié)炎病人均可出現(xiàn)淀粉樣變（在類風濕關(guān)節(jié)炎中有20%～60%亦可發(fā)生淀粉樣變）和非特異性血沉增快，在血透病人中單純診斷風濕性疾病是困難的。

4、其他

需要和感染性脊柱炎相鑒別。

治療

（一）治療

表現(xiàn)為頸部疼痛、神經(jīng)根癥狀或者輕度脊髓癥狀的患者可以使用頸托。由于組織結(jié)構(gòu)停止破壞，脊柱也可能重新獲得穩(wěn)定。

保守治療無效和重度脊椎病是手術(shù)治療的適應證。由于椎管狹窄造成的神經(jīng)癥狀，可以行后路減壓椎管擴大成形術(shù)。脊柱不穩(wěn)定或者明顯后凸變形可以行后路減壓，并使用鋼板進行內(nèi)固定。對于前方壓迫嚴重患者，是前方固定減壓的適應證，但是由于骨質(zhì)脆弱，容易產(chǎn)生變形和假關(guān)節(jié)，因此如果可能，盡量避免單純前路手術(shù)。對于局部后凸嚴重的患者，應該前后方的固定聯(lián)合應用，實際上，對于長期透析造成的合并癥，從全身狀態(tài)出發(fā)，更適合后路手術(shù)。單純植骨對于此類患者容易造成遲延愈合或者不愈合，因此一般都使用內(nèi)固定器械。

對于合并上頸椎壓迫者，可以追加寰椎椎弓切除，如果合并寰樞椎半脫位，可以加用Magerl法進行寰樞椎固定。

（二）預后

本病的預后與病程長短及并發(fā)癥的情況密切相關(guān)。

日常護理

1、用藥護理

按醫(yī)囑用藥、勿自行增減藥量，仔細閱讀藥物說明書，掌握適應癥、禁忌癥和不良反應。

2、飲食護理

避免紅肉、糖制品、橙類水果、青椒、茄子、番茄、馬鈴薯、辣椒。采取低脂肪的飲食。而飲用果菜汁可大幅減輕風濕性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛。

3、生活管理  

（1）減緩疼痛

將關(guān)節(jié)或全身置于溫水之中，會感覺到溫暖與安全，完全放松，疼痛可緩解許多。熱敷也有類似的作用。急性炎癥時不主張按摩。對于慢性炎癥，局部隱痛、酸痛者，可適當按摩，減緩疼痛。

（2）減輕體重

體重愈重，關(guān)節(jié)所承受的壓力愈大，對康復極為不利。因此，體重超過標準許多的患者，適當減輕體重將大幅緩解關(guān)節(jié)的壓迫感及疼痛。

4、復診須知

按醫(yī)囑定期復診、不適隨診。

防治措施