肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺血栓栓塞癥是肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗。從健康角度考慮，高齡造成機(jī)體生理功能減退，在導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的同時(shí)，一系列老年疾病的發(fā)生率也同步增加。老年人群是慢性呼吸系統(tǒng)疾病、冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中等的高危人群，同時(shí)也是肺血栓栓塞癥（PTE）的高危人群，PTE作為個(gè)重要的國(guó)際性醫(yī)療保健問題已引起各國(guó)普遍關(guān)注。與其他年齡組人群比較，老年人群PTE的診斷和治療有其特點(diǎn)。由于老年人常患有基礎(chǔ)心肺疾病，常存在與PTE類似的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查異常，致使PTE診斷困難，誤診、漏診率很高。

流行病學(xué)

美國(guó)每年約有新發(fā)DVT?200萬(wàn)例，PTE患者65萬(wàn)例，死于PTE者6萬(wàn)例。法國(guó)PTE的年發(fā)病數(shù)超過10萬(wàn)例，英國(guó)僅住院PTE患者每年即達(dá)6.5萬(wàn)，而意大利則至少6萬(wàn)例。年齡已被證實(shí)是VTE獨(dú)立且重要的危險(xiǎn)因素。資料顯示，DVT在老年人群的發(fā)病率為24％～69％。研究結(jié)果顯示，DVT發(fā)生率隨年齡呈指數(shù)增加，從20～80歲，增加近200倍。在美國(guó)一項(xiàng)25年的前瞻性研究中，VTE的發(fā)生率與年齡增加呈正相關(guān)，老年病房患者DVT和PTE發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)穩(wěn)步增高。60歲后陡然上升，而在大于80歲的人中，VTE的年發(fā)生率高達(dá)（450～600）/100000。有資料顯示，PTE的發(fā)生率在70～80歲最高。年齡作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其原因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為與體力活動(dòng)減少、肌張力減低、疾病增加及血管內(nèi)皮功能減弱等因素有關(guān)。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

大多數(shù)VTE患者都存在一個(gè)或數(shù)個(gè)靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致靜脈內(nèi)血栓形成的3個(gè)主要因素，老年人由于多種疾病的存在而使VTE的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。易發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素包括遺傳性和獲得性兩類。遺傳性危險(xiǎn)因素：抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥、血栓調(diào)節(jié)因子異常、高同型半胱氨酸血癥、抗心脂抗體綜合征、纖溶酶原激活物抑制因子過量、凝血酶原20210A基因變異、Ⅻ因子缺乏、Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）、纖溶酶原缺乏、纖溶酶原不良血癥、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏。獲得性危險(xiǎn)因素：創(chuàng)傷/骨折、外科手術(shù)后、腦卒中、腎病綜合征、中心靜脈插管、慢性靜脈功能不全、吸煙、妊娠/產(chǎn)褥期、血液黏滯度增高、血小板異常、克羅恩病、慢性心肺疾病、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內(nèi)化療、肥胖、因各種原因的制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)途航空或乘車旅行、口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、植入人工假體、高齡。

在老年患者中VTE的危險(xiǎn)因素普遍性增加，高齡是VTE形成的獨(dú)立因素，隨著年齡的增高，凝血系統(tǒng)發(fā)生了促血栓形成的變化，此外還可能與以下因素有關(guān)：①下肢靜脈肌肉泵功能下降；②靜脈內(nèi)皮功能障礙；③靜脈舒縮功能及靜脈瓣異常；④活動(dòng)減少等。與此同時(shí)，老年患者常常合并其他危險(xiǎn)因素，如近期外科手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、合并多種基礎(chǔ)疾病，包括惡性腫瘤、慢性心力衰竭、腦卒中、慢性肺部疾病、急性感染等。當(dāng)高齡與其他危險(xiǎn)因素共存時(shí)，VTE的發(fā)病率明顯增加。

（二）發(fā)病機(jī)制

肺栓塞主要影響呼吸系統(tǒng)、血流動(dòng)力學(xué)，從而產(chǎn)生一系列心肺功能異常，影響程度取決于栓子的大小和數(shù)量、多次栓塞的間隔時(shí)間、是否同時(shí)存在其他心肺疾病、個(gè)體反應(yīng)的差異以及血栓溶解的快慢等。輕者可無(wú)任何變化；重者出現(xiàn)休克、腦血管和冠狀動(dòng)脈血管供血不足，導(dǎo)致暈厥，甚至死亡。

