肺性腦病（pulmonaryencephalopath）是指由于各種慢性肺胸疾病伴發(fā)呼吸功能不全，導(dǎo)致高碳酸血癥、低氧血癥及動脈血pH下降而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的一組綜合征。由于肺部疾病大都有導(dǎo)致肺源性心臟病及不同程度心力衰竭的可能，因而臨床上又稱之為肺-心-腦綜合征。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

1、肺性腦病的原因

（1）慢性肺部疾�。浩渲幸月�性支氣管炎、哮喘伴發(fā)肺氣腫者為最常見，占78%～86.4%；重癥肺結(jié)核者占3.9%～8.9%；胸廓畸形者占2.1%～3.9%；此外尚有纖維肺和少數(shù)肺癌病例。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾�。喝缂毙愿腥拘远喟l(fā)性神經(jīng)炎、多腦神經(jīng)損傷、腦干腫瘤、腦干腦炎、腦干損傷、頸椎損傷、進(jìn)行性延髓麻痹、重癥肌無力危象等均可引起急性或亞急性的呼吸功能衰竭而發(fā)生肺性腦病。

2、肺性腦病的誘因

80%的患者為急性肺部感染；或咯血等造成急性或慢性呼吸道阻塞；水和電解質(zhì)的紊亂；慢性肺功能衰竭應(yīng)用不適量的鎮(zhèn)靜劑、嗎啡類制劑、大劑量皮質(zhì)類固醇激素等。

（二）發(fā)病機(jī)制

肺性腦病發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未闡明，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：由于慢性肺部疾患導(dǎo)致低氧血癥，引起腦缺氧，組織內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物增加引起血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性增加，從而產(chǎn)生腦水腫，引起神經(jīng)精神癥狀；由于腦缺氧，亦可導(dǎo)致紅細(xì)胞的滲出，引起周圍血管病變而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；由于伴發(fā)氮質(zhì)血癥、心力衰竭而加重神經(jīng)精神癥狀。引起肺性腦病的幾個重要因素：

1、動脈血的PaCO₂和pH值與肺性腦病的關(guān)系

肺性腦病的發(fā)生及其程度的輕重，與動脈血中PaCO₂和pH關(guān)系極為密切。正常PaCO₂為35～45mmHg，pH為7.35～7.45。當(dāng)PaCO₂>70mmHg時，即出現(xiàn)呼吸性酸中毒；PaCO₂>90mmHg而pH130mmHg而pH<7.15時，精神癥狀加重，如昏迷和明顯的高顱壓癥狀，甚至瞳孔散大，直、間接對光反射遲緩或消失，腱反射減弱或消失。神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)與PaCO₂及pH有一定關(guān)系，但兩者并不一定平行。

2、氮質(zhì)血癥

肺性腦病患者的缺氧和CO₂潴留可能影響整個機(jī)體，可引起非蛋白氮增高。反之，非蛋白氮的增高亦易導(dǎo)致肺性腦病的發(fā)生。

3、其他

心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、血氨增高和繼發(fā)感染等對肺性腦病的發(fā)生均有一定的影響。

總之，大多數(shù)人認(rèn)為肺性腦病的發(fā)生是由于CO₂潴留引起的腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒及腦循環(huán)障礙。細(xì)胞內(nèi)酸中毒及CO₂潴留后，由于碳酸酐酶的作用產(chǎn)生氫離子，使腦組織內(nèi)pH值下降，并進(jìn)一步使鈉、氫離子移入細(xì)胞內(nèi)，形成酸中毒。更由于缺氧、酸中毒導(dǎo)致線粒體破壞，釋放出各種水解酶，造成細(xì)胞壞死和自溶，加上鈉離子內(nèi)移而產(chǎn)生腦水腫。另一方面，pH值下降使血管舒縮功能紊亂，喪失自動調(diào)節(jié)能力，從而影響被動的心排出量。所以PaCO₂每增加10mmHg，則腦的血流量相應(yīng)增加50%，形成反應(yīng)性充血，加之缺氧致使毛細(xì)血管通透性增加，引起腦水腫而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

癥狀

1、前驅(qū)癥狀

精神萎靡、失眠、頭痛、多汗、睡眠時間顛倒；性格改變、突然多語或沉默、易怒或易笑，嗜好改變；定向力、計算力障礙；球結(jié)膜充血水腫。

2、臨床類型

（1）興奮型：多由煩躁不安開始，嘔吐、腹脹、幻聽幻視、言語雜亂，甚至狂叫亂動、抽搐、肌顫、瞳孔改變和視神經(jīng)盤水腫，嚴(yán)重時可出現(xiàn)癇樣抽搐、偏癱及病理反射，然后進(jìn)入深昏迷。

