甲狀腺瘤（thyroidadenoma）是最常見的甲狀腺良性腫瘤，各個年齡段都可發(fā)生，但多發(fā)生于30～45歲，以女性為多，男女之比為1∶2～6。多數(shù)為單發(fā)性，有時為多發(fā)性，可累及兩葉。右葉稍多于左葉，下極最多。

流行病學(xué)

各個年齡段都可發(fā)生，但多發(fā)生于30～45歲，以女性為多，男女之比為1∶2～6。多數(shù)為單發(fā)性，有時為多發(fā)性，可累及兩葉。右葉稍多于左葉，下極最多。

臨床類型和分類

傳統(tǒng)上將甲狀腺腺瘤分為濾泡性腺瘤和乳頭狀腺瘤。2004年WHO的腫瘤分類及診斷標準中已經(jīng)取消了乳頭狀腺瘤這一類別。多數(shù)人認為，真正的乳頭狀腺瘤不存在，如果腫瘤濾泡中有乳頭狀增生形態(tài)者多稱為“伴有乳頭狀增生的濾泡性腺瘤”，這種情況主要發(fā)生在兒童，常伴出血囊性變，組織學(xué)特征為包膜完整、由濾泡組成、伴有寬大乳頭狀結(jié)構(gòu)、細胞核深染且不具備諸如毛玻璃樣核、核溝、核內(nèi)假包涵體等乳頭狀癌的特征。

病因與發(fā)病機制

（一）病因

甲狀腺瘤的病因未明，可能與性別、遺傳因素、射線照射、TSH（促甲狀腺激素）過度刺激等有關(guān)。

1、性別

甲狀腺瘤在女性的發(fā)病率為男性的5～6倍，提示可能性別因素與發(fā)病有關(guān)，但目前沒有發(fā)現(xiàn)雌激素刺激腫瘤細胞生長的證據(jù)。

2、癌基因

甲狀腺腺瘤中可發(fā)現(xiàn)癌基因c-myc的表達。腺瘤中還可發(fā)現(xiàn)癌基因H-ras第12、13、61密碼子的活化突變和過度表達。高功能腺瘤中還可發(fā)現(xiàn)TSH-G蛋白腺嘌呤環(huán)化酶信號傳導(dǎo)通路所涉及蛋白的突變，包括TSH受體跨膜功能區(qū)的胞外和跨膜段的突變和刺激型GTP結(jié)合蛋白的突變。上述發(fā)現(xiàn)均表明腺瘤的發(fā)病可能與癌基因有關(guān)，但上述基因突變僅見于少部分腺瘤中。

3、家族性腫瘤

甲狀腺腺瘤可見于一些家族性腫瘤綜合征中，包括Cowden病和Catney聯(lián)合體病等。

4、外部射線照射

幼年時期頭、頸、胸部曾經(jīng)進行過X線照射治療的人群，其甲狀腺癌發(fā)病率約增高100倍，而甲狀腺腺瘤的發(fā)病率也明顯增高。

5、TSH過度刺激

部分甲狀腺腺瘤病人可發(fā)現(xiàn)其血TSH水平增高，可能與其發(fā)病有關(guān)。實驗發(fā)現(xiàn)，TSH可刺激正常甲狀腺細胞表達前癌基因c-myc，從而促使細胞增生。

（二）發(fā)病機制

1、大體形態(tài)

一般為單發(fā)的圓形或橢圓形腫塊，包膜完整，表面光滑，質(zhì)韌，多數(shù)為直徑在1.5～5cm之間的實性腫塊，部分可呈囊性。切面因組織結(jié)構(gòu)不同，而呈黃白色或黃褐色，有的切面較細膩，有的切面呈蜂窩狀或細顆粒狀，瘤體可發(fā)生壞死、纖維化、鈣化成囊性變。

2、組織學(xué)

鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腺瘤的組織學(xué)類型不同，可分為濾泡性腺瘤、乳頭狀腺瘤和不典型腺瘤，它們具有某些共同的組織學(xué)特點，又具有各自不同的病理表現(xiàn)。

