髕股關(guān)節(jié)骨軟骨�。╬atello-femoralosteochondrosis）傳統(tǒng)稱之為髕骨軟骨軟化癥（CP）。該類患者的病變不僅僅局限在髕骨的骨軟骨，同時(shí)相應(yīng)的股骨髁滑車骨軟骨也有損傷，故稱之為髕股關(guān)節(jié)骨軟骨病更為恰當(dāng)。需要強(qiáng)調(diào)的是，髕骨軟骨軟化只是一個(gè)病理過(guò)程，而非診斷。

流行病學(xué)

本病好發(fā)于少年或青年人，女性多見。中老年人也可發(fā)生，多稱之為髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（PFOA）。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

髕股關(guān)節(jié)骨軟骨病的病因尚不確定，可能是多種因素共同作用的結(jié)果。目前主要有以下幾個(gè)學(xué)說(shuō)。

1、外傷學(xué)說(shuō)

為大多數(shù)學(xué)者所接受。暴力損傷或反復(fù)微細(xì)創(chuàng)傷引起髕股關(guān)節(jié)軟骨面損傷。伸膝位髕骨直接創(chuàng)傷能造成髕骨遠(yuǎn)端中心區(qū)的關(guān)節(jié)軟骨損傷。當(dāng)剪切力和習(xí)慣性不接觸反復(fù)作用時(shí)，髕骨遠(yuǎn)端中心區(qū)將出現(xiàn)碎裂。髕骨力線對(duì)合不良的患者該區(qū)域的軟骨損傷尤其嚴(yán)重。髕骨內(nèi)側(cè)軟骨面的損傷常見于髕骨外側(cè)脫位及復(fù)位時(shí)，這種損傷有時(shí)會(huì)造成髕骨內(nèi)側(cè)面關(guān)節(jié)軟骨的完全損傷。

2、發(fā)育學(xué)說(shuō)

隨著年齡的增加，內(nèi)分泌改變，小動(dòng)脈硬化，局部血供障礙，引起軟骨軟化。

3、營(yíng)養(yǎng)障礙學(xué)說(shuō)

Bennighoff等認(rèn)為，關(guān)節(jié)軟骨無(wú)血管，其營(yíng)養(yǎng)來(lái)自關(guān)節(jié)滑液和軟骨下骨。引起軟骨獲取營(yíng)養(yǎng)障礙的因素都可以使軟骨受損軟化。

4、軟骨溶解學(xué)說(shuō)

Lack認(rèn)為，滑膜受傷后滲透壓改變，血漿素進(jìn)入滑液，活性增高，溶解軟骨，使軟骨中的硫酸軟骨素降低，軟骨失去彈力。另外，軟骨和滑膜中的溶酶體膜破壞，釋放出組織蛋白酶溶解軟骨基質(zhì)中的蛋白黏多糖，這些都引起軟骨退行性變。

5、髕股關(guān)節(jié)排列紊亂學(xué)說(shuō)（應(yīng)力分布異常學(xué)說(shuō)）

主要指髕骨不穩(wěn)，導(dǎo)致正常的髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力分布關(guān)系遭到破壞。研究發(fā)現(xiàn)與下列因素有關(guān)：

（1）軟組織異常：髕骨周圍韌帶松弛，伸肌擴(kuò)張部及髂脛束攣縮，股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌失衡，關(guān)節(jié)囊等軟組織受傷后病變。

（2）骨骼異常：包括膝內(nèi)、外翻、脛骨結(jié)節(jié)外置、股骨過(guò)度前傾、股骨髁發(fā)育不良等。有作者從臨床流行病學(xué)分析、生物力學(xué)研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)三方面觀察，證實(shí)脛骨扭轉(zhuǎn)畸形可以導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)排列紊亂，誘發(fā)髕股關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)病。

（3）髕骨形態(tài)異常：包括鵝卵石髕骨、半月髕骨、過(guò)大及過(guò)小髕骨等。

（4）高位或低位髕骨。

（5）Q角（股四頭肌角）異常：若Q角﹥14°時(shí)將使髕骨的外翻矢量超過(guò)正常，使髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力分布不均衡。

