流行性感冒（influenza）簡(jiǎn)稱流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，其潛伏期短、傳染性強(qiáng)、傳播速度快。臨床主要表現(xiàn)為高熱、乏力、頭痛、全身肌肉酸痛等中毒癥狀，而呼吸道癥狀輕微。但在老年人和慢性病患者中則可引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

流行病學(xué)

1、傳染源

患者和隱性感染者從潛伏期即有傳染性，發(fā)病3天內(nèi)傳染性最強(qiáng)，是主要傳染源。輕型患者和隱性感染者在疾病傳播上有重要意義，健康帶病毒者排病毒數(shù)量少且時(shí)間短，傳播意義不大。

2、傳播途徑

主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播。也可通過接觸被污染的手、日常用具等間接傳播。

3、人群易感性

人群普遍易感，感染后獲得對(duì)同型病毒免疫力，但持續(xù)時(shí)間短，各型及亞型之間無交叉免疫，可反復(fù)發(fā)病。

4、流行特癥

（1）流行特點(diǎn)

突然發(fā)生、迅速傳播，甲型流感病毒一般每隔10~15年就會(huì)發(fā)生一次抗原性轉(zhuǎn)變，一般表現(xiàn)為HA和（或）NA的抗原性發(fā)生突然而完全的質(zhì)變，產(chǎn)生一個(gè)新的亞型，因人類對(duì)其缺乏免疫能力，可引發(fā)世界性大流行。此外，甲型流感亞型內(nèi)部還會(huì)發(fā)生抗原漂移，主要是血凝素HA和（或）神經(jīng)氨酸酶NA內(nèi)氨基酸序列的點(diǎn)突變，這種變化是逐漸累積產(chǎn)生的，一般2~3年發(fā)生一次。乙型流感病毒只有抗原漂移，無抗原轉(zhuǎn)變，因新舊毒株仍有抗原聯(lián)系，無法劃分為亞型。乙型流感以局部流行為主，約相隔5~6年發(fā)生一次，丙型流感則為散發(fā)。

（2）流行季節(jié)

四季均可發(fā)生，以秋、冬季為主。南方在夏、秋季也可見到流感流行。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

本病由流感病毒感染引起，流感病毒屬于正黏病毒科，是一種RNA病毒，呈球形或絲狀，直徑80~120nm，絲狀流感病毒的長(zhǎng)度可達(dá)400nm。病毒由包膜、基質(zhì)蛋白及核心組成，核心包含病毒單股負(fù)鏈RNA，具有特異性�；�質(zhì)蛋白構(gòu)成了病毒的外殼骨架，它起到保護(hù)病毒核心并維系病毒空間結(jié)構(gòu)的作用。病毒包囊中有兩種重要的糖蛋白，即血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）。NA的作用主要是協(xié)助釋放病毒顆粒，促其黏附于呼吸道上皮細(xì)胞，此外還能促進(jìn)病毒顆粒的播散。HA在病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞的過程中起著重要的作用。根據(jù)流感病毒感染的對(duì)象可分為人、豬、馬以及禽流感病毒等，其中人類流感病毒根據(jù)其核蛋白和基質(zhì)蛋白M1的抗原性分為甲、乙、丙三型（即A、B、C三型），三型間無交叉免疫。感染鳥類、豬等動(dòng)物的流感病毒，其核蛋白抗原性與人甲型流感病毒相同。甲型根據(jù)H和N的抗原不同分為若干亞型，H分為16個(gè)亞型（H1~H16），N有9個(gè)亞型（N1-N9）。流感病毒易發(fā)生抗原變異，抗原漂移與抗原轉(zhuǎn)變是主要的抗原變異形式。由于不斷發(fā)生抗變異導(dǎo)致流感反復(fù)流行。甲型流感病毒抗原變異頻繁、傳染性強(qiáng)，常引起流感大流行，丙型流感病毒的抗原性非常穩(wěn)定。

（二）發(fā)病機(jī)制和病理解剖

流感病毒通常依靠HA與呼吸道表面纖毛柱狀上皮細(xì)胞的特殊受體結(jié)合而進(jìn)入細(xì)胞，在胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制。在NA的協(xié)助下新的病毒顆粒被不斷釋放并播散繼續(xù)感染其他細(xì)胞，被感染的宿主細(xì)胞則發(fā)生變性、壞死、溶解或脫落，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌痛等全身癥狀。單純流感病變主要損害呼吸道上部和中部粘膜，一般不破壞呼吸道基底膜，不引起病毒血癥。

癥狀

潛伏期通常為1～3天（數(shù)小時(shí)～4天）。

1、典型流感

典型流感起病急，前驅(qū)期即出現(xiàn)乏力，高熱、寒戰(zhàn)，頭痛、全身酸痛等全身中毒癥狀，但體征較輕，可伴或不伴流涕、咽痛、干咳等局部癥狀。查體可見結(jié)膜充血。肺部聽診可聞及干啰音病程4～7天，咳嗽和乏力可持續(xù)數(shù)周。

