兒童放射性腦�。╮adiationencephalopathy，REP）是指腦組織受到放射線(xiàn)照射，并在多種因素聯(lián)合作用下導(dǎo)致神經(jīng)元發(fā)生變性、壞死而引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。REP可在放射治療腦瘤、顱外（鼻咽癌）或白血病腦病等多種疾患時(shí)發(fā)生。臨床表現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)功能障礙、延髓性麻痹癥狀及相關(guān)神經(jīng)體征的持續(xù)惡化等，一旦發(fā)生，可呈進(jìn)展性加重，病死率約為30%。

流行病學(xué)

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

1、顳葉型

多位于顳葉底部，可累及額葉后部及頂葉下部。

2、腦干型

多以腦干為中心，偶向兩端延伸，上至丘腦，下達(dá)頸髓上端。

3、小腦型

病灶以小腦半球?yàn)橹�，亦波及小腦蚓部或沿小腦腳至腦干周邊。

4、混合型

指上述2型或2型以上同時(shí)發(fā)生。

病因與發(fā)病機(jī)制

兒童放射性腦病的發(fā)生與腦組織對(duì)放射線(xiàn)的敏感性及放射治療劑量密切相關(guān)，通常腦的放射耐量閾值是1050btu，一般認(rèn)為10～30Gy即可出現(xiàn)腦水腫，30～60Gy可出現(xiàn)部分細(xì)胞壞死及視神經(jīng)損傷，60～70Gy可出現(xiàn)壞死合并有纖維滲出。放射性腦損傷可能與放射線(xiàn)直接照射損傷神經(jīng)元細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、腦供血血管損傷引起缺血壞死改變、機(jī)體的自身免疫反應(yīng)及氧自由基引起細(xì)胞膜脂質(zhì)損傷有關(guān)。

1、?直接損傷

放射線(xiàn)對(duì)腦組織的直接損傷導(dǎo)致白質(zhì)（少突膠質(zhì)細(xì)胞受損為主）脫髓鞘和白質(zhì)軟化、萎縮，包括神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞的直接損傷。大量的動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果均表明放療所致腦損傷的主要部位為海馬區(qū)。研究發(fā)現(xiàn)射線(xiàn)可直接作用于海馬神經(jīng)前體細(xì)胞引起其凋亡、破壞，進(jìn)而影響神經(jīng)元新生及遷移。神經(jīng)元變性壞死可能與射線(xiàn)引起的海馬區(qū)周期素依賴(lài)激酶（Cdk5）過(guò)度激活有關(guān)。

2、?免疫反應(yīng)

放射線(xiàn)照射可以引起腦內(nèi)通過(guò)膠質(zhì)細(xì)胞參與的急、慢性免疫性炎癥反應(yīng)。射線(xiàn)引起的腦組織原發(fā)性損傷導(dǎo)致脂質(zhì)、蛋白質(zhì)變性形成自身抗原，引起一系列自身免疫性損傷。此外，星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞受到照射后出現(xiàn)反應(yīng)性增生，并分泌VEGF、TNFα、IL1β等細(xì)胞因子，介導(dǎo)腦部炎癥反應(yīng)，參與放射性腦損傷急性期反應(yīng)過(guò)程。

3、?血管損傷

射線(xiàn)引起的血管損傷包括內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血腦屏障破壞和血管性水腫等。早期腦組織的中、小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透升高。晚期血管壁增厚、管腔狹窄，管壁變性壞死，最終導(dǎo)致血栓形成加速腦組織的缺血壞死。射線(xiàn)能使血管的完整性受到破壞，導(dǎo)致血管通透性增高，引發(fā)腦水腫。

4、?自由基損傷

由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有氧耗大、氧自由基產(chǎn)生量多、抗氧化能力相對(duì)弱的特點(diǎn)，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)氧化損傷特別敏感。射線(xiàn)照射后，電離輻射的能量直接沉積于生物大分子上，引起電離和激發(fā)，經(jīng)射線(xiàn)的直接和間接作用，形成大量氧自由基，這些氧自由基攻擊生物膜的多不飽和脂肪酸，引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化形成脂質(zhì)過(guò)氧化物，通過(guò)其介導(dǎo)組織細(xì)胞損傷。