（二）發(fā)病機(jī)制

髕股關(guān)節(jié)的退變始于軟骨，而軟骨的退變與關(guān)節(jié)面負(fù)荷過(guò)大或過(guò)小明顯相關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高壓是引起髕骨軟骨退變的主要原因。Morseler則認(rèn)為關(guān)節(jié)面負(fù)荷過(guò)低，應(yīng)力刺激不充分，軟骨營(yíng)養(yǎng)不足導(dǎo)致軟骨退變。目前傾向于認(rèn)為，日常生活中髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力分布嚴(yán)重失衡是軟骨退變的最主要原因。

當(dāng)負(fù)荷過(guò)大超過(guò)軟骨和軟骨下骨的彈性勢(shì)能承受范圍時(shí)，潮線附近的壓力和剪切力增加，鈣化機(jī)制被解除，深層軟骨由深至淺鈣化，潮線前移，鈣化層增厚，軟骨下骨內(nèi)的毛細(xì)血管床受壓變性，使軟骨中深層的營(yíng)養(yǎng)獲取不足。軟骨細(xì)胞器首先變性，功能衰竭，分泌功能減弱，表現(xiàn)為細(xì)胞器消失伴有空泡，大量糖原、脂滴及纖維細(xì)絲淤積�；�質(zhì)內(nèi)蛋白多糖含量減少，異染性降低。進(jìn)而軟骨細(xì)胞壞死，膠原酶釋放增加，基質(zhì)膠原纖維網(wǎng)緊密交織性破壞，原先密閉于內(nèi)的生理結(jié)合水被吸收，膠原纖維代償性粗大，Ⅰ型膠原纖維逐漸被成堆成束帶橫紋的Ⅰ型膠原纖維所替代。一旦失代償或生理結(jié)合水丟失過(guò)多，則基質(zhì)出現(xiàn)裂隙，膠原纖維稀疏，軟骨層變薄軟化。若病程繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)一步加劇局部沖擊壓力，使軟骨表面裂隙縱橫，并誘導(dǎo)軟骨下骨增生形成骨贅。

當(dāng)應(yīng)力過(guò)小時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨缺少應(yīng)有的應(yīng)力刺激，失去不斷擠壓和放松的唧筒樣作用，不能借此吸入營(yíng)養(yǎng)，排出代謝物，軟骨細(xì)胞終將退變衰老。另外，異常的髕股關(guān)節(jié)排列使原先垂直軟骨面的縱向壓力部分變成剪切應(yīng)力，撕裂軟骨表面的基質(zhì)內(nèi)容物裸露，封閉抗原釋放，繼發(fā)免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，白介素（IL-1，IL-6）、前列腺素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子增加，加劇關(guān)節(jié)軟骨的損傷變性，最終導(dǎo)致不同程度的PFDA。

癥狀

1、髕骨后方，尤其是髕骨內(nèi)后方的疼痛是最常見的癥狀。

2、有些患者也可表現(xiàn)為腘窩部位的疼痛。

3、任何需股四頭肌強(qiáng)烈收縮的運(yùn)動(dòng)，諸如下蹲，上、下樓梯，騎自行車、上坡等都能加重疼痛。下樓梯時(shí)，股四頭肌在收縮狀態(tài)下作離心性運(yùn)動(dòng)以保證雙膝交替屈曲，負(fù)重，因此患者常主訴下樓梯時(shí)膝前疼痛較上樓梯時(shí)嚴(yán)重。

4、髕骨不穩(wěn)定是髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的又一種常見臨床表現(xiàn)。臨床檢查有時(shí)可以引出髕骨脫位或半脫位。

5、很多患者膝前有摩擦感，上樓梯或從椅子起立時(shí)尤為明顯，有的甚至有交鎖癥狀。

并發(fā)癥

可能合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗(yàn)和單腿下蹲試驗(yàn)引起髕骨后疼痛。

鑒別診斷

1、髕下脂肪墊炎

疼痛位于髕骨之下，只有伸膝痛及脂肪墊壓痛而無(wú)髕骨癥狀。

2、伸膝腱膜纖維炎

疼痛相對(duì)表淺，位于髕骨周圍。除髕骨無(wú)壓痛外，余與髕骨軟骨病非常相似。鑒別方法：壓痛點(diǎn)普魯卡因封閉，如封閉后半蹲不痛，即為伸膝腱膜纖維炎。