1、血流動(dòng)力學(xué)改變

肺栓塞栓子阻塞肺動(dòng)脈造成機(jī)械性肺毛細(xì)血管前動(dòng)脈高壓，肺血管床減少造成肺循環(huán)阻力加大，肺動(dòng)脈壓力上升，右心室負(fù)荷加大，嚴(yán)重者心排血量下降、右心衰竭、休克。由于肺血管床具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，對(duì)于原無(wú)心肺異常的忠者，肺血管截?cái)嗝娣e堵塞超過30％～50％才出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力升高。

肺血管阻力上升除了血管機(jī)械性堵塞外，神經(jīng)體液因素和循環(huán)內(nèi)分泌激素也起了十分重要的作用。肺血栓栓塞后，通過機(jī)械梗阻使肺動(dòng)脈阻力增加，新鮮血栓表面覆蓋的血小板脫顆粒釋放腺嘌呤、腎上腺素、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素，及纖維蛋白降解產(chǎn)物等，刺激肺血管、氣道、肺組織的受體，使肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步增加，血液不能順利通過肺循環(huán)進(jìn)入左心，左心排血量降低，嚴(yán)重的可導(dǎo)致休克、暈厥，甚至猝死。

2、呼吸系統(tǒng)病理生理改變

肺栓塞最主要的癥狀為呼吸困難，有癥狀的肺栓塞幾乎都有不同程度的呼吸功能障礙。肺栓塞部位有通氣但無(wú)血流灌注，因此肺栓塞可導(dǎo)致肺通氣/灌注比例嚴(yán)重失調(diào)。此外，較大面積的肺栓塞可引起反射性肺血管痙攣，同時(shí)引起5-羥色胺、組胺、血小板激活因子等生物活性物質(zhì)釋放以及交感神經(jīng)興奮，也可引起氣管痙攣，增加氣道阻力，引起呼吸困難。栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺泡萎縮，肺泡上皮通透性增加，引起肺水腫，影響肺換氣功能。栓塞的肺組織血液灌注減少，通氣沒有減少，形成無(wú)效肺泡通氣，而未栓塞的肺組織血液灌注增加，也會(huì)加重通氣/血流比例失調(diào)。這些變化都會(huì)導(dǎo)致低氧血癥

癥狀

PTE的臨床表現(xiàn)多樣，但缺乏特異性，嚴(yán)重程度各異，輕者無(wú)臨床癥狀，重者可以發(fā)生休克、暈厥、猝死等，取決于栓子的大小和數(shù)量、栓塞的部位及反復(fù)栓塞的間隔時(shí)間、是否合并其他心肺疾病等。PTE常見的癥狀有呼吸困難、氣促、胸痛、心悸、咳嗽、咯血、焦慮、暈厥等。有典型“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足1/3。常見的體征包括呼吸急促、心動(dòng)過速、血壓變化、發(fā)紺、發(fā)熱、頸靜脈充盈或搏動(dòng)、肺部可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音、胸腔積液的相應(yīng)體征、肺動(dòng)脈區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23％），P2＞A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音等。合并DVT的患者常有DVT的癥狀與體征。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。

需要注意的是，不少老年肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)是非特異性癥狀，包括持續(xù)低熱、精神狀態(tài)變化、無(wú)呼吸道癥狀或類似呼吸道感染表現(xiàn)，此外，老年人對(duì)癥狀的反應(yīng)遲鈍、癥狀不特異和原有心肺疾病的癥狀和PTE相似可能是導(dǎo)致老年人PTE誤診和漏診的原因。還有部分患者表現(xiàn)為“靜息”PTE，即患者無(wú)自覺臨床癥狀和明顯體征。

由于老年人對(duì)癥狀的反應(yīng)常較遲鈍，加之其他心肺疾病的合并存在等因素，臨床癥狀的出現(xiàn)容易被忽視，這些都是導(dǎo)致老年P(guān)TE誤診、漏診率高的原因。老年患者PTE臨床表現(xiàn)與年輕患者相比并無(wú)太多特異性，經(jīng)常有呼吸困難、咳嗽、心悸、焦慮等癥狀以及呼吸急促、心動(dòng)過速等體征，胸痛、咯血在老年人相對(duì)少見。PTE引起的血流動(dòng)力學(xué)改變與肺血管阻塞程度和栓塞前患者的心肺功能狀態(tài)相關(guān)。老年患者多患有慢性肺病、冠心病或心臟瓣膜病等基礎(chǔ)病變，與年輕患者相比，更容易發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，因此，在老年人群急性PTE時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，多半可觀察到右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈壓增高。