（2）抑制型：先為表情淡漠、思睡、精神萎靡等，逐漸進(jìn)入嗜睡、淺昏迷、呼吸不規(guī)則，當(dāng)瞳孔改變時，隨之進(jìn)入深昏迷。

（3）不定型：興奮和抑制癥狀交替出現(xiàn)，最后進(jìn)入深昏迷。

3、臨床分級

（1）輕型：神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神異常或興奮、多語，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

（2）中型：出現(xiàn)淺昏迷、譫妄、躁動、肌肉輕度抽搐或語無倫次、結(jié)膜充血、水腫、多汗和腹脹，對各種刺激反應(yīng)遲鈍、瞳孔對光反應(yīng)遲鈍，無上消化道出血或DIC等并發(fā)癥。

（3）重型：結(jié)膜充血、水腫、多汗或有眼底視神經(jīng)盤水腫，對各種刺激無反應(yīng)，反射消失或出現(xiàn)病理反射征、瞳孔擴(kuò)大或縮小、昏迷或出現(xiàn)癇樣抽搐，可合并有上消化道出血、休克或DIC。

并發(fā)癥

肺性腦病可有下列并發(fā)癥，易導(dǎo)致病情惡化死亡。

1、心力衰竭

肺源性心臟病右側(cè)心力衰竭，加重了腦、腎、肝等重要臟器淤血，使缺氧及CO₂潴留增加，促使肺性腦病病情進(jìn)一步惡化。

2、肝功能減退

右側(cè)心力衰竭導(dǎo)致淤血性肝脾腫大、肝功能減退、乳酸轉(zhuǎn)化為糖原和體內(nèi)其他代謝最終產(chǎn)物的解毒能力減弱，促進(jìn)和加重了肺性腦病。

3、腎功能減退

右側(cè)心力衰竭導(dǎo)致腎淤血，加以長期缺氧和CO₂潴留，使腎動脈痙攣，血流灌注減少，腎功能減退，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，易并發(fā)代謝性酸中毒。

4、上消化道出血

缺氧和高碳酸血癥促使胃酸分泌增多，同時又減低了胃黏膜細(xì)胞的抗酸能力，增加胃潰瘍的發(fā)生率，易引起出血。此外，胃黏膜淤血、水腫、糜爛、應(yīng)激性潰瘍、DIC、心源性肝硬化和藥物如糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等因素皆可以導(dǎo)致胃出血。

5、DIC

肺性腦病時、因缺氧、酸中毒、感染等，使毛細(xì)血管痙攣、管壁通透性增加，液體外滲漏，血液濃縮，血流緩慢，微血栓形成，易并發(fā)DIC。

6、休克

因肺部感染易導(dǎo)致感染性休克；消化道出血、DIC易導(dǎo)致出血性休克；心功能不全，易導(dǎo)致心源性休克。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)可示紅細(xì)胞增多，血紅蛋白也相應(yīng)增加。

2、血?dú)夥治鍪綪aCO₂增高，CO₂結(jié)合力增高，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）或剩余堿（BE）的含量增加，血液pH值降低。

3、腦脊液（CSF）檢查常見壓力增高，60%病例壓力在200mmH₂O以上，可見紅細(xì)胞增多。

診斷要點(diǎn)

1、慢性肺胸疾病伴有呼吸衰竭，出現(xiàn)缺氧及二氧化碳潴留。

2、具有意識障礙、精神神經(jīng)癥狀或體征，且排除其他原因所引起。

3、血?dú)夥治鯬aO₂6.67kPa（50mmHg），并可伴有pH值異常和（或）電解質(zhì)紊亂等。

鑒別診斷

1、低鈉血癥

多見于老年肺心病患者，可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。但肺心病并發(fā)低鈉血癥者血清鈉常明顯降低，補(bǔ)充鈉鹽后癥狀可迅速改善，且血氧分壓無明顯降低，發(fā)紺也不顯著。

2、藥物反應(yīng)

肺心病患者應(yīng)用激素、氯霉素、尼可剎米和阿托品藥物時，由于患者敏感或劑量較大，�？梢�起神經(jīng)精神癥狀，但在停藥后神經(jīng)精神癥狀可逐漸消失，血?dú)夥治鰺o明顯缺氧表現(xiàn)。

3、老年性精神障礙

由腦萎縮、血管性癡呆、慢性酒精中毒等所致精神障礙的患者伴有呼吸衰竭時，應(yīng)分清神經(jīng)精神障礙的原因。

4、其他疾病

如腦血管意外、一氧化碳中毒、肝性腦病以及尿毒癥和低血糖等亦應(yīng)注意鑒別。

治療

（一）治療

1、去除誘因

如應(yīng)用抗菌藥物及祛痰劑，保持呼吸道通暢。

2、處理呼吸衰竭

（1）糾正缺氧：宜用低流量持續(xù)吸氧，氧濃度保持在25%～30%之間，氧流量為1～1.5L/min。必要時行機(jī)械通氣。當(dāng)家屬放棄有創(chuàng)機(jī)械通氣時，無創(chuàng)呼吸可作為一種安全有效的治療。

