急性壞死性腸炎（acutenecrotizingenteritis）是一種發(fā)生于腸管的急性炎癥病變，因可有充血、水腫、出血壞死、穿孔等不同的病理變化，故又有急性出血性腸炎或急性出血壞死性腸炎之稱。本病主要發(fā)生于回腸末段及升結(jié)腸起始部位，國際上將此病稱之為壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）。

流行病學(xué)

既往認(rèn)為本病多見于年長兒，在我國20世紀(jì)六、七十年代有大量病例報(bào)道，可能與不潔飲食史和腸道蛔蟲感染有關(guān)。以后隨著生活水平和衛(wèi)生狀況的改善而銳減。目前，該病多發(fā)于早產(chǎn)兒以及人工喂養(yǎng)的嬰兒，多在出生后2周內(nèi)發(fā)病，也可遲發(fā)到2～3個(gè)月，有時(shí)足月兒也可發(fā)生。對(duì)于體重低于1500g的嬰兒，發(fā)病率可高達(dá)10%左右，且有較高的死亡率。隨著早產(chǎn)兒存活率的升高，NEC已經(jīng)成為新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）中較常見的疾病之一，對(duì)早產(chǎn)兒的預(yù)后具有非常重要的影響。農(nóng)村發(fā)病率高于城市，多為散發(fā)。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

本病的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。大量的動(dòng)物模型研究顯示，腸道致病菌感染、腸道缺血再灌注損傷以及腸黏膜發(fā)育不成熟，并由此引起的腸道內(nèi)致病菌群移位在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起了關(guān)鍵的作用。

1、病原微生物感染

正常機(jī)體腸道內(nèi)菌群主要為雙歧桿菌，而患者腸道內(nèi)通常出現(xiàn)其他致病菌，其中最為常見的是大腸埃希菌及肺炎克雷白桿菌，其他細(xì)菌包括葡萄球菌，腸球菌以及銅綠假單胞菌。有時(shí)也可出現(xiàn)真菌和病毒等機(jī)會(huì)感染。一些散發(fā)病例出現(xiàn)后，短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)該病的爆發(fā)流行，而對(duì)其采取傳染病控制手段后，可明顯降低發(fā)病率，這表明病原微生物的感染在本病的發(fā)病中具有重要作用。

2、腸道缺血

產(chǎn)前妊娠婦女出現(xiàn)重度妊娠期高血壓疾病或吸食可卡因等可破壞胎盤血流量，產(chǎn)后新生兒出現(xiàn)先天性心臟病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等可導(dǎo)致系統(tǒng)血流量減少。這些因素均可引起患兒腸道缺血，并且引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)及再灌注損傷，導(dǎo)致腸壞死并破壞腸黏膜屏障功能，使致病菌及其內(nèi)毒素發(fā)生移位。

3、腸黏膜發(fā)育不成熟

早產(chǎn)兒存在許多生理以及免疫缺陷，影響了腸道的完整性。早產(chǎn)兒在出生后一個(gè)月內(nèi)，腸道蠕動(dòng)不協(xié)調(diào)，各種消化酶分泌不足，包括胃蛋白酶及胰蛋白酶等，后者可將腸毒素水解后失活。早產(chǎn)兒腸道杯狀細(xì)胞發(fā)育不成熟，導(dǎo)致黏液分泌不足。此外，不成熟的腸黏膜不能大量產(chǎn)生分泌型IgA，如無母乳喂養(yǎng)，腸道內(nèi)缺乏分泌型IgA，對(duì)細(xì)菌及其毒素的防御能力下降。

4、藥物因素

此外，許多藥物被認(rèn)為有增加NEC發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。黃嘌呤衍生物，如茶堿及氨茶堿，可減少腸蠕動(dòng)，同時(shí)在代謝成為尿酸的過程中產(chǎn)生氧自由基。吲哚美辛，既往被用于治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，能引起內(nèi)臟血管收縮，導(dǎo)致腸黏膜缺血。維生素E可損害淋巴細(xì)胞的功能，與NEC發(fā)生有關(guān)。近期多項(xiàng)研究顯示，胃酸抑制藥物，如雷尼替丁可增加?jì)雰侯净糔EC的風(fēng)險(xiǎn)，其原因可能是引起腸道內(nèi)的菌群失調(diào)。