由于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查結(jié)果通常不具有特異性，使得老年人PTE診斷變得非常困難由于基礎(chǔ)疾病的存在，X線胸片正常者比較少見PTE的心電圖異常既不敏感也不特異，常反映基礎(chǔ)的心肺疾病。隨年齡增加和基礎(chǔ)心肺疾病并存，動(dòng)脈血氧分壓降低和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增加，血?dú)飧淖冊(cè)诶夏耆巳褐懈鼰o(wú)特異性。D-二聚體對(duì)PTE有很高的敏感性和排除診斷價(jià)值，但對(duì)老年患者，因各種伴隨臨床情況和生理性變化等因素的存在，其結(jié)果并不可靠。

并發(fā)癥

主要是出血、右心衰竭或休克，甚至猝死等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、?動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差[P（A-a）O₂]增大及呼吸性堿中毒。因?yàn)閯?dòng)脈血氧分壓隨年齡增長(zhǎng)而下降，所以血氧分壓的正常預(yù)計(jì)值應(yīng)按照公式PaO₂（mmHg）=100-0.33×年齡（歲）進(jìn)行計(jì)算。另外，部分忠者的結(jié)果可以正常。

2、?血漿D-二聚體

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。D-二聚體對(duì)急性PTE診斷的敏感性達(dá)92％～100％，但其特異性較低，僅為40％～43％。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高。在臨床應(yīng)用中D-二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）是較為可靠的檢測(cè)方法，建議采用。需要注意的是，D-二聚體水平隨著年齡增高而增高，因此D-二聚體檢測(cè)在老年人中特異性較差，臨床實(shí)用性不高。

診斷要點(diǎn)

老年患者合并COPD、充血性心力衰竭、支氣管擴(kuò)張、肺炎、間質(zhì)性肺疾病等基礎(chǔ)疾病，常可出現(xiàn)灌注異常，因此通氣/灌注（V/Q）顯像掃描診斷價(jià)有限。螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）對(duì)診斷PTE有較高的敏感性和特異性，其優(yōu)點(diǎn)在于可同時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔和肺實(shí)質(zhì)的病變，對(duì)沒有PTE的患者可作出其他診斷。隨著多排CT掃描技術(shù)的出現(xiàn)，CTPA對(duì)PTE診斷的價(jià)值越來(lái)越高。磁共振（MRI）檢查不需注射碘造影劑，適用于老年人群，但尚無(wú)專門針對(duì)老年患者的研究報(bào)道，有必要進(jìn)行研究和評(píng)價(jià)。肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性，臨床應(yīng)用受到限制。

PTE的診斷策略包括疑診、確診和求因三個(gè)步驟。

1、?疑診——根據(jù)臨床情況疑診VTE。

對(duì)存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例，需要有很強(qiáng)的診斷意識(shí)，應(yīng)迅速進(jìn)入診斷程序。

臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等對(duì)診斷具有重要的提示意義。應(yīng)結(jié)合心電圖、X線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然�本檢查，以及是否存在發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行VTE臨床可能性評(píng)估。對(duì)于VTE臨床可能性低的患者，進(jìn)行血漿D-二聚體檢測(cè)，據(jù)此作出可能的排除診斷，多普勒血管超聲和超聲心動(dòng)圖檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，宜作為疑診VTE時(shí)的首選檢查項(xiàng)目。若發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的證據(jù)則可確診DVT，同時(shí)增加了PTE診斷的可能性。超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)于提示PTE診斷和排除其他疾病、進(jìn)行危險(xiǎn)分層具有重要價(jià)值。

2、確診——對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確VTE診斷。

CTPA和（或）CTV有助于發(fā)現(xiàn)血栓的直接證據(jù)，敏感性，特異性高，安全性好，可作為VTE的一線檢查手段。如高質(zhì)量CTPA檢查陰性，則不需要進(jìn)一步做VTE的相關(guān)檢查或治療。對(duì)不能進(jìn)行CTPA的患者（如碘造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等）可進(jìn)行核素肺通氣/灌注顯像，如果不能進(jìn)行通氣顯像時(shí)可進(jìn)行單純灌注顯像，結(jié)合X線胸片進(jìn)行結(jié)果判讀。若結(jié)果呈高度可能，對(duì)PTE診斷的特異性為96％，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價(jià)值；結(jié)果正常或接近正常時(shí)可基本除外PTE如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做進(jìn)一步檢查，包括選做肺動(dòng)脈造影。V/Q顯像對(duì)遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈的血栓或CTEPH的診斷有獨(dú)到價(jià)值。肺動(dòng)脈造影是PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”與參比方法，隨著無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)的日臻成熟，多數(shù)情況下已可明確診斷。因此肺動(dòng)脈造影僅在經(jīng)無(wú)創(chuàng)檢查不能確診或擬行急性PTE介入治療或CTEPH手術(shù)治療時(shí)，為獲得準(zhǔn)確的解剖定位和血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)而進(jìn)行。