癥狀

本病的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜且缺乏特異性，顱內(nèi)壓增高是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位表現(xiàn)如顳葉、小腦、腦干及腦神經(jīng)損害。

1、?急性放射反應(yīng)

一般發(fā)生在放療后7天之內(nèi)，急性期癥狀以急性顱內(nèi)高壓表現(xiàn)為主：頭痛、頭暈，嚴(yán)重時(shí)有惡心、嘔吐、視盤(pán)水腫、癲癇發(fā)作及意識(shí)障礙等，這些反應(yīng)多數(shù)是可逆的，一般可自愈。

2、?早期遲發(fā)反應(yīng)

多于放療后數(shù)周至3個(gè)月發(fā)生，主要是少突膠質(zhì)細(xì)胞的脫髓鞘病變伴軸索水腫。臨床表現(xiàn)為嗜睡、困倦及精神障礙。

3、?晚期遲發(fā)性反應(yīng)

見(jiàn)于放療后3個(gè)月至數(shù)年，包括局限性放射性腦壞死和彌漫性放射性腦壞死兩類(lèi)。臨床表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙、截癱、失語(yǔ)、癲癇發(fā)作、智力減退及精神異常等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。額、顳葉受損患兒可出現(xiàn)定時(shí)定向力障礙，甚至出現(xiàn)癡呆、癲癇發(fā)作；腦干損傷可有腦神經(jīng)和錐體束損害癥狀，如復(fù)視、嗆咳、Binskins征陽(yáng)性等；小腦受損導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、肌張力異常。腦功能區(qū)損傷可造成相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失，如偏癱、失語(yǔ)、失認(rèn)等。

4、?放射性腦壞死

通常腦壞死的發(fā)生需要6～12個(gè)月的時(shí)間，75%的放射性壞死在治療后3年被發(fā)現(xiàn)，已有的研究表明放療聯(lián)合化療會(huì)增加腦壞死的發(fā)生率。局限性的放射性腦壞死可有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、執(zhí)行能力的改變，并可出現(xiàn)癲癇和顱內(nèi)壓增高等癥狀。

5、?放射嗜眠癥綜合征（RSS）

放射嗜眠癥綜合征是放療后的一個(gè)延遲效應(yīng)，它主要發(fā)生在兒童的全腦放療。RSS能引起不可抑制性睡眠的發(fā)生，且發(fā)生的時(shí)間多不合時(shí)宜，比如在說(shuō)話(huà)、吃飯或駕車(chē)時(shí)突然進(jìn)入睡眠狀態(tài)。

6、認(rèn)知功能障礙

患兒在接受腦放療的后期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，可發(fā)生在相對(duì)低劑量的照射和沒(méi)有脫髓鞘或腦白質(zhì)壞死的放射影像或臨床證據(jù)的情況下。主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力、記憶力和注意力下降，部分患兒可以出現(xiàn)煩躁、不自主哭鬧等精神異常癥狀。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

本病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及神經(jīng)影像學(xué)為依據(jù)，應(yīng)包括以下條件：①有頭頸部放射治療史，TD≥50GY；②臨床表現(xiàn)早期多可見(jiàn)較典型的嗜睡綜合征，晚期主要為放射性腦壞死及嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；③影像學(xué)檢查顯示病變部位與照射野的范圍基本一致，病灶主要分布在顳葉腦干、小腦；④有典型的影像學(xué)（CT、MRI、PET）或MRS表現(xiàn)；⑤除外新生腫瘤或腫瘤復(fù)發(fā)。一般而言，明顯的影像學(xué)異常和較輕的臨床表現(xiàn)常是早期REP最突出的特征。

鑒別診斷

1、?腦轉(zhuǎn)移瘤

病變可位于腦灰質(zhì)、白質(zhì)的任何部位，可見(jiàn)多個(gè)占位，并不以照射區(qū)為中心出現(xiàn)，增強(qiáng)掃描腫瘤成明顯塊狀強(qiáng)化影。

