慢性外陰營養(yǎng)不良（chronicvulvardystrophy）是一種常見而難治的婦科病。其特征是外陰皮膚和黏膜組織變性及色素改變，病變區(qū)域皮膚和黏膜多呈白色，故又稱外陰白色病變。多年因缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同學(xué)者往往冠以不同病名，如外陰白斑、硬化萎縮性苔蘚、硬化性苔蘚、外陰干枯癥或原發(fā)性外陰萎縮等，由于診斷和命名的分歧造成對本病認(rèn)識和處理的混亂。為統(tǒng)一認(rèn)識，1975年，國際外陰病研究協(xié)會（ISSVD）決定廢用上述各種病名，將此類疾病改為“慢性外陰營養(yǎng)不良”。

流行病學(xué)

目前尚無確切的流行病學(xué)資料。有文獻(xiàn)報道，硬化性苔蘚發(fā)病率在1/1000～1/60，在所有慢性外陰營養(yǎng)不良患者中，絕經(jīng)后婦女占80.4%。

臨床類型和分類

1987年，ISSVD與國際婦科病理學(xué)家協(xié)會（ISGYP）將外陰病變分為非腫瘤性病變及腫瘤性病變。其中外陰非腫瘤性病變又分為三類，即外陰硬化性苔蘚、外陰鱗狀上皮細(xì)胞增生（以往稱為增生型營養(yǎng)不良）及其他皮膚�。�即各種特異性皮膚病所引起的鱗狀細(xì)胞增生，包括扁平苔蘚、神經(jīng)性皮炎、銀屑病、念珠菌感染、尖銳濕疣等）。

若同時存在兩種上皮病變，如硬化性苔蘚及鱗狀上皮增生，則稱為硬化性苔蘚伴鱗狀上皮細(xì)胞增生，不再稱“混合型營養(yǎng)不良”。如果在以上病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)鱗狀上皮細(xì)胞非典型增生，則稱為外陰上皮內(nèi)瘤樣病變（VIN）。

病因與發(fā)病機(jī)制

確切病因不詳。鱗狀上皮細(xì)胞增生（增生型營養(yǎng)不良）可能與外陰部潮濕和對外來刺激物反應(yīng)過度有關(guān)；硬化性苔蘚型營養(yǎng)不良作為慢性炎癥疾病，多種細(xì)胞因子如γ干擾素及其受體、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素1α（IL-1α）、白細(xì)胞介素2受體CD25（IL-2R）、細(xì)胞黏附分子1（ICAM-1）及其配體CD11a等，均與其發(fā)病相關(guān)。最近有研究發(fā)現(xiàn)，人乳頭狀瘤病毒（HPV）與此病無明顯相關(guān)性，而EB病毒（EBV）在該病患者中陽性率達(dá)23.2%，提示其可能與此病發(fā)生相關(guān)。此外，公認(rèn)該病與下列因素有較高相關(guān)性。

1、遺傳因素

許多研究發(fā)現(xiàn)，該疾病在母女姐妹間聚集出現(xiàn)，患者組織相容性白細(xì)胞抗原（HLA）分析發(fā)現(xiàn)，HLADQ7、HLA-B*08、HLA-B*18、HLA-B*15等抗原陽性率較對照組顯著增高，尤以HLADQ7較為常見。

2、免疫因素

患者及家族有較高的免疫紊亂疾病發(fā)病率，如甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、自身免疫性甲狀腺炎、糖尿病、白癜風(fēng)、局限性硬皮病等。有文獻(xiàn)報道，硬化性苔蘚患者中，自身免疫性疾病的患病率高達(dá)87.5%。多數(shù)患者存在一種或多種自身抗體，其中抗甲狀腺過氧化物酶抗體陽性率達(dá)50%。另外，甲狀腺球蛋白、微粒體抗體、抗體細(xì)胞外基質(zhì)蛋白1（ECM1）及胃壁細(xì)胞抗體等，在患者中顯著升高，故認(rèn)為該病發(fā)病與自身免疫紊亂相關(guān)。