3、?求因——尋找VTE的成因和危險(xiǎn)因素。

無(wú)論P(yáng)TE與DVT單獨(dú)或同時(shí)存在，均應(yīng)針對(duì)者情況進(jìn)行全面評(píng)估并安排相關(guān)檢查以盡可能地發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素，包括獲得性和遺傳性危險(xiǎn)因素，前者主要是指臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素、生活習(xí)慣、工作性質(zhì)等；后者主要是指易栓癥指標(biāo)。求因的目的在于為可能的預(yù)防或治療措施提供依據(jù)。

鑒別診斷

肺血栓栓塞癥在臨床上最易誤診為的重要疾病有急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、充血性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張等，宜詳加注意、仔細(xì)鑒別。

1、急性心肌梗死

肺血栓栓塞癥可出現(xiàn)劇烈胸痛伴酷似心肌梗死樣心電圖變化，需與急性心肌梗死相鑒別。急性心肌梗死常有冠心病史及心臟體征，發(fā)紺不明顯，多無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀、體征。根據(jù)特征性心電圖改變及演變過程、血清酶學(xué)（如TNT、CK-MB等）的峰值變化可以明確鑒別，超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等也可助鑒別。

2、冠狀動(dòng)脈供血不足

年齡較大的肺血栓栓塞癥患者心電圖可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段、T波改變，甚至V₁～V₄導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)“冠狀T”，并有胸痛、氣短的癥狀，易誤診為冠狀動(dòng)脈供血不足或心內(nèi)膜下心肌梗死。但其心電圖除ST、T改變外，通常心電軸明顯右偏并可出現(xiàn)肺型P波及S₁Q_mT_m波型在1～2周內(nèi)可明顯好轉(zhuǎn)或消失，與冠心病患者表現(xiàn)不同。此外，肺栓塞患者為勞力性呼吸困難，而冠心病則為勞力性心絞痛。放射性核素心肌顯像可助鑒別，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺損或“再灌注”現(xiàn)象。

3、主動(dòng)脈夾層

肺血栓栓塞癥患者常有劇烈胸痛，上縱隔陰影增寬（上腔靜脈擴(kuò)張），可見胸腔積液，伴休克者需注意與主動(dòng)脈夾層相鑒別。后者多有高血壓病史疼痛部位較為廣泛，且與呼吸無(wú)關(guān)，發(fā)紺不明顯，超聲心動(dòng)圖、CTA等可助鑒別。

4、肺炎

發(fā)熱、咳嗷、胸痛、血象高并X線胸片顯示浸潤(rùn)陰影等臨床表現(xiàn)易與肺血栓栓塞癥混淆，是肺栓塞最易誤診的疾病之一。如能注意較明顯的呼吸困難、頸靜脈充盈、下肢靜脈炎、血?dú)猱惓�、X線胸片顯示反復(fù)浸潤(rùn)陰影和區(qū)域性肺血管紋理減少等表現(xiàn)，應(yīng)想到肺栓塞的可能，結(jié)合進(jìn)一步的ECT等檢查，多可明確鑒別。

5、胸膜炎

約1/3的肺栓塞患者可發(fā)生胸腔積液，易被誤診為病毒性或結(jié)核性胸膜炎。并發(fā)胸腔滲液的肺栓塞患者缺少結(jié)核病全身中毒癥狀，且胸腔積液多為血性、量少、吸收較快（1～2周內(nèi)自然吸收），X線胸片發(fā)現(xiàn)吸收較快的肺浸潤(rùn)陰影或梗死灶，可資鑒別，查找結(jié)核桿菌及PPD試驗(yàn)等可助鑒別。

6、支氣管哮喘

繼發(fā)于肺血栓栓塞癥的支氣管痙攣可致喘息性哮鳴音，有時(shí)需與支氣管哮喘相鑒別。支氣管哮喘患者多幼年時(shí)起病，有反復(fù)發(fā)作史，肺灌注掃描多正常，可以鑒別，肺動(dòng)脈造影可明確鑒別。

