流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

多由胸前區(qū)撞擊、減速、擠壓、高處墜落、沖擊等暴力所致，心臟在等容收縮期遭受鈍性暴力打擊最易致傷。其嚴(yán)重程度與鈍性暴力的撞擊速度、質(zhì)量、作用時(shí)間、心臟舒縮時(shí)相和心臟受力面積有關(guān)。

癥狀

1、癥狀

輕度心肌挫傷可能無(wú)明顯癥狀，中重度挫傷可出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促甚至心絞痛等。

（1）胸痛：創(chuàng)傷后出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨后疼痛似心絞痛伴有心悸、氣短等癥狀，但無(wú)特征性，擴(kuò)張冠脈藥物不能緩解。

（2）心源性休克和呼吸困難：嚴(yán)重心肌挫傷后心肌收縮無(wú)力，如伴有失血性低血容量，血壓可急劇下降而出現(xiàn)心源性休克。如出現(xiàn)心力衰竭可引起呼吸困難。

（3）心律失常：嚴(yán)重心肌挫傷后心律失常有竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)室早，室性心動(dòng)過(guò)速或室顫以及室上性心律失常。若處理不及時(shí)，可發(fā)生猝死。

（4）其他：心肌挫傷患者可能存在胸前壁軟組織損傷和胸骨骨折。急性期心臟破裂均發(fā)生在受傷當(dāng)時(shí)，可出現(xiàn)胸痛、心包填塞以及出血性休克等表現(xiàn)，絕大多數(shù)來(lái)不及救治而迅速死亡，僅極少數(shù)有幸能送到醫(yī)院得到診斷。少見(jiàn)的創(chuàng)傷性室間隔破裂和瓣膜損傷，若不因其他嚴(yán)重合并傷而死亡，病人有機(jī)會(huì)送到醫(yī)院進(jìn)一步診斷。

2、體征

單純心肌挫傷很少有陽(yáng)性體征，有時(shí)心前區(qū)可聽(tīng)到心包摩擦音，脈搏較快弱。有時(shí)聽(tīng)診可聞及奔馬律或心律不齊。有心衰者可出現(xiàn)肝腫大及下肢腫。若合并室間隔及瓣膜損傷者心前區(qū)可聽(tīng)到病理性雜音。

并發(fā)癥

鈍性心臟損傷可并發(fā)心律失常、心力衰竭等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

心肌酶學(xué)檢測(cè)：傳統(tǒng)的檢測(cè)為磷酸肌酸激酶及其同工酶（CK，CK-MB）和乳酸脫氫酶及其同工酶（LDH，LDH₁，LDH₂）的活性測(cè)定。近年來(lái)已采用單克隆抗體微粒子化學(xué)發(fā)光或電化學(xué)法檢查磷酸肌酸激酶同工酶的質(zhì)量測(cè)定和心肌肌鈣蛋白I或T測(cè)定。前者的準(zhǔn)確性優(yōu)于同工酶活性測(cè)定，后者僅存在于心房和心室肌內(nèi)，不會(huì)因骨骼肌損傷影響檢測(cè)值，特異性更高。

診斷要點(diǎn)

1、胸部外傷史。

2、心前區(qū)疼痛，可伴有心悸、咳嗽、呼吸困難、心包摩擦音等臨床表現(xiàn)。

3、心肌酶值明顯升高。

4、超聲心動(dòng)圖可示心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。

值得注意的是，至今仍沒(méi)找到一種診斷心肌挫傷的特異性方法，因此應(yīng)綜合病史、體征、癥狀、ECG、UCG、CPK-MB等，才能較及時(shí)、準(zhǔn)確地作出診斷。

鑒別診斷

1、原有心臟病

尤其是傷后早期漏診，而數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)心功能不全者。應(yīng)了解既往心臟病史，結(jié)合胸部外傷史，動(dòng)態(tài)觀察，不難鑒別。

2、胸壁創(chuàng)傷

伴肋骨骨折時(shí)亦可有血胸、普通心肌酶學(xué)改變，但TnI、TnT不高。

治療

（一）治療

1、一般治療

主要為休息、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)痛等。

2、特殊治療

臨床特殊治療主要針對(duì)可能致死的并發(fā)癥，如心律失常和心力衰竭。這些嚴(yán)重并發(fā)癥一般在傷后早期出現(xiàn)，但也有遲發(fā)者。心肌挫傷后是否會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥常難以預(yù)測(cè)，如果病人的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心電圖異�；蛏鲜鲂募�標(biāo)志物異常，應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。

3、附壁血栓處理

臨床發(fā)現(xiàn)心臟損傷后挫傷的心臟壁可出現(xiàn)附壁血栓，冠狀動(dòng)脈可出現(xiàn)血栓，關(guān)于是否溶栓和抗凝的問(wèn)題。一般認(rèn)為單純心肌挫傷患者不需抗凝治療；經(jīng)超聲及介入檢查確認(rèn)的心腔及外周血管血栓者，如無(wú)禁忌證，可采用溶栓及抗凝治療；創(chuàng)傷急性期應(yīng)禁用抗凝劑。

4、心包積血造成心包填塞

必須積極處理（抽吸、心包開(kāi)窗引流），癥狀嚴(yán)重經(jīng)穿刺引癥狀復(fù)發(fā)者應(yīng)及時(shí)開(kāi)胸探查以解除心臟壓迫并予以止血。

5、心臟破裂的處理

及時(shí)有效的手術(shù)對(duì)挽救生命十分重要。手術(shù)應(yīng)盡可能在急診室進(jìn)行，切口最好作胸骨正中切開(kāi)術(shù)。即使在急診室出現(xiàn)心臟驟停，只要患者尚有一線希望，仍應(yīng)進(jìn)行積極的搶救。

6、圍手術(shù)期處理

應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，有外傷者常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素。

（二）預(yù)后

多數(shù)心肌挫傷患者癥狀不明顯，恢復(fù)后也不遺留后遺癥，預(yù)后良好。嚴(yán)重心臟損傷、心內(nèi)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞的患者常在傷后短時(shí)間內(nèi)死亡，主要死亡原因是心律失常、心衰和休克。部分患者數(shù)月或數(shù)年后尚可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如室壁瘤、縮窄性心包炎等。

日常護(hù)理

1、維持循環(huán)功能，配合手術(shù)治療

（1）迅速建立靜脈通路。

（2）在中心靜脈壓及肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)測(cè)下，快速補(bǔ)充血容量，積極抗休克治療并做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備。

2、維持有效的呼吸

（1）半臥位，吸氧，休克者取平臥位或中凹臥位。

（2）清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

3、急救處理

（1）心臟壓塞的急救：一旦發(fā)生，應(yīng)迅速行心包穿刺減壓術(shù)。

（2）凡確診為心臟破裂者，應(yīng)做好急癥手術(shù)準(zhǔn)備，充分備血。

（3）出現(xiàn)心臟停搏立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。

（4）備好急救設(shè)備及物品。

4、心理護(hù)理

嚴(yán)重心臟損傷者常出現(xiàn)極度窘迫感，應(yīng)提供安靜舒適的環(huán)境采取積極果斷的搶救措施，向患者解釋治療的過(guò)程和治療計(jì)劃，使患者情緒穩(wěn)定。

防治措施