（1）共同的組織學(xué)特點

①常為單個結(jié)節(jié)，有完整的纖維包膜。

②腫瘤的組織結(jié)構(gòu)與周圍甲狀腺組織不同。

③瘤體內(nèi)部結(jié)構(gòu)具有相對一致性(變性所致改變除外)。

④對周圍組織有擠壓現(xiàn)象。

（2）各種腺瘤的組織學(xué)表現(xiàn)

①濾泡性腺瘤：是最常見的一種甲狀腺良性腫瘤。根據(jù)腫瘤的組織形態(tài)又分：

A.胚胎型腺瘤：由實體性細胞巢和細胞條索構(gòu)成，無明顯的濾泡和膠體形成。瘤細胞多為立方形，體積不大，細胞大小一致。胞漿少，嗜堿性，邊界不甚清；胞核大，染色質(zhì)多，位于細胞中央。間質(zhì)很少，多有水腫。包膜和血管不受侵犯。

B.胎兒型腺瘤：主要由體積較小而均勻一致的小濾泡構(gòu)成。濾泡可含或不含膠質(zhì)。濾泡細胞較小，呈立方形，胞核染色深，其形態(tài)、大小和染色可有變異。濾泡分散于疏松水腫的結(jié)締組織中，間質(zhì)內(nèi)有豐富的薄壁血管，常見出血和囊性變。

C.膠性腺瘤：又叫巨濾泡性腺瘤，最多見，瘤組織由成熟濾泡構(gòu)成，其細胞形態(tài)和膠質(zhì)含量皆和正常甲狀腺相似。但濾泡大小懸殊，排列緊密，亦可融合成囊。

D.單純性腺瘤：濾泡形態(tài)和膠質(zhì)含量與正常甲狀腺相似。但濾泡排列較緊密，呈多角形，間質(zhì)很少。

E.嗜酸細胞瘤：又稱Hurthle細胞瘤。瘤細胞大，呈多角形，胞漿內(nèi)含嗜酸顆粒，排列成條或成簇，偶成濾泡或乳頭狀。

②乳頭狀腺瘤：良性乳頭狀腺瘤少見，多呈囊性，故又稱乳頭狀囊腺瘤。乳頭由單層立方或低柱狀細胞覆于血管及結(jié)締組織來構(gòu)成。細胞形態(tài)和正常靜止期的甲狀腺上皮相似。乳頭較短，分支較少，有時見乳頭中含有膠質(zhì)細胞。乳頭突入大小不等的囊腔內(nèi)，腔內(nèi)有豐富的膠質(zhì)。瘤細胞較小，形態(tài)一致，無明顯多形性和核分裂象。甲狀腺腺瘤中，具有乳頭狀結(jié)構(gòu)者有較大的惡性傾向。

③不典型腺瘤：較少見，腺瘤包膜完整，質(zhì)地堅韌，切面細膩而無膠質(zhì)光澤。鏡下細胞豐富，密集，常呈片塊狀、巢狀排列，結(jié)構(gòu)不規(guī)則，多不形成濾泡。間質(zhì)甚少。細胞具有明顯的異形性，形狀、大小不一致，可呈長方形、梭形，胞核也不規(guī)則，染色較深，亦可見有絲分裂像，故常疑為癌變，但無包膜、血管及淋巴管浸潤。