7、肺不張

術(shù)后肺不張可能與肺栓塞相混淆。周圍靜脈功能正常有助于鑒別，必要時(shí)可行肺動(dòng)脈造影檢查。

8、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

臨床表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥以及右側(cè)心力衰竭等，與肺血栓栓塞癥相似。但原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓以青年女性多見，呈進(jìn)行性惡化，無(wú)間斷穩(wěn)定期，肺灌注掃描無(wú)肺段性缺損，肺動(dòng)脈造影無(wú)“剪枝征”等改變，肺動(dòng)脈收縮壓多＞60mmHg，可以鑒別。

9、高通氣綜合征

在美國(guó)稱為焦慮癥。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、胸部憋悶、垂死感，動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械吞妓嵫�癥和呼吸性堿中毒，心電圖亦可有T波低平或倒置，但其一般無(wú)器質(zhì)性心肺疾病，癥狀可自行緩解消失，常有精神異常和心理障礙，可以鑒別。

治療

（一）治療

1、一般治療

對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓等生命體征以及中心靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓�，�?duì)于高危PTE患者可收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房；為防止栓子再次脫落，要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)子安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。

2、呼吸循環(huán)支持治療

對(duì)有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣，應(yīng)避免做氣管切開等有創(chuàng)性檢查，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響。對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、去甲腎上腺素等。對(duì)于液體負(fù)荷療法需持審慎態(tài)度，因過大的液體負(fù)荷可能會(huì)加重右心室擴(kuò)張，進(jìn)而影響心排血量。

3、抗凝治療

抗凝治療是PTE和DVT的基礎(chǔ)治療手段，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)發(fā)揮機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和華法林等，新型的抗凝藥物尚在評(píng)價(jià)之中。一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。臨床高度疑診VTE時(shí)，即可使用LMWH或UFH進(jìn)行抗凝治療。應(yīng)用LMWH或UFH前應(yīng)測(cè)定活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及血常規(guī)（含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白）：注意是否存在抗凝的禁忌證。對(duì)于高危PTE患者建議應(yīng)用靜脈注射UFH抗凝治療，而中低危PTE患者可使用LMWH抗凝治療。一旦臨床確診VTE，即應(yīng)該給予規(guī)范的抗凝治療。

LMWH的推薦用法：必須根據(jù)體重給藥（anti-Xa?IU/kg或mg/kg，不同LMWH的劑量不同），每日1～2次，皮下注射。對(duì)于大多數(shù)病例，按體重給藥是有效的，不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量，但對(duì)過度肥胖者或孕婦宜監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性并據(jù)以調(diào)整劑量。

LMWH治療VTE效果至少與UFH相當(dāng)，但出血和HIT的發(fā)生率低，無(wú)須常規(guī)監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量，并可用于院外治療，因此使用方便。應(yīng)用LMWH的療程長(zhǎng)于7天時(shí)，需每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。

LMWH由腎臟清除，對(duì)于腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30ml/min者應(yīng)慎用。若應(yīng)用，需減量并監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性。對(duì)于嚴(yán)重腎衰竭患者，建議應(yīng)用靜脈UFH，對(duì)于每日需要大劑量UFH，但APTT仍不能達(dá)治療目標(biāo)值者，推薦測(cè)定抗Xa因子水平，指導(dǎo)劑量調(diào)整。使用UFH抗凝務(wù)求達(dá)有效水平，若抗凝不充分將嚴(yán)重影響療效并可導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率的顯著增高，可參考治療前測(cè)基礎(chǔ)APTT調(diào)整UFH的劑量。

UFH治療常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是APTT。APTT為一種普通凝血狀況的檢查，并不總能可靠地反映血漿UFH水平或抗栓活性。對(duì)這一情況需加注意。若有條件測(cè)定血漿UFH水平，使之維持在0.2～0.4IU/ml（魚精蛋白硫酸鹽測(cè)定法）或0.3～0.7IU/ml（酰胺分解測(cè)定法），可能為一種更好的調(diào)整UFH治療的方法，各單位實(shí)驗(yàn)室亦可預(yù)先測(cè)定在本實(shí)驗(yàn)室中與血漿UFH的上述治療水平相對(duì)應(yīng)的APTT值作為調(diào)整UFH劑量的依據(jù)。

使用UFH可能會(huì)引起血小板減少癥（HIT），如果在應(yīng)用肝素的第5～14天內(nèi)血小板計(jì)數(shù)下降超過基礎(chǔ)值的50％，和（或）出現(xiàn)動(dòng)靜脈血栓的征象，應(yīng)停用肝素。在使用肝素的第5天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，若較長(zhǎng)時(shí)間使用肝素，尚應(yīng)在第7～10天和14天復(fù)查。如果臨床上懷疑有HT，應(yīng)該停止使用肝素并改用替代藥如水蛭素、磺達(dá)肝癸鈉和阿加曲班等。