癥狀

本病一般起病急驟，但有時(shí)也可緩慢發(fā)病，且僅有輕微臨床表現(xiàn)。消化道癥狀主要為腹痛，腹瀉及血便。腹痛位于臍周或全腹，呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇。糞便初為黃色稀便，繼而為暗紅色血便，無里急后重感。腹脹是值得重視的癥狀，其輕重往往反映了病情的輕重，有時(shí)也是診斷的唯一依據(jù)。由于腹脹，胃腸潴留，所以嘔吐也為常表現(xiàn)。腹瀉可以不出現(xiàn)，或出現(xiàn)得較晚。糞便含血少，不加注意觀察不易發(fā)現(xiàn)，或僅為潛血陽性。煩躁、哭鬧可能與腹痛有關(guān)，易被忽視。重癥病例可見肉眼血便，呈果醬樣或洗肉水樣。本病全身中毒癥狀明顯，起病即有寒戰(zhàn)高熱，體溫可高達(dá)39～40℃以上。同時(shí)伴有精神萎靡、嗜睡等精神癥狀。重癥者在病后1～2天即出現(xiàn)中毒性休克，呼吸循環(huán)衰竭以及DIC，如此時(shí)還缺乏腹痛、腹瀉等消化道表現(xiàn)，易發(fā)生誤診。

主要腹部體征包括腹部膨隆，有時(shí)可見腸型。對(duì)于出血壞死明顯者，可出現(xiàn)腹壁紅斑及陰囊顏色改變。腸鳴音減弱或消失。腹部可有輕微壓痛，如壓痛明顯，同時(shí)伴有肌緊張及反跳痛等腹膜炎表現(xiàn)，多提示存在腸穿孔可能。

并發(fā)癥

急性壞死性腸炎常并發(fā)中毒性休克、腹膜炎、腸梗阻、脫水、酸中毒、黃疸、驚厥等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)檢查

可發(fā)現(xiàn)周圍血白細(xì)胞和多核粒細(xì)胞增多，常有核左移，伴紅細(xì)胞和血紅蛋白降低。若多核粒細(xì)胞減少或血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性降低常提示預(yù)后不良。

2、大便常規(guī)檢查

可見大量紅細(xì)胞、少量白細(xì)胞，潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽性。革蘭染色可見較多的革蘭陽性粗短桿菌。有時(shí)可見到壞死脫落的腸黏膜和假膜。

3、大便培養(yǎng)

多數(shù)可分離出產(chǎn)氣莢膜桿菌。還可有致病性大腸埃希菌、痢疾桿菌、沙門菌等。

4、凝血機(jī)制檢查

凝血時(shí)間常延長，凝血酶原時(shí)間延長，血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)多陽性，凝血因子有不同程度的減少。

5、電解質(zhì)檢測(cè)

低血鈉、低血鉀、低氯及酸中毒等。

6、大便胰蛋白酶活性檢測(cè)

顯著降低。

7、腹部穿刺

超聲介入下腹部穿刺可吸出血性或膿性液體。

8、其他

患者可出現(xiàn)血糖增高、C-反應(yīng)蛋白增高等實(shí)驗(yàn)室檢查異常。

診斷要點(diǎn)

1、診斷依據(jù)

兒童或青少年有不潔飲食或蛔蟲感染的病史，早產(chǎn)兒或低體重兒有缺血、缺氧病史，突發(fā)腹痛、腹瀉、血便及嘔吐，伴發(fā)熱，或突然腹痛后出現(xiàn)休克癥狀者，均應(yīng)考慮本病的可能。血常規(guī)、大便常規(guī)、大便培養(yǎng)、X線檢查等有助于診斷。

2、NEC改良的Bell分期

有利于對(duì)疾病嚴(yán)重程度的分類及指導(dǎo)治療。

（1）Ⅰ期（疑似病例）

①ⅠA：系統(tǒng)表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定，呼吸暫停，心動(dòng)過緩；腹部表現(xiàn)為輕微腹脹，大便潛血陽性；影像學(xué)表現(xiàn)為腸道正常或擴(kuò)展，輕度腸麻痹。