3、內(nèi)分泌因素

由于該病兩個發(fā)病高峰均出現(xiàn)在低雌激素水平期，即青春前期及絕經(jīng)后。有研究認(rèn)為，該病發(fā)病與雌激素水平有一定相關(guān)性。隨著正常女性陰道黏膜向外陰皮膚轉(zhuǎn)化，雌、孕激素受體逐漸減少，雄激素受體逐漸增加。而患者外陰雄激素水平呈逐漸降低。最近研究發(fā)現(xiàn)，口服避孕藥，尤其具有抗雄激素特性的藥物，可促使該病發(fā)生。

癥狀

1、發(fā)病年齡

硬化性苔蘚可見于任何年齡，包括10歲以下幼女，但更常見于絕經(jīng)前后婦女。增生型營養(yǎng)不良多發(fā)生在30～60歲，以絕經(jīng)婦女為主。

2、病程

一般為慢性發(fā)展過程，可從幾個月至數(shù)十年不等。

3、癥狀

主要表現(xiàn)為瘙癢，或輕或重，夜間為重，嚴(yán)重者可影響正常工作和生活。晚期硬化性苔蘚患者因局部皮膚萎縮，皮膚皸裂，又有燒灼樣痛及性交痛及性交困難，導(dǎo)致精神負(fù)擔(dān)沉重。

4、體征

早期表現(xiàn)局部發(fā)白，可累及外陰皮膚、黏膜、肛周皮膚、小陰唇內(nèi)側(cè)、陰蒂包皮及后聯(lián)合處，黏膜粘連變白稍隆起，呈斑塊狀。典型病變區(qū)皮膚表現(xiàn)為多皺狀，類似于香煙紙或羊皮紙，圍繞肛門擴(kuò)展開，病變區(qū)域類似于數(shù)字8或者鑰匙孔。晚期皮膚薄而亮，陰蒂萎縮，小陰唇部分或全部消失，后聯(lián)合縮緊，陰道口狹小，外陰干枯。

增生型營養(yǎng)不良外陰皮膚增厚，病變主要在大陰唇及唇溝處，有時波及肛門周圍，皮膚粗糙呈皮革狀，隆起有鱗屑。病變對稱性而廣泛，亦可限于一側(cè)。慢性炎癥可形成白色苔蘚樣變，但無萎縮、粘連，也不產(chǎn)生外陰變形。

兩種病變?nèi)敉瑫r存在，則表現(xiàn)為外陰明顯萎縮，而部分區(qū)域有局灶性皮膚增厚或隆起。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、活組織檢查

在可疑病變處（如不平表面、隆起結(jié)節(jié)、久治不愈的上皮缺損、皸裂或潰瘍處），需進(jìn)行多點(diǎn)取材�？上扔�1%甲苯胺藍(lán)涂于病變區(qū)，待自干后，再用1%醋酸液脫色，在不脫色區(qū)用活檢鉗垂直于皮膚，并深達(dá)真皮取材活檢。不脫色區(qū)表示該區(qū)有裸核存在，在該區(qū)活檢能提高診斷準(zhǔn)確率。

2、免疫抗體篩查

包括甲狀腺相關(guān)抗體。

3、外陰分泌物檢查

以排除其他合并癥，如單純皰疹病毒或念珠菌感染。

診斷要點(diǎn)

典型病例依據(jù)癥狀和體征可診斷，確診仍需進(jìn)行活組織檢查，以重點(diǎn)需排除癌變。

鑒別診斷

1、外陰白癜風(fēng)

無自覺癥狀，皮損表面光滑，邊界清楚，毳毛變白，無皮膚黏膜變薄，未失去彈性，常波及外陰以外的皮膚。

2、真菌性外陰陰道炎

外陰無萎縮黏膜，真菌檢查見菌絲，原發(fā)病治愈后白色區(qū)隨之消失。

3、炎癥后繼發(fā)性色素減退斑

為女陰瘙癢病、慢性濕疹和神經(jīng)性皮炎等搔抓之后引起的繼發(fā)性改變。

治療

（一）治療

治療方案尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照研究。由于外陰慢性營養(yǎng)不良惡變率低，多不主張手術(shù)治療。

1、藥物治療

以局部用藥為主。

（1）濕疹性外陰炎：醋酸鋁稀釋液療效較好。牛奶局部冷敷或植物榨取汁液均可治療硬化性苔蘚導(dǎo)致的瘙癢。局部或全身給予抗組胺藥。

（2）鱗狀上皮增生：皮質(zhì)醇洗液、乳劑和軟膏。高至中等效力類固醇制劑（0.025%氟輕松，0.01%曲安奈德，或類似制劑）每日2～3次涂于患處，可顯著減輕瘙癢。