華法林：應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定INR，其后2周每周監(jiān)測(cè)2～3次，以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。若行長(zhǎng)期治療，約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量1次。

抗凝治療療程因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個(gè)月。由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、妊娠、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月；對(duì)于首次發(fā)作的無(wú)明顯原因的VTE患者，推薦華法林治療至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療；對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝；對(duì)于VTE合并癌癥患者，推薦首先使用LMWH治療3～6個(gè)月，然后改為華法林長(zhǎng)期抗凝或直到腫瘤穩(wěn)定；對(duì)于抗磷脂抗體陽(yáng)性首發(fā)DVT患者或存在2種以上的易栓傾向者，推薦抗凝治療12個(gè)月，甚至終生抗凝。

華法林的主要副作用是出血。INR高于3.0一般無(wú)助于提高療效，但出血的機(jī)會(huì)增加，在老年人群中更為顯著。華法林所致出血可以用維生素K拮抗。華法林有可能引起血管性紫癜，導(dǎo)致皮膚壞死，多發(fā)生于治療的前幾周。

新型抗凝藥物：理想的抗凝藥物應(yīng)該是應(yīng)用方便、無(wú)須監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)節(jié)，不受食物及代謝機(jī)制影響、起效快、具有很好的生物利用度，臨床效果顯著，耐受性良好。目前的抗凝藥包括直接凝血酶抑制劑（DTIs）、Xa因子抑制劑等。

近年來(lái)新研發(fā)的新型抗凝藥有直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯、Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。新型口服抗凝藥物可選擇性作用于凝血瀑布中特定的靶點(diǎn)凝血因子，發(fā)揮抗凝作用的同時(shí)較少影響其他環(huán)節(jié)，因而療效不劣于傳統(tǒng)抗凝藥物，并且出血不良反應(yīng)發(fā)生率較低。利伐沙班、阿哌沙班及達(dá)比加群酯均為口服劑型，具有固定劑量給藥、食物-藥物相互作用少、無(wú)須監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)因而較傳統(tǒng)抗凝藥物更易管理，安全性更高。中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局已批準(zhǔn)利伐沙班和阿哌沙班用于骨科全膝/全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防，美國(guó)FDA已批準(zhǔn)利伐沙班用于治療PTE。隨著不斷開展的臨床研究結(jié)果的公布，此類藥物的適應(yīng)證有望逐步擴(kuò)展，在VTE的預(yù)防治療中占據(jù)更重要的地位。

抗凝治療最主要的并發(fā)癥就是出血，出血的風(fēng)險(xiǎn)受抗凝藥物劑量和患者的相關(guān)因素影響。高齡是大出血的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，65歲以上年齡的患者較年輕患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高2倍以上。其他出血的危險(xiǎn)因素包括：（1）既往出血史（如胃腸道或顱內(nèi)出血）；（2）既往曾發(fā)生過非心源性栓塞性卒中；（3）腎功能不全；（4）貧血；（5）抗凝治療的控制不夠規(guī)律；（6）惡性腫瘤；（7）同時(shí)應(yīng)用抗血小板治療。對(duì)于高齡老年患者，如需長(zhǎng)期抗凝，應(yīng)慎重評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)，通常不推薦對(duì)75歲以上年齡首次患近端DVT或PTE而無(wú)促發(fā)因素的患者進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療，因?yàn)檫@些患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。平均而言，大約10％發(fā)生于抗凝治療患者中的大出血是致命性的。風(fēng)險(xiǎn)最大的是顱內(nèi)出血，其在大約70％的患者中都是致命的。威脅生命的出血風(fēng)險(xiǎn)在80歲以上的患者中較50歲以下的患者中增加3～4倍，而且顱內(nèi)出血的發(fā)生率也更高，75歲以上的患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)是年輕患者的3.2倍。

對(duì)老年P(guān)TE患者在應(yīng)用抗凝藥物的時(shí)候，除了有出血的危險(xiǎn)性外，老年患者長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可導(dǎo)致腎質(zhì)疏松，因此對(duì)老年患者應(yīng)該充分評(píng)估。研究顯示，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性非大面積PTE患者分別應(yīng)用LMWH和UFH治療，臨床有效率相似，出血和病死率均較低。老年人對(duì)華法林的作用比較敏感，對(duì)華法林的劑量反應(yīng)在個(gè)體之間存在差異，有必要密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT-INR），華法林的出血危險(xiǎn)與其抗凝作用強(qiáng)度相關(guān)，與年齡相關(guān)性小，但對(duì)于80歲以上高齡患者應(yīng)用應(yīng)非常慎重。新型抗凝藥物在老年人群中的應(yīng)用有特進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