3、半月板撕裂

多有明確的外傷史。疼痛主要位于關(guān)節(jié)間隙，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可使疼痛加重。其交鎖為真性交鎖。

治療

1、保守治療

病變?cè)缙冢瑧?yīng)避免或減少引起關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)活動(dòng)，可用繃帶或輕便支具保護(hù)。股四頭肌鍛煉是最基本的非手術(shù)治療措施。膝關(guān)節(jié)伸直位等長(zhǎng)收縮練習(xí)可顯著減少疼痛。非甾體抗炎藥可通過(guò)減少前列腺素的合成來(lái)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨。此外，應(yīng)避免上、下山、上、下樓梯等任何使關(guān)節(jié)內(nèi)部壓力增加的運(yùn)動(dòng)。

2、手術(shù)治療

如癥狀持續(xù)數(shù)月不能緩解而影響工作或生活時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)。手術(shù)方法頗多，均有相當(dāng)?shù)氖�敗率。切除病變的軟骨直至軟骨下骨，并鉆孔使血供得到改善，是常用的方法。不少學(xué)者從改變髕股關(guān)節(jié)接觸面、糾正髕股關(guān)節(jié)排列、改善應(yīng)力分布著手設(shè)計(jì)了一系列手術(shù)方案，如脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)、髕骨成形術(shù)、截骨術(shù)、髕骨骨髓減壓術(shù)、髕骨部分切除術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用不僅可以觀察髕股關(guān)節(jié)骨軟骨病的病變部位、程度，還可以進(jìn)行病灶清除、鏡下鉆洞、炎性滑膜切除等手術(shù)操作。因創(chuàng)傷很小，患者易接受，目前已成為首選手術(shù)方法。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

患者可能因?qū)�疾病的過(guò)度擔(dān)憂，出現(xiàn)恐懼、焦躁、不安、緊張等情緒，家屬要多關(guān)注患者，了解患者情緒變化，及時(shí)給予安慰和關(guān)心，緩解患者不良情緒�；颊哌�可通過(guò)與醫(yī)生進(jìn)行交流或?qū)W習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，了解疾病的病因和治療方法，樹立治療信心，積極配合治療。

2、飲食護(hù)理

合理膳食，給予清淡、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入。多吃新鮮水果蔬菜，少食油膩、生冷、辛辣刺激性食物，禁煙酒。

3、生活管理

（1）患者注意休息，避免過(guò)度勞累，保證充足睡眠，不熬夜，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；

（2）維持休息環(huán)境舒適、安靜，可幫助患者放松情緒，有助于促進(jìn)疾病的康復(fù)；

（3）保證充足睡眠，不熬夜，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；

（4）避免劇烈活動(dòng)，防止病情加重，可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)部位的功能鍛煉，有助于減輕疼痛，促進(jìn)疾病康復(fù)；

（5）手術(shù)患者注意術(shù)后保持切口干燥、清潔，定期進(jìn)行換藥，避免感染。

4、病情監(jiān)測(cè)

注意觀察局部疼痛癥狀是否減輕，運(yùn)動(dòng)功能是否逐漸恢復(fù)。若突發(fā)局部劇烈疼痛或活動(dòng)障礙，要及時(shí)告知醫(yī)生，以便進(jìn)行相關(guān)治療，防止出現(xiàn)不良情況。

5、復(fù)診須知

遵循醫(yī)囑，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就醫(yī)診治。

防治措施

1、避免長(zhǎng)期、用力、快速屈伸運(yùn)動(dòng)。

2、在病變?cè)缙�，�?yīng)減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)量，用繃帶或輕便支架保護(hù)，如癥狀持續(xù)數(shù)月不能緩解而影響工作或生活時(shí)，可考慮手術(shù)。

3、加強(qiáng)關(guān)節(jié)保護(hù)。如果要鍛煉應(yīng)帶護(hù)膝，且不要超負(fù)重，可由小漸大，勻速省力。途中適當(dāng)休息，并補(bǔ)充水分。

4、對(duì)于素有膝關(guān)節(jié)病的人，不宜登坡度過(guò)陡的山或上下大的臺(tái)階。