人造瓣膜血栓形成是指心臟瓣膜置換術(shù)后置入的人造瓣膜表面血栓形成，是異物置入循環(huán)系統(tǒng)后激活外源性凝血機(jī)制所產(chǎn)生的固有反應(yīng)，也是至今難以完全避免的嚴(yán)重并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)因阻塞的部位不同而異，也因?qū)Π昴�啟閉功能的影響不同而異。

流行病學(xué)

人造瓣膜血栓形成在女性病人中略多見。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

人造瓣膜血栓形成其發(fā)生與多種因素有關(guān)，最主要的是置入瓣膜類型和抗凝血治療效果。機(jī)械瓣血栓形成發(fā)生率明顯高于生物瓣，而新型雙葉機(jī)械瓣的血栓形成發(fā)生率較早年的球籠瓣和單葉碟瓣明顯降低。當(dāng)前，機(jī)械瓣血栓形成的發(fā)生率在西方國家為0.3%～1.3%/（病人·年），但在發(fā)展中國家可高達(dá)6.1%/（病人·年），這主要是由于抗凝血治療和監(jiān)測不當(dāng)造成的。1/2的病人在瓣膜血栓形成癥狀出現(xiàn)前數(shù)周內(nèi)曾暫停服用華法林，或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值不達(dá)標(biāo)。不同瓣膜位置的血栓形成發(fā)生率也有不同，右心瓣膜高于左心瓣膜，二尖瓣位置又較主動脈瓣位置為高。此外，伴有心房顫動的病人更容易發(fā)生人造瓣膜血栓形成，這可能與瓣膜周圍的血液流暢紊亂有關(guān)。

人造瓣膜血栓形成的發(fā)生率隨術(shù)后時間長短而變化，并非恒定呈線性。術(shù)后較早期抗凝血不穩(wěn)定、內(nèi)皮覆蓋未完全等因素導(dǎo)致發(fā)病率較高，3～4年后逐漸降至較低水平，而10余年后人造瓣膜周圍可出現(xiàn)纖維組織過度增生，形成云翳樣阻塞，繼發(fā)引起瓣膜血栓形成，發(fā)生率又會有所上升。

癥狀

人造瓣膜血栓形成是瓣膜置換術(shù)后的災(zāi)難性并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)因阻塞的部位不同而異，也因?qū)Π昴�啟閉功能的影響不同而異。三尖瓣位置的血栓形成起病稍緩，多表現(xiàn)為右側(cè)心力衰竭、體循環(huán)淤血和心排血量不足癥狀；而左側(cè)心人造瓣膜血栓形成的起病較急，常在數(shù)日到數(shù)周內(nèi)迅速進(jìn)展，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、急性肺水腫、心力衰竭，甚至很快進(jìn)入心源性休克狀態(tài)或引起心臟停搏。但也有少部分病人血栓較小，對瓣葉活動影響不嚴(yán)重，特別是雙葉瓣僅累及一個瓣葉活動的，癥狀較輕，甚至無癥狀。有的血栓較新鮮，固定不牢，可脫落產(chǎn)生血栓栓塞癥狀。心臟聽診，相應(yīng)瓣膜區(qū)可出現(xiàn)人造瓣膜關(guān)閉音消失或顯著減弱，或出現(xiàn)新的雜音。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)合超聲心動圖、X線透視和胸部CT等檢查可明確診斷。

鑒別診斷

治療

（一）治療

人造瓣膜血栓形成的處理方案，主要有溶栓治療和外科手術(shù)兩類。

1、溶栓治療

（1）溶栓治療指征

①對于右側(cè)心人造瓣膜血栓形成，進(jìn)行溶栓治療是合理的（ClassⅡa）。

②對于左側(cè)心人造瓣膜血栓形成，如經(jīng)食管心臟超聲顯示血栓小（面積＜0.8cm²），且癥狀輕（NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級）、病程短（14天之內(nèi)），進(jìn)行溶栓治療是合理的（ClassⅡa）。