4、溶栓治療

溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右心室功能，減少嚴(yán)重VTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率，降低早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，降低慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。

溶栓治療主要適用于高危（大面積）PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例；對(duì)于中危（次大面積）PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示RVD或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無(wú)禁忌證可以進(jìn)行溶栓；對(duì)于血壓和右心室功能均正常的病例（低危）不推薦進(jìn)行溶栓；對(duì)于≥75周歲的老年人也不推薦溶栓治療。

溶栓治療宜高度個(gè)體化。在PTE起病48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，但對(duì)于癥狀發(fā)生14天內(nèi)的患者仍有效。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。

溶栓治療的主要井發(fā)癥為出血，尤其存在潛在疾病及并存多種疾病時(shí)。研究表明，大出血累計(jì)發(fā)生率為13％，顱內(nèi)出血/致命性出血發(fā)生率為1.8％。用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血的危險(xiǎn)性與后果，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測(cè)，避免反復(fù)穿刺血管。

溶栓治療的絕對(duì)禁忌證：（1）活動(dòng)性內(nèi)出血；（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血，相對(duì)禁忌證；（1）2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩，器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；（2）2個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；（3）10天內(nèi)的胃腸道出血；（4）15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；（5）1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；（6）難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）（7）近期曾行心肺復(fù)蘇；（8）血小板計(jì)數(shù)＜100×10⁹L；（9）妊娠；（10）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；（11）嚴(yán)重的肝腎功能不全；（12）糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；（13）出血性疾病等。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危PTE患者，因其對(duì)生命威脅極大，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。

常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用，rt-PA可能對(duì)血栓有較快的溶解作用。

新型溶栓藥物瑞替普酶（rPA）在某些國(guó)家已經(jīng)開始應(yīng)用。在中國(guó)人群中的應(yīng)用價(jià)值有待溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或APTT，當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的UFH/LMWI治療。

溶栓后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估溶栓療效。

溶栓治療能夠迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，降低病死率和復(fù)發(fā)率。常用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大面積PTE；對(duì)僅有右心功能不全面沒有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者是否進(jìn)行溶栓治療尚無(wú)定論，但目前有文獻(xiàn)已證實(shí)其有效性。出血是溶栓治療的主要并發(fā)癥，隨年齡增加，大出血的危險(xiǎn)性相應(yīng)增加。大面積PTE發(fā)生時(shí)，不應(yīng)將年齡作為溶栓治療的絕對(duì)禁忌證，此時(shí)應(yīng)把搶救生命作為第一位考慮的因素。

5、介入治療

（1）PTE的介入治療

多數(shù)PTE患者經(jīng)內(nèi)科治療即可得到滿意療效。對(duì)于存在溶栓抗凝禁忌的患者或溶栓治療失敗者，建議使用導(dǎo)管碎解和抽吸血栓術(shù)，可以快速恢復(fù)肺血流，改善血流動(dòng)力學(xué)狀況。主要適應(yīng)證為肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在溶栓和抗凝治療禁忌或經(jīng)積極的內(nèi)科治療無(wú)效者。

（2）腔靜脈濾器植入術(shù)

應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證對(duì)于大部分VTE患者，不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上常規(guī)置入靜脈濾器。如因出血風(fēng)險(xiǎn)而不能接受抗凝治療，推薦置入下腔靜脈濾器。置入濾器后，當(dāng)出血的風(fēng)險(xiǎn)消除時(shí)，應(yīng)該長(zhǎng)期口服華法林抗凝；定期復(fù)查有無(wú)濾器周圍血栓形成。如有可能，建議放置可回收濾器，因?yàn)橛谰脼V器本身也是延長(zhǎng)抗凝時(shí)間的一個(gè)因素。

6、手術(shù)治療

對(duì)大多數(shù)VTE，不推薦常規(guī)進(jìn)行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。主要適用于經(jīng)積極保守治療無(wú)效的緊急情況下，而醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件與經(jīng)驗(yàn)�；颊邞�(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

（1）肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并持續(xù)（固定性）肺動(dòng)脈高壓者（盡可能通過肺動(dòng)脈造影確診）。

（2）有溶栓禁忌證者。

（3）經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無(wú)效者，或溶栓不能及時(shí)起效者。