癥狀

多數(shù)患者往往無意中或健康體檢時發(fā)現(xiàn)頸前腫物，一般無明顯自覺癥狀。腫瘤生長緩慢，可保持多年無變化。但如腫瘤內(nèi)突然出血，腫塊可迅速增大，并可伴局部疼痛和壓痛。體積較大的腫瘤可引起氣管壓迫和移位，局部可有壓迫或哽噎感。多數(shù)腫瘤為無功能性，不合成和分泌甲狀腺激素。少數(shù)腫瘤為功能自主性，能夠合成和分泌甲狀腺素，并且不受垂體TSH的制約，因此又稱高功能性腺瘤或甲狀腺毒性腺瘤，此型患者可出現(xiàn)甲亢癥狀。體檢時直徑大于1cm的腫瘤多可捫及，多為單發(fā)性腫塊，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，無壓痛，可隨吞咽而活動。如果腫瘤質(zhì)變硬，活動受限或固定，出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，要考慮腫瘤發(fā)生惡變的可能。B超檢查可見甲狀腺內(nèi)有圓形或類圓形低回聲結(jié)節(jié)，有完整包膜，周圍甲狀腺有暈環(huán)，并可鑒別腫瘤為囊性或是實性。如腫瘤內(nèi)有細小鈣化，應(yīng)警惕惡變的可能。頸部薄層增強CT檢查可見甲狀腺內(nèi)有包膜完整的低密度圓形或類圓形占位病灶，并可觀察有無頸部淋巴結(jié)腫大。¹³¹I核素掃描可見腫瘤呈溫結(jié)節(jié)，囊性變者為冷結(jié)節(jié)，高功能腺瘤表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)，周圍甲狀腺組織顯影或不顯影。無功能性腺瘤甲狀腺功能多數(shù)正常，而高功能性腺瘤T3、T4水平可以升高，TSH水平下降。

并發(fā)癥

實驗室檢查

血清T3、T4在正常范圍。各項功能檢查多正常。

診斷要點

20～45歲青壯年尤其是女性患者出現(xiàn)的頸前無癥狀腫塊，應(yīng)首先考慮甲狀腺腺瘤的可能性。根據(jù)腫塊的臨床特點和必要的輔助檢查如B超等，多數(shù)能做出診斷。細針穿刺細胞學(xué)檢查對甲狀腺腺瘤的診斷價值不大，但有助于排除惡性腫瘤。而¹³¹I掃描有助于高功能性腺瘤的診斷。該病應(yīng)當注意與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、慢性甲狀腺炎和甲狀腺癌鑒別。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為雙側(cè)性、多發(fā)性和結(jié)節(jié)性質(zhì)不均一性，無包膜，可有地方流行性。而慢性甲狀腺炎細針穿刺可見到大量的淋巴細胞，且抗甲狀腺球蛋白抗體和微粒體抗體多數(shù)升高。與早期的甲狀腺乳頭狀癌術(shù)前鑒別比較困難，如果腫瘤質(zhì)地堅硬、形狀不規(guī)則，頸部可有腫大淋巴結(jié)、腫瘤內(nèi)有細小鈣化，應(yīng)考慮惡性的可能。應(yīng)當注意的是甲狀腺腺瘤有惡變傾向，癌變率可達10%左右。故對甲狀腺“結(jié)節(jié)”的診斷應(yīng)予全面分析，治療上要采取積極態(tài)度。

鑒別診斷

1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

甲狀腺腺瘤主要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相鑒別。后者雖有單發(fā)結(jié)節(jié)但甲狀腺多呈普遍腫大，在此情況下易于鑒別。一般來說，腺瘤的單發(fā)結(jié)節(jié)長期間仍屬單發(fā)，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)長期病程之后多成為多發(fā)結(jié)節(jié)。另外甲狀腺腫流行地區(qū)多診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，非流行地區(qū)多診斷為甲狀腺腺瘤。在病理上，甲狀腺腺瘤的單發(fā)結(jié)節(jié)有完整包膜，界限清楚。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)無完整包膜，界限也不清楚。

2、甲狀腺癌

甲狀腺瘤還應(yīng)與甲狀腺癌相鑒別，后者可表現(xiàn)為甲狀腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)，表面凹凸不平，邊界不清，頸淋巴結(jié)腫大，并可伴有聲嘶、霍納氏綜合征等。