②ⅠB：系統(tǒng)表現(xiàn)同ⅠA；腹部表現(xiàn)為肉眼血便；影像學(xué)表現(xiàn)同ⅠA。

（2）Ⅱ期（確診病例）

①ⅡA：系統(tǒng)表現(xiàn)同ⅠA；腹部表現(xiàn)同ⅠB，腸鳴音消失，可有壓痛；影像學(xué)表現(xiàn)為腸麻痹，腸腔積氣。

②ⅡB：系統(tǒng)表現(xiàn)同ⅠA，同時(shí)伴有輕微酸中毒及血小板減少；腹部壓痛明顯，腹膜炎，可有蜂窩織炎，右下腹可觸及包塊；影像學(xué)表現(xiàn)同ⅡA，可有門靜脈氣體。

（3）Ⅲ期（進(jìn)展病例）

①ⅢA：系統(tǒng)表現(xiàn)同ⅡB，同時(shí)伴有低血糖，嚴(yán)重窒息，呼吸及代謝性酸中毒，中性粒細(xì)胞缺乏，DIC；腹部表現(xiàn)同ⅡB，伴有明顯壓痛及腹脹；影像學(xué)表現(xiàn)同ⅡB，伴有腹水。

②ⅢB：系統(tǒng)表現(xiàn)、腹部表現(xiàn)同ⅢA，影像學(xué)表現(xiàn)為氣腹。

鑒別診斷

1、中毒型菌痢

膿血便、黏液多，次數(shù)頻繁，有里急后重，大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌。

2、腸炎

嬰兒期發(fā)病，無血便，大便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

3、腹型過敏性紫癜

有反復(fù)出血及皮膚紫癜，無腹瀉。

4、急性腸套疊

嬰幼兒多見，腹部可摸到腫物，鋇或空氣灌腸可以確診和復(fù)位。

5、絞窄性機(jī)械性腸梗阻

為完全性腸梗阻，X線立位平片見有高張力腸積氣的液平面及結(jié)腸無氣。

6、克羅恩病

為消化道慢性復(fù)發(fā)性炎癥，病理變化除有嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤外，并出現(xiàn)肉芽腫樣改變，可形成腸腔狹窄，內(nèi)瘺及粘連。

治療

（一）治療

1、非手術(shù)治療

目的是為了減輕癥狀，防止腸道的進(jìn)一步損傷。對(duì)于BellⅠ期的患者，治療主要包括：禁食、胃腸減壓；腸外營養(yǎng)支持（TPN）；糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；應(yīng)用針對(duì)革蘭陰性桿菌及厭氧菌的廣譜抗生素，控制感染。BellⅠ期患者除上述治療措施外，還需給予必要的呼吸循環(huán)支持以及液體復(fù)蘇，必要時(shí)反復(fù)輸少漿血，以免發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。同時(shí)應(yīng)密切觀察病情，評(píng)估是否存在手術(shù)指征。

2、手術(shù)治療

（1）手術(shù)指征

NEC并發(fā)腸壞死及穿孔是最主要的手術(shù)指征。出現(xiàn)下列情況可考慮手術(shù)探查：

①有明顯的腹膜刺激征。

②頑固性中毒性休克經(jīng)積極抗休克治療病情仍無好轉(zhuǎn)。

③經(jīng)內(nèi)科治療后仍反復(fù)大量腸道出血。

④腸梗阻進(jìn)行性加重?zé)o法緩解。

⑤腹部X線片出現(xiàn)氣腹征。

⑥腹腔穿刺有陽性發(fā)現(xiàn)。

⑦新生兒NEC出現(xiàn)腹壁紅斑及門靜脈氣栓，多提示腸穿孔可能，為相對(duì)手術(shù)指征。

⑧不能排除其他急腹癥。

（2）手術(shù)要點(diǎn)

手術(shù)前應(yīng)盡量改善患者的一般情況，給予有效的復(fù)蘇，糾正貧血及凝血功能障礙等。由于患者腸腔明顯擴(kuò)張，進(jìn)腹時(shí)需注意防止損傷腸管。腹水需常規(guī)進(jìn)行有氧菌、厭氧菌以及真菌培養(yǎng)，同時(shí)注意腹水的顏色和性狀，如為棕色混濁的液體，表明已出現(xiàn)腸穿孔。進(jìn)腹后需全面而系統(tǒng)的進(jìn)行腹腔探查。由于末端回腸及升結(jié)腸最常受累，右下腹需特別注意。