（3）硬化性苔蘚：丙酸氯倍美松為目前治療硬化性苔蘚的一線用藥。2010年英國皮膚協(xié)會（BAD）用藥指南推薦，新診斷硬化性苔蘚患者用藥：0.05%丙酸氯倍美松，前4周每日1次，隨后4周隔日一次，然后每周2次繼續(xù)用藥4周，60%患者癥狀可完全消失。如未緩解可重復(fù)加大用藥量，癥狀緩解后緩慢減量。每支30g的軟膏至少可用12周以上。一般患者每年用此藥30～60g。目前研究結(jié)果認(rèn)為，按照此種用藥方案，長期應(yīng)用并不增加鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率。也有文獻(xiàn)報道，糠酸莫米松、丙酸氯氟美松、復(fù)方醋酸地塞米松軟膏，免疫抑制藥吡美莫司等，均具有較好的療效，可顯著減輕患者的癥狀。

2、注射療法

局部用藥效果不佳的患者，可在病變區(qū)域或外陰局部藥物注射治療。

（1）注射皮質(zhì)類固醇。

（2）皮下注射無水乙醇。全身麻醉下，以0.1～0.2ml無水乙醇，外陰病變區(qū)域每間隔1cm多點(diǎn)皮下注射。注射后需充分按摩，使無水乙醇更好地分散于皮下組織，可緩解瘙癢，但對外陰燒灼感效果甚微。注意，若注入皮內(nèi)可引起局部組織壞死引起劇痛。

3、激光治療

用氬離子激光器予5-氨基酮戊酸光敏療法，可有效地緩解癥狀，但易復(fù)發(fā)。

4、手術(shù)治療

手術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，多不主張行預(yù)防性外陰切除術(shù)。外陰切除術(shù)僅適用于對藥物治療無效的頑固性、廣泛性或者進(jìn)展的不典型增生病變。

對頑固性外陰瘙癢，除了外陰切除術(shù)，尚有一種外科療法Mehring術(shù)，即切除外陰陰唇和恥區(qū)皮下神經(jīng)。

所有非瘤樣病變患者均應(yīng)定期檢查，即使無癥狀或者進(jìn)展可能性很小，也應(yīng)定期隨訪。

（二）預(yù)后

惡變率低于5%，易惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌，雖然其惡變率較低，但組織病理學(xué)分析顯示，鱗狀細(xì)胞癌中60%存在硬化性苔蘚病變背景。增生型及混合病變惡變率為2%。

日常護(hù)理

1、一般護(hù)理

（1）保持外陰清潔，減少摩擦和刺激。

（2）忌用刺激性藥物及肥皂擦洗外陰。

（3）囑病人多休息，避免勞累。

2、飲食護(hù)理

（1）應(yīng)少食魚、蝦、辣椒、羊肉等刺激性和發(fā)性食物。

（2）多吃富含維生素的飲食，糾正貧血、胃酸低下，改變一切不正常的飲食習(xí)慣。

3、給藥護(hù)理

凡精神緊張、瘙癢癥狀明顯以致失眠者，可加用鎮(zhèn)靜、安眠和抗過敏藥物，以加強(qiáng)療效。

4、對癥護(hù)理

主要在于控制局部瘙癢，按醫(yī)囑定時給予皮質(zhì)激素局部治療。

5、健康指導(dǎo)

（1）治療一切使白帶增多的疾患，如陰道炎、盆腔炎、子宮頸炎等，以避免外陰部經(jīng)常受白帶浸漬而發(fā)生炎癥。

（2）治療糖尿病、蟯蟲癥以及外陰、陰道滴蟲或霉菌感染。

（3）內(nèi)褲宜穿寬松的棉織品，不穿尼龍或化纖制品，夏季天熱多汗，不宜穿連褲襪，平時不宜穿過緊的緊身褲或牛仔褲。

（4）清洗外陰時不宜用過錳酸鉀液或肥皂。

（5）注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累、精神高度緊張及一切精神上的刺激。

防治措施