2、?鼻咽癌顱內(nèi)侵犯

主要改變?yōu)楸茄什磕[塊向腦內(nèi)侵入，冠狀面或矢狀面掃描可見(jiàn)腫瘤成連續(xù)關(guān)系，顱底骨質(zhì)破壞，多伴有上頸部淋巴結(jié)腫大。

3、?顱內(nèi)膠質(zhì)瘤

病程較短，顱內(nèi)高壓癥狀及腦功能損害表現(xiàn)明顯，腫瘤可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，一般同時(shí)侵犯灰質(zhì)和白質(zhì)，占位效應(yīng)明顯。

4、?腦膿腫

臨床常有感染、發(fā)熱史，發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，青壯年多發(fā)，病變多位于皮質(zhì)淺層，囊壁光滑、厚薄均勻、有膨脹感。

5、?病毒性腦炎

臨床多急性起病，高熱、頭痛、嘔吐，肌陣攣及癲癇發(fā)作，大多伴有意識(shí)障礙，重者迅速進(jìn)入深昏迷。腦脊液lgG可有升高。

6、變態(tài)反應(yīng)性腦炎

變態(tài)反應(yīng)性腦炎即變態(tài)反應(yīng)性急性脫髓鞘腦病，EEG異常出現(xiàn)率極高90%～100%有改變，EEG改變可分為α波消失期、θ波期、δ期3個(gè)階段，最后出現(xiàn)廣泛性或焦點(diǎn)性高幅δ波和θ波，急性期病情愈重，EEG改變愈明顯。在極嚴(yán)重的病例，腦波幅甚低。

治療

（一）治療

1、?糖皮質(zhì)激素

急性反應(yīng)及早期遲發(fā)性反應(yīng)階段可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制變態(tài)反應(yīng)，改善與維護(hù)血腦屏障完整，穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜和腦血管壁的通透性，減輕腦水腫的作用，但不能影響放射性腦病的臨床進(jìn)程。有關(guān)糖皮質(zhì)激素使用的劑量、療程、時(shí)機(jī)等方面的意見(jiàn)目前尚未統(tǒng)一，大部分患兒需要超過(guò)3個(gè)月的長(zhǎng)療程治療。

2、?抗血小板治療

放射線(xiàn)所致血管內(nèi)皮損傷，極易形成附壁血栓，使抗血小板治療在防治REP中具有重要作用。目前常用的抗血小板藥物主要包括環(huán)氧化酶抑制劑、血小板ADP受體拮抗劑。

3、?重構(gòu)微循環(huán)

丁苯酞是改善微循環(huán)的一類(lèi)新藥，具有增加缺血區(qū)灌注以及保護(hù)線(xiàn)粒體，減少神經(jīng)細(xì)胞死亡的雙重作用，但其確切療效有待進(jìn)一步臨床觀(guān)察。注射用尤瑞克林可舒張腦血管、增加腦血液中血紅蛋白含量，降低腦梗死面積的擴(kuò)展，改善缺血引起的腦組織葡萄糖和氧攝取降低，改善葡萄糖代謝，并可改善自發(fā)性皮層腦電圖異常。

4、?清除自由基

清除各種腦損傷后增加的有害的羥自由基和其他毒性氧自由基，抑制腦組織損傷后腦水腫及抑制遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞壞死的作用。

5、?重塑神經(jīng)功能

如何使神經(jīng)重構(gòu)、加速神經(jīng)修復(fù)，是放射性神經(jīng)損傷治療過(guò)程中的重要組成部分。

6、?高壓氧治療

HBO治療可提高組織氧分壓，刺激血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子生成，激發(fā)細(xì)胞及血管修復(fù)機(jī)制。

7、?手術(shù)放射性腦損傷

患兒若出現(xiàn)長(zhǎng)期依賴(lài)激素治療，進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，顱內(nèi)壓增高且影像學(xué)提示廣泛腦水腫和占位效應(yīng)，局限性腦壞死或伴有囊性病變者，可行手術(shù)治療切除壞死病灶，甚至去骨瓣以減壓手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免損傷周?chē)�正常腦組織。