2、輕型流感

輕型流感急性起病，輕或中度發(fā)熱，全身及呼吸道癥狀輕，2～3天內(nèi)自愈。

3、肺炎型流感

肺炎型流感多發(fā)生于老年人、嬰幼兒、慢性病患者及免疫力低下者。病初類似典型流感癥狀，1天后病情迅速加重，出現(xiàn)高熱、咳嗽、呼吸困難及發(fā)紺，可伴有心、肝、腎衰竭。體檢雙肺遍及干、濕啰音，但無肺實(shí)變體征。痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效。多于5～10天發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭，預(yù)后較差。

4、其他類型

流感流行期間，患者除流感的癥狀體征，還伴其他肺外表現(xiàn)，特殊類型主要有以下幾種：胃腸型伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；腦膜腦炎型表現(xiàn)為意識(shí)障礙、腦膜刺激征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；若病變累及心肌、心包，分別為心肌炎型和心包炎型。此外還有以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的肌炎型，僅見于兒童。

并發(fā)癥

1、繼發(fā)細(xì)菌性上呼吸道感染

如急性鼻竇炎或化膿性扁桃體炎。

2、繼發(fā)細(xì)菌性肺炎

流感患者可能發(fā)生如下三種肺炎，即除原發(fā)性流感病毒性肺炎外，尚可出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎，或病毒與細(xì)菌混合感染性肺炎。流感病毒感染導(dǎo)致呼吸道上皮細(xì)胞壞死、纖毛脫落和黏液分泌功能障礙，局部防御功能降低，易繼發(fā)細(xì)菌感染，表現(xiàn)為急性支氣管炎和肺炎。普通型流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎較流感病毒性肺炎更為常見，多由肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等引起，繼發(fā)細(xì)菌感染性肺炎與原發(fā)性病毒性肺炎�？捎膳R床特點(diǎn)區(qū)分。繼發(fā)細(xì)菌性肺炎多在流感病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)之后發(fā)生，隨后體溫復(fù)升，并伴有細(xì)菌性肺炎的癥狀和體征；細(xì)菌性肺炎亦可與流感病毒性肺炎并存�；颊叨酁槔夏耆耍�或是有慢性心肺疾病、代謝或其他疾病患者。通常以單純型流感起病，2～3天后病情加重，體溫較前更高，可伴寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀明顯，咳嗽加劇，咯膿痰，伴有胸痛�；颊吆粑�困難、發(fā)紺，肺部滿布啰音，體檢和胸片可發(fā)現(xiàn)有局限性實(shí)變征。亦可伴發(fā)胸膜炎，出現(xiàn)胸腔積液或膿胸。白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例顯著增高，痰涂片的革蘭染色及痰培養(yǎng)可顯示相關(guān)的致病菌。病情嚴(yán)重者更可引起流感后中毒性休克綜合征。

3、腦病-肝脂肪變綜合征

是甲型或乙型流感病毒感染的肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。在急性呼吸道感染熱退后數(shù)天出現(xiàn)惡心、頻繁嘔吐、嗜睡、昏迷和驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝大，無黃疸，肝功能輕度損害。組織學(xué)改變以肝、腎、心脂肪變性為特征。Reye綜合征病因不明，近年認(rèn)為可能與長(zhǎng)期服用阿司匹林有關(guān)。

4、其他并發(fā)癥

少數(shù)患者可能出現(xiàn)肌炎，兒童比成人多見，表現(xiàn)為腓腸肌和比目魚肌的疼痛和壓痛，可發(fā)生下肢搐搦，嚴(yán)重者不能行走。乙型流感病毒較甲型更易發(fā)生這一并發(fā)癥。血清肌酸磷酸激酶含量短暫升高，患者3～4天后完全康復(fù)。有報(bào)道，極少數(shù)患者可出現(xiàn)肌紅蛋白尿和腎衰竭，也有出現(xiàn)心肌損害者，表現(xiàn)為心電圖的異常、心律失常、心肌酶含量增高等。心包炎少有報(bào)道。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血象

發(fā)病初數(shù)天即可見白細(xì)胞總數(shù)減少，中性粒細(xì)胞減少顯著，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加，大單核細(xì)胞也可增加，此血象往往持續(xù)10~15天。合并細(xì)菌性感染時(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多。

2、病毒分離

將起病3天內(nèi)患者的含漱液或上呼吸道分泌物接種于雞胚或組織培養(yǎng)進(jìn)行病毒分離。

3、血清學(xué)檢查

分別對(duì)急性期及兩周后血清進(jìn)行補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或血凝抑制試驗(yàn)，前后抗體滴度上升≥4倍，則為陽性。

4、免疫熒光法檢測(cè)抗原

起病3天內(nèi)鼻黏膜壓片染色找包涵體，熒光抗體檢測(cè)抗原可呈陽性。

診斷要點(diǎn)

冬、春季節(jié)在同一地區(qū)，1～2天內(nèi)有大量上呼吸道感染患者發(fā)生，應(yīng)考慮流感。流行期間，可根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷，但在流感的非流行期間或流行初期的散發(fā)病例，臨床上難以診斷，需結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查病毒分離和血清學(xué)抗體檢測(cè)綜合判斷。