治療

（一）治療

甲狀腺腺瘤雖然為良性腫瘤，但約有10%左右腺瘤可發(fā)生惡變，且與早期甲狀腺癌術(shù)前鑒別比較困難，因此一旦診斷，即應(yīng)采取積極態(tài)度，盡早行手術(shù)治療。對局限于一葉的腫瘤最合理的手術(shù)方法是甲狀腺腺葉切除術(shù)。切除的標本即刻行冷凍切片病理檢查，一旦診斷為甲狀腺癌，應(yīng)當按照其處理原則進一步治療。雖然術(shù)前檢查多可明確腫瘤的部位和病灶數(shù)目，但術(shù)中仍應(yīng)當仔細探查對側(cè)腺體，以免遺漏。必要時還要探查同側(cè)腺葉周圍的淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)異常時需作病理切片檢查，以防遺漏轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。目前臨床上腺瘤摘除或部分腺葉切除術(shù)，仍被廣泛采用。但常常遇到兩個問題，一是術(shù)中冷凍病理切片雖然是良性，而隨后的石蠟切片結(jié)果可能為癌；二是殘余的甲狀腺存在腺瘤復(fù)發(fā)的可能。上述兩種情況都需要進行再次手術(shù)，而再次手術(shù)所引起的并發(fā)癥尤其是喉返神經(jīng)損傷的機會大大增加。鑒于此，除非有特殊禁忌證，甲狀腺腺瘤的術(shù)式原則上應(yīng)考慮行患側(cè)腺葉切除術(shù)。而對于涉及兩葉的多發(fā)性腺瘤，處理意見尚不統(tǒng)一。有下列幾種方法：①行雙側(cè)腺葉大部切除；②對主要病變側(cè)行腺葉切除術(shù)，對側(cè)作腺瘤摘除或大部切除；③行甲狀腺全切術(shù)。凡保留部分甲狀腺者，都需對切除的標本做冷凍病理切片檢查，排除惡性腫瘤。對甲狀腺全切術(shù)要采取謹慎態(tài)度，術(shù)中應(yīng)當盡力保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。超過一葉范圍的切除術(shù)可能會造成術(shù)后甲狀腺功能低下，應(yīng)當給予甲狀腺激素替代治療，并根據(jù)甲狀腺功能測定情況調(diào)整用藥劑量。

對于伴有甲亢癥狀的功能自主性甲狀腺腺瘤應(yīng)給予適當術(shù)前準備，以防術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生。手術(shù)方式為腺葉切除術(shù)。對于呈熱結(jié)節(jié)而周圍甲狀腺組織不顯影的功能自主性甲狀腺腺瘤，有人主張放射性碘治療，可望破壞瘤體組織，但治療效果無手術(shù)治療確切。

（二）預(yù)后

甲狀腺腺瘤是甲狀腺常見的良性腫瘤，切除后即可治愈，無須特殊治療及隨訪，預(yù)后良好，偶有復(fù)發(fā)者，可再行手術(shù)治療。

日常護理

1、護理評估

（1）目前身體狀況評估腫塊大小、質(zhì)地、活動度，了解輔助檢查結(jié)果，以判斷腫塊的性質(zhì)。

（2）與疾病相關(guān)的健康史??

了解病人的發(fā)病情況、病程長短、有無家族史、既往健康狀況等。

（3）心理社會狀況??

盡管甲狀腺腺瘤是臨床較為常見的甲狀腺良性腫瘤，但由于其有誘發(fā)甲亢和惡變的可能，故應(yīng)了解病人發(fā)病后的心理狀況。

2、主要護理診斷/合作性問題

（1）焦慮??

與擔心疾病惡變有關(guān)。

（2）身體意象紊亂??

與頸部手術(shù)有關(guān)。

3、護理措施

（1）重視病人的心理評估，做好溝通、交流工作，建立良好的護患關(guān)系。說明早期手術(shù)的必要性，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）指導(dǎo)病人頸部自我檢查的方法，注意觀察腫塊的生長情況。建議應(yīng)盡早就診，及時手術(shù)。

（3）術(shù)后門診隨訪，定期復(fù)查。

（4）其他護理參見甲狀腺功能亢進病人的護理。

防治措施

由于甲狀腺腺瘤的病因尚不清楚，目前尚無良好的預(yù)防措施，對本病的早發(fā)現(xiàn)、早治療是防止病情發(fā)展的最好措施。