8、?探索性治療

應(yīng)用人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞聯(lián)合尼莫地平治療，可有效抑制放射性腦損傷實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，并促進(jìn)干細(xì)胞向腦損傷部位遷移和增殖。

（二）預(yù)后

REP雖經(jīng)系統(tǒng)治療，多數(shù)患者仍會(huì)后遺認(rèn)知、定向力、記憶力障礙等并發(fā)癥，部分患者癥狀反復(fù)出現(xiàn)。

日常護(hù)理

兒童放射病患者日常生活中多與社會(huì)接觸，保持積極樂(lè)觀(guān)的心態(tài)，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。同時(shí)要保證睡眠、生活規(guī)律，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、提高機(jī)體免疫力，避免感冒等因素。定期專(zhuān)科門(mén)診治療。

1、心理護(hù)理

放射性腦病會(huì)導(dǎo)致患兒進(jìn)食和與他人的言語(yǔ)交流受到明顯的影響，因此患者易出現(xiàn)自我評(píng)價(jià)過(guò)低、人際交往減少等現(xiàn)象，患兒需得到別人的關(guān)心、鼓勵(lì)和安慰，家屬在日常生活中應(yīng)該多照顧患兒的情緒，多給予其愛(ài)與呵護(hù)，改善患者的不良情緒，使之更加積極配合治療。

2、用藥護(hù)理

患者家屬應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑按時(shí)給患兒用藥，不可自行增減藥量或?yàn)E用其他藥物。對(duì)于使用激素治療的患兒，可在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下使用護(hù)胃藥，也可預(yù)防性使用鈣片以預(yù)防骨質(zhì)疏松。

3、飲食護(hù)理

對(duì)于發(fā)生該病的患兒，應(yīng)選擇易消化且營(yíng)養(yǎng)豐富的流狀或糊狀飲食，如濃米湯、蒸蛋羹、肉沫稠粥、豆?jié){、牛奶、新鮮蔬菜汁、果汁等。食物不宜過(guò)熱過(guò)冷，以37~39℃為宜�；純哼M(jìn)食時(shí)，家屬應(yīng)在旁輔助，以免發(fā)生嗆咳。對(duì)不能進(jìn)食者給靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

4、生活管理

意識(shí)不清的患兒臥床時(shí)頭偏向一側(cè)，有利于分泌物吐出。定期協(xié)助患者翻身、按摩、拍背，以預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。鼓勵(lì)偏癱患者加強(qiáng)健肢活動(dòng)和患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，平時(shí)使患肢保持功能體位，防止肌肉萎縮。對(duì)感覺(jué)障礙的患肢禁用熱水袋，洗腳時(shí)水溫不能過(guò)高，防止?fàn)C傷。對(duì)于下半身癱瘓者，應(yīng)勤翻身，避免骨隆突部長(zhǎng)期受壓，防止褥瘡的發(fā)生。

5、病情監(jiān)測(cè)

日常生活中患兒家屬應(yīng)密切關(guān)注患兒頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、煩躁不安、昏睡、意識(shí)障礙、痙攣等癥狀是否好轉(zhuǎn)或減輕，一旦加重應(yīng)及時(shí)入院治療。

6、復(fù)診須知

謹(jǐn)遵醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)診。對(duì)于大小便功能障礙的患者應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)，防止尿道感染。藥物治療的患者應(yīng)定期檢測(cè)腎功能、水電解質(zhì)情況。

7、注意事項(xiàng)

放射性腦病是頭部受到電離輻射作用后，引起腦神經(jīng)水腫、退行性變性等損傷，一般在頭部放射治療時(shí)，或以頭部為主放射事故照射時(shí)發(fā)生。兒童期神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)射線(xiàn)敏感性高，因此在放療治療時(shí)應(yīng)格外注意，以免引起放射性腦病。

防治措施

注意照射劑量及放射野的選擇，防止REP的發(fā)生。