手術(shù)切除范圍僅限于已發(fā)生穿孔或明確壞死的腸管，盡可能保留回盲瓣的功能。因黏膜、黏膜下層及肌層病變范圍往往超過漿膜病變范圍，故行壞死腸段切除時(shí)，要注意切緣應(yīng)在正常腸管處，但絕不可因腸管廣泛水腫或點(diǎn)狀出血而貿(mào)然行廣泛的小腸切除，否則會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征。

（3）手術(shù)方式

手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)病變腸管的情況、患者的全身狀況以及外科醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定。

①壞死或穿孔腸段切除，遠(yuǎn)近端腸管造口：是NEC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，待患者病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行造口回納。與腸切除后一期吻合相比，造口術(shù)避免了發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，是一種較為安全的術(shù)式。造口回納一般在首次手術(shù)后8周進(jìn)行最為合適，過早進(jìn)行因腹腔粘連及炎癥反應(yīng)較重致手術(shù)較為困難。然而，造口術(shù)后有接近1/3左右的患者術(shù)后存在造口相關(guān)的并發(fā)癥，包括造口周圍皮膚的損傷，造瘺口狹窄及回縮，造口旁疝以及切口感染等。此外，高位小腸造口流量較大，易導(dǎo)致大量的營養(yǎng)物質(zhì)及電解質(zhì)丟失，且明顯延長了TPN的時(shí)間。

②腸切除后一期吻合：可避免造口相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，并且逐漸被用于壞死穿孔局限、其余腸管非常健康、同時(shí)一般情況良好的患者的首選術(shù)式。

③腹腔引流術(shù)：可在床邊局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷較小。然而，初步研究顯示，與腸造口相比，該術(shù)式可能影響胎兒神經(jīng)發(fā)育。且僅有不超過11%的患者將來無需進(jìn)行腸造口而能治愈的。因此，腹腔引流術(shù)目前僅用于病情不穩(wěn)定，無法進(jìn)行腸造口的患者。

（二）預(yù)后

病情較輕的，如能及時(shí)治療，多于7～14d恢復(fù)健康。重癥患者發(fā)生中毒性休克、腸穿孔及腹膜炎時(shí)，應(yīng)積極搶救治療，若能渡過極性期，約2～5d后休克癥狀消失，腹脹逐漸減輕，血便消失。本病死亡率高。但治愈后一般不會(huì)轉(zhuǎn)為慢性。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）臥床休息，直至病情好轉(zhuǎn)。

（2）疑診本病即應(yīng)禁食，確診后繼續(xù)禁食，直到大便潛血陰性、腹脹消失和腹痛減輕后試行進(jìn)食。從流質(zhì)、半流質(zhì)、少渣飲食，逐漸恢復(fù)正常飲食，若病情轉(zhuǎn)重，應(yīng)再予禁食。

（3）做好清潔衛(wèi)生，注意便后洗凈臀部，及時(shí)更換污染的衣物、床單，護(hù)理患兒前后注意洗手，做好污物處理。

（4）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，除急性發(fā)作期快速輸液外，平時(shí)為禁食而補(bǔ)充熱量和水分的輸液速度應(yīng)避免過快或過慢。

（5）行胃腸減壓者，要注意保持引流管通暢，注意引流物的性質(zhì)和數(shù)量。觀察嘔吐及大小便情況，保持呼吸道通暢。

（6）做好心理護(hù)理，消除病兒的緊張、恐懼心情。

（7）加強(qiáng)恢復(fù)期的護(hù)理，防止病情復(fù)發(fā)。

2、病情觀察與護(hù)理

觀察腹痛部位及性質(zhì)，有無腹脹、腹部肌肉緊張等腸穿孔、腹膜炎的表現(xiàn)；注意嘔吐次數(shù)、量及嘔吐物的顏色氣味、黏稠度；觀察大便的性質(zhì)、有無壞死脫落的腸黏膜；是否有脫水、低鈉、低鉀及酸中毒的表現(xiàn)；觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓及神志狀態(tài)，有無煩躁、抽搐、昏迷、面色發(fā)灰、血壓下降等，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。

3、健康教育

由于本病多發(fā)生在農(nóng)村，以夏秋季為多，故容易誤診誤治，死亡率很高。因此，應(yīng)加強(qiáng)高發(fā)區(qū)的防病教育和防治措施，早診早治，有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、便血、發(fā)熱者應(yīng)及早就診就醫(yī)，提高早診率與治愈率。

防治措施

因病因尚未明了，應(yīng)預(yù)防可能致病的因素，如腸道內(nèi)感染和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良等。