（2）使用呼吸中樞興奮劑：在保持呼吸道通暢的前提下，可用洛貝林持續(xù)靜滴。

3、糾正電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)

4、防治腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)

（1）脫水劑：目前主張甘露醇快速靜滴，重者可聯(lián)用利尿劑或人血白蛋白。

（2）腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg/d，分2～4次靜脈注射或稀釋于液體中靜滴。

（3）腦保護(hù)治療：如亞低溫療法和鈣拮抗劑的應(yīng)用或納洛酮2mg加入10%葡萄糖500ml靜脈滴注，每日1次。

5、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用問題

肺性腦病禁用呼吸中樞抑制劑（如嗎啡、哌替啶等）。一般盡可能不用鎮(zhèn)靜劑。對煩躁嚴(yán)重或抽搐者，應(yīng)首先找出原因（特別注意有否堿中毒與呼吸道阻塞）予以正確處理，必要時應(yīng)用水合氯醛15ml灌腸或小劑量安定肌注，但必須嚴(yán)密觀察神志和呼吸變化，若呼吸衰竭加重或痰液阻塞不能解除，應(yīng)立即氣管插管、吸痰與人工機(jī)械通氣。

（二）預(yù)后

肺性腦病的病死率頗高，據(jù)國內(nèi)報道，其病死率為40.6%～67.2%。造成肺性腦病的死亡原因主要有：①持續(xù)性的高碳酸血癥、缺氧及酸中毒等繼發(fā)地引起腎功能衰竭；②慢性缺氧、消化道出血、休克；③彌漫性腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝；④感染不能控制而繼發(fā)敗血癥或繼發(fā)顱內(nèi)感染等原因而死亡。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）環(huán)境與體位：患者安排在安靜舒適的病房，呼吸困難者取半坐臥位。病房內(nèi)每天通風(fēng)2次，每次30min，溫度控制在20～22℃，濕度60%～70%；每天用紫外線消毒，消毒液擦拭物品及地面，嚴(yán)格限制探視人員，嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)情況。

（2）飲食：給予低鹽、高熱量、高蛋白質(zhì)、易消化飲食，可進(jìn)食者盡量鼓勵患者自己進(jìn)食，注意飲食習(xí)慣及色、香、味方面的調(diào)配；不能進(jìn)食者，可通過留置胃管鼻飼，間歇給予腸內(nèi)營養(yǎng)液（瑞素或瑞代），必要時靜脈輸入高營養(yǎng)液體，以改善患者營養(yǎng)狀況。

2、基礎(chǔ)護(hù)理

（1）口腔護(hù)理：可進(jìn)食者進(jìn)食后指導(dǎo)患者漱口，不可進(jìn)食者注意口腔衛(wèi)生，口腔護(hù)理2次/天。

（2）約束帶護(hù)理：出現(xiàn)精神癥狀者，注意加強(qiáng)巡視，密切觀察，必要時使用約束帶，每班評估約束部位皮膚的完整性和肢端血液循環(huán)情況，若出現(xiàn)約束部位皮膚蒼白、發(fā)紺、冰冷腫脹、麻木、刺痛，立即解除約束。

3、�？谱o(hù)理

（1）病情觀察

①觀察患者的精神神志變化：多數(shù)肺心病患者出現(xiàn)肺性腦病前都有睡眠晝夜顛倒、脾氣性格改變、情緒反常、行為錯亂的表現(xiàn)，如暴躁、煩躁不安、精神萎靡、表情淡漠、抑郁、肺性腦病的可能，護(hù)土應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早報告，早治療，消除肺性腦病的誘因，積極配合醫(yī)生救治、精心護(hù)理。

②皮膚黏膜的觀察：觀察患者皮膚的顏色，有無水腫等，發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，若患者口唇、指甲等末梢部位出現(xiàn)發(fā)紺加重，觀察患者眼結(jié)膜的變化，球結(jié)膜水腫是肺性腦病的臨床早期表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即告知醫(yī)生。

③生命體征的觀察：體溫突降是肺性腦病的早期癥狀之一，肺性腦病的患者早期因?yàn)楦咛妓嵫�癥引起皮膚血管擴(kuò)張及兒茶酚胺分泌而導(dǎo)致多汗，可使體溫下降，脈搏和血壓發(fā)生改變，脈搏快而無力是缺氧、心功能衰竭的表現(xiàn)。缺氧早期，脈搏加快，血壓上升，中度缺氧時血壓下降，脈搏減慢。