鑒別診斷

1、其他上呼吸道病毒感染

起病較緩，癥狀較輕，無明顯中毒癥狀等可初步鑒別。確診有賴實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。

2、急性細(xì)菌性扁桃體炎

扁桃體紅腫并有滲出。培養(yǎng)可能分離出致病菌。

3、流行性腦脊髓膜炎

有明顯季節(jié)性，兒童多見，有劇烈頭痛，腦膜刺激征及皮膚瘀點(diǎn)，白細(xì)胞增高等，均可與流感相鑒別。腦脊液檢查及細(xì)菌培養(yǎng)可確診。

4、鉤端螺旋體病

有一定地區(qū)性，多發(fā)生于收割水稻季節(jié)，農(nóng)民多見，有腓腸肌疼痛、壓痛或腹股溝淋巴結(jié)腫大壓痛等為鑒別要點(diǎn)。

5、支原體肺炎

支原體肺炎和流感病毒性肺炎的X線表現(xiàn)相似。支原體肺炎病情較輕，冷凝集試驗(yàn)和MG型鏈球菌凝集試驗(yàn)可呈陽性，支原體培養(yǎng)及血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可確診。

治療

（一）治療

1、一般治療

呼吸道隔離1周或至主要癥狀消失。宜臥床休息，多飲水，給予易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保持鼻咽及口腔清潔，補(bǔ)充維生素C、維生素B1等，預(yù)防并發(fā)癥。

2、對(duì)癥治療

對(duì)發(fā)熱、頭痛者應(yīng)予對(duì)癥治療；但不宜使用含有阿司匹林的退熱藥，尤其是16歲以下患者，因?yàn)樵撍幙赡芘cReye綜合征的發(fā)生有關(guān)。高熱、食欲不振、嘔吐者應(yīng)予以靜脈補(bǔ)液。

3、抗病毒治療

（1）離子通道M2蛋白阻抑劑

金剛烷胺和金剛乙胺抗流感病毒是通過與M2蛋白相互作用而阻礙其功能，導(dǎo)致通道活性改變，抑制病毒復(fù)制�？诜�金剛乙胺或金剛烷胺可在一兩天內(nèi)減輕發(fā)熱，緩解全身性癥狀及呼吸道癥狀。金剛乙胺的中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用比金剛烷胺小。由于金剛烷胺經(jīng)腎臟排泄，以原形經(jīng)尿排出，故有明顯腎功能障礙時(shí)能引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)副作用，有腎功能不良的患者需慎用或減少劑量。金剛乙胺或金剛烷胺對(duì)流感病毒乙、丙型無效，只對(duì)甲型流感病毒有效。對(duì)于甲型流感患者，即使是在疾病后期才開始用藥，或病情已較為嚴(yán)重，這兩種藥物仍有一定治療效果。近年來流感耐藥病毒的出現(xiàn)限制了它們的廣泛應(yīng)用。金剛烷胺和流感疫苗的聯(lián)合應(yīng)用能在一定程度上減少耐藥病毒株的傳代和傳播。

（2）神經(jīng)氨酸酶抑制劑

鑒于流感病毒的神經(jīng)氨酸酶對(duì)涎酸的降解作用具有重要的病毒生物學(xué)意義，例如可使其穿入宿主細(xì)胞膜、從感染細(xì)胞中釋放、減少病毒被呼吸道黏液滅活等。故設(shè)計(jì)涎酸類似物競(jìng)爭(zhēng)性抑制神經(jīng)氨酸酶活性，可望達(dá)到抗流感病毒效果，此即神經(jīng)氨酸酶抑制劑。在理論上，神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)于甲、乙型流感病毒均有效。扎那米韋、奧塞米韋等均為涎酸類似物，能特異性地抑制甲、乙型流感病毒的神經(jīng)氨酸酶活性；其中活性最強(qiáng)的是扎那米韋，起病后30～36h內(nèi)給予，能縮短流感病程1～2天，并減輕癥狀。若早期治療能更有效地減輕臨床病情，其避免發(fā)熱或退熱的有效率達(dá)95%。

（二）預(yù)后

流感病毒性肺炎因嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)心力衰竭或外周循環(huán)衰竭而死亡。

日常護(hù)理

1、高熱護(hù)理

多飲白開水，保持皮膚清潔、干燥，給予清淡、易消化飲食。

2、監(jiān)測(cè)體溫

高于39℃要給予頭部冷敷，或遵醫(yī)囑酌情使用退熱劑。

3、肺炎型流感或繼發(fā)細(xì)菌性肺炎護(hù)理

（1）監(jiān)測(cè)生命體征，并密切觀察病情變化。

（2）明顯氣促者應(yīng)協(xié)助病人取半臥位，并給予吸氧。

（3）及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予霧化吸入。

（4）注意維護(hù)心功能，避免加重心臟負(fù)擔(dān)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑。

（5）加強(qiáng)支持治療，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸入血漿或全血。

（6）有中毒癥狀者，遵醫(yī)囑給予激素治療和選用適當(dāng)抗生素類藥物。

（7）病人出院以后要注意保暖，加強(qiáng)鍛煉，提高機(jī)體的抗病能力。

防治措施