（2）溶栓治療的具體實(shí)施方案

包括抗凝血和纖溶兩部分。一般來說，對于血栓較小、癥狀輕微的二尖瓣或主動脈瓣血栓形成病人，較為謹(jǐn)慎的方案是先進(jìn)行數(shù)日的肝素抗凝血，然后重新檢查血栓情況。若血栓仍存在，可予以纖溶治療，常用重組組織型纖溶酶原激活劑10mg靜脈注射，繼以90mg靜脈滴注，2h滴完。肝素和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制類藥物要停用，但阿司匹林可以繼續(xù)服用。有時也可使用較低劑量的重組組織型纖溶酶原激活劑，先給予20mg靜脈注射，繼以30mg靜脈滴注，3h滴完。另一種纖溶藥物是鏈激酶，可先在20分鐘內(nèi)給予負(fù)荷劑量50萬單位，繼以150萬單位靜脈滴注，10h滴完。尿激酶的纖溶效果較以上兩藥為差。如果纖溶藥物溶栓成功，繼續(xù)給予肝素抗凝血，開始口服華法林，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)到較高標(biāo)準(zhǔn)（2014年美國ACC/AHA瓣膜病指南建議主動脈瓣置換者3.0～4.0，二尖瓣置換者3.5～4.5）后，停用肝素。

溶栓治療成功后，重新為病人制訂個體化的華法林抗凝血方案是極為必要的。應(yīng)仔細(xì)追溯血栓形成發(fā)生前的抗凝血結(jié)果數(shù)據(jù)，判斷此前國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的理想值為何，然后決定此后的目標(biāo)值，一般在此前數(shù)值基礎(chǔ)上增加0.5～1.0。

2、外科治療

（1）外科治療指征

①癥狀嚴(yán)重（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級）的左側(cè)心人造瓣膜血栓形成，應(yīng)行急癥手術(shù)（ClassⅠ）。

②經(jīng)食管心臟超聲顯示左側(cè)心人造瓣膜血栓較大（面積＞0.8cm²）或血栓松動的病人，進(jìn)行急癥手術(shù)是合理的（ClassⅡa）。

（2）手術(shù)方式

包括再次瓣膜置換術(shù)和血栓清除術(shù)兩種。究竟采用哪種方法，主要根據(jù)人造瓣膜的結(jié)構(gòu)與功能狀況、血栓的部位、瓣周纖維組織過度增生情況以及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)而定，但大多數(shù)需要再次置換瓣膜。如果血栓范圍較局限，只是覆蓋在瓣環(huán)上，從而限制了碟片的啟閉活動，可在徹底清除血栓和瓣周過度增生的纖維組織后，仔細(xì)檢查人造瓣膜，若其結(jié)構(gòu)完整正常，碟片啟閉活動良好，可保留原有人造瓣膜，僅做血栓清除術(shù)。再次瓣膜置換術(shù)有兩種方法，分別是改良的Bentall術(shù)式和異位主動脈瓣置換術(shù)。血栓清除術(shù)包括二尖瓣血栓清除術(shù)、主動脈瓣血栓清除術(shù)。

3、治療策略

對于人造瓣膜血栓形成治療方案的選擇，應(yīng)根據(jù)血栓的具體位置、大小、活動度以及病人癥狀嚴(yán)重程度、病程長短等進(jìn)行具體分析，并充分考慮合并病情，選擇溶栓或手術(shù)作為一線治療方案。另外，對于無手術(shù)意愿、無手術(shù)條件或術(shù)前評估無法耐受手術(shù)的病人，側(cè)重考慮溶栓治療，而伴有人造瓣膜結(jié)構(gòu)性損壞、明顯瓣周纖維組織增生或者血栓影響冠狀動脈血流的病人，應(yīng)考慮首選外科治療。

（二）預(yù)后

右側(cè)心人造瓣膜血栓的溶栓治療效果較好，血栓完全消除率可高達(dá)88%，且較為安全，罕見體循環(huán)栓塞，即使造成小的肺栓塞，病人一般耐受較好。對于左心人造瓣膜血栓形成，及早手術(shù)是緩解臨床癥狀、恢復(fù)正常血流動力學(xué)的有效手段。手術(shù)死亡率明顯下降。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

按醫(yī)囑用藥、勿自行增減藥量，切勿自行用藥，仔細(xì)閱讀藥物說明書，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)。

2、飲食護(hù)理

飲食要營養(yǎng)均衡，避免吃辛辣和過于油膩的食物，多吃新鮮水果蔬菜，保持大便通暢。戒煙酒。

3、生活管理

（1）休息與運(yùn)動

日常要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意休息，避免勞累，保持充足的睡眠時間，不熬夜。

（2）避免感染

注意增強(qiáng)體質(zhì)，術(shù)后身體抵抗力相對較低，應(yīng)注意保暖，避免寒冷刺激，防止感冒，同時避免其他感染。

5、復(fù)診須知

按醫(yī)囑定期復(fù)診、不適隨診。

防治措施