（2）氣道護(hù)理

①保持呼吸道通暢：及時解除支氣管痙攣，改善通氣。床旁備有吸引器，對痰量多而無力咳出的患者協(xié)助患者咳痰；對臥床患者要定期指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動，協(xié)助其翻身拍背，使無效咳嗽變?yōu)橛行Э人裕�但禁止使用�?qiáng)鎮(zhèn)咳劑。對臥床患者要定期指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動，對部分痰液黏稠不易咳出的患者可以配合超聲霧化吸入化痰藥物，或者協(xié)助醫(yī)生通過支氣管纖維鏡，氣管插管或氣管切開排痰。對清醒有咳嗽反射的患者應(yīng)鼓勵咳嗽、排痰，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位、叩背排痰。叩擊背部時宜將指、掌卷曲呈勺形，自胸部邊緣向中部，自背下方向上方，有節(jié)奏地拍叩，力量要適中，注意手掌與患者背部之間應(yīng)扣住空氣，空氣越多，叩擊就越有效。痰液黏稠者，可先行霧化吸入后再予以拍背排痰。對昏迷患者應(yīng)及時吸痰，特別注意翻身前后吸痰，以防痰液潴留堵塞呼吸道。當(dāng)痰液堵塞吸痰無效時，應(yīng)迅速備好氣管插管或氣管切開用品，已行氣管切開者按氣管切開常規(guī)護(hù)理，做好口腔護(hù)理保持口腔清潔。

②正確氧療：氧療不當(dāng)是肺性腦病的重要誘因之一。吸氧濃度過高，容易造成呼吸抑制，誘發(fā)肺腦。所以在患者進(jìn)行氧療時要控制好氧氣濃度，不宜過高。要對家屬進(jìn)行氧療知識的宣教，不能自行調(diào)節(jié)氧流量，氧流量為1～2L/min，氧濃度為25%～29%。防止高濃度吸氧，否則抑制呼吸，加重二氧化碳潴留。

（3）機(jī)械通氣的護(hù)理

①無創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理：嚴(yán)格掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)適應(yīng)證和禁忌證。做好心理護(hù)理，解釋無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用的必要性，正確演示通氣面罩佩戴方法，消除患者緊張心理。根據(jù)病情和血?dú)夥治鲈O(shè)置各項(xiàng)參數(shù)，并隨時調(diào)整。在患者嘔吐或痰液較多需要排痰時，及時取下面罩，防止發(fā)生窒息。

②有創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及意識障礙的程度，出現(xiàn)昏睡、昏迷、驚厥時提示病情加重，積極采取搶救措施，配合醫(yī)生氣管插管或氣管切開，進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，定時監(jiān)測血?dú)猓�根�?jù)血?dú)庹{(diào)整各參數(shù)。在此期間，要加強(qiáng)人工氣道的管理，合理地調(diào)整參數(shù)，正確及時地處理報警，做好管道的清潔與消毒，預(yù)防呼吸機(jī)并發(fā)癥�；謴�(fù)期要做好呼吸功能的訓(xùn)練，為撤機(jī)做準(zhǔn)備。

4、心理護(hù)理

肺性腦病的患者中老年人居多，患者病程長，易反復(fù)住院，久病纏身，造成患者心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，患者普遍有抑郁、消極、厭世、恐懼、暴躁的情況，常因小事而大發(fā)脾氣拒絕配合治療。護(hù)理人員應(yīng)給予安慰和鼓勵，開導(dǎo)他們，耐心傾聽他們訴說，分擔(dān)他們的憂慮，打消他們消極悲觀的思想，使他們建立正確的情感觀和價值觀，并積極與患者家屬溝通，使家屬協(xié)助配合。

5、安全護(hù)理

（1）對于早期出現(xiàn)肺性腦病癥狀的患者，需及時和家屬聯(lián)系說明病情以取得家屬的配合，留陪一人，同時派專職護(hù)士守護(hù)。去除病房內(nèi)的危險品，如玻璃杯、熱水瓶、刀、剪、繩子等防止傷人和自傷，必要時采取保護(hù)性的約束，禁用鎮(zhèn)靜劑，以免加重病情；長期臥床者應(yīng)加用床擋，給予電動氣墊床預(yù)防壓瘡，建立翻身卡，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。

（2）用藥安全護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選擇有效的抗菌藥物，嚴(yán)格按照給藥時間，用藥時應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，確保療效；尼可剎米為常用的呼吸興奮劑能刺激呼吸中樞，增加中樞的驅(qū)動力，提高呼吸頻率以及潮氣量。微量泵泵入時，要根據(jù)患者的病情控制速度，并嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)。患者出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮、多語時，可能是藥物引起的不良反應(yīng)。

防治措施