（4）大塊髂股靜脈血栓患者，存在繼發(fā)靜脈閉塞后發(fā)生肢體壞疽的危險(xiǎn)者。

（二）預(yù)后

本病發(fā)病急，病死率高，約11％死于發(fā)病后1h以內(nèi)，且不易診斷。大部分病人被誤診其他疾病。可見，提高對(duì)PE的認(rèn)識(shí)是降低病死率的關(guān)鍵。

日常護(hù)理

1、病情觀察

對(duì)高度懷疑或確診PTE的患者，需入住監(jiān)護(hù)病房，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

2、吸氧護(hù)理

患者有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和氧氣流量，以提高動(dòng)脈血氧飽和度。

3、抗凝及溶栓治療的護(hù)理

按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給予抗凝及溶栓制劑，定期監(jiān)測(cè)APTT、PT、血常規(guī)等指標(biāo)以觀察療效，密切觀察有無(wú)出血征象并采取相應(yīng)措施。

4、消除再次發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)因素

（1）急性期

在充分抗凝的前提下絕對(duì)臥床2～3周，保持大便通暢，避免用力。

（2）恢復(fù)期

需預(yù)防下肢血栓形成，若患者仍需臥床，下肢須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。

（3）觀察下肢深靜脈血栓形成的征象

需測(cè)量和比較雙側(cè)下肢的周徑，并觀察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。雙側(cè)下肢周徑之差＞1cm有臨床意義。

5、右心功能不全的護(hù)理

按醫(yī)囑給予強(qiáng)心藥，限制鈉水?dāng)z入，并按肺源性心臟病進(jìn)行護(hù)理。

6、低排血量和低血壓的護(hù)理

按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，記錄出入量。

7、健康教育

（1）休息與運(yùn)動(dòng)

絕對(duì)臥床休息2周。

（2）飲食指導(dǎo)

以清淡、易消化、富含維生素、纖維素的飲食為宜。

（3）用藥指導(dǎo)

指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，不擅自改量、換藥，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。長(zhǎng)期口服抗凝藥物的患者應(yīng)學(xué)會(huì)自我觀察全身皮膚黏膜有無(wú)出血傾向。

（4）心理指導(dǎo)

給患者以安全感�；颊咄蝗怀霈F(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難和胸痛時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加重患者的恐懼心理。護(hù)士應(yīng)盡量陪伴患者，耐心解釋各種設(shè)備、治療措施和護(hù)理操作，增加患者的安全感，減輕其恐懼，并讓患者知道醫(yī)生和護(hù)士正在積極處理目前的緊急狀態(tài)，減輕其痛苦。另外，在不影響搶救的前提下，可允許家屬陪伴患者鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自己的情感、擔(dān)憂和疑慮。

（5）康復(fù)指導(dǎo)

①臥床患者鼓勵(lì)進(jìn)行床上肢體活動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，不能活動(dòng)的患者，將腿抬高至心臟以上水平，可促進(jìn)下肢靜脈血液回流。

②對(duì)存在發(fā)生DVT危險(xiǎn)因素的人，指導(dǎo)其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長(zhǎng)時(shí)間保持坐位特別是架腿而坐；穿著束膝長(zhǎng)筒襪、長(zhǎng)時(shí)間站立不活動(dòng)等。

③認(rèn)識(shí)DVT和PTE的表現(xiàn)：長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者，出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛、腫脹，應(yīng)注意DVT發(fā)生的可能；在存在相關(guān)發(fā)病因素的情況下，突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳血痰等表現(xiàn)時(shí)，需及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員或及時(shí)就診。

（6）復(fù)診須知

按時(shí)服藥，特別是抗凝藥，一定要保證按醫(yī)囑服用，勿自行更改劑量。按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，定期隨診，病情有變化時(shí)及時(shí)就醫(yī)。

防治措施

對(duì)具備VTE危險(xiǎn)因素的病例，宜根據(jù)臨床情況采用相應(yīng)預(yù)防措施。常采用的主要方法：

1、機(jī)械預(yù)防措施

包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器。

2、藥物預(yù)防措施

包括小劑量肝素皮下注射、低分子肝素和華法林的應(yīng)用等。雖然VTE的發(fā)病率在老年人較高，但由于擔(dān)心出血因素，抗凝預(yù)防的比例并不高，國(guó)內(nèi)研究顯示，住院內(nèi)科老年患者僅有不到26％采取了預(yù)防措施。此外，由于擔(dān)心出血，老年患者常常被排除在VTE預(yù)防和治療的研究之外，因此，對(duì)于老年患者的抗凝藥物使用劑量尚不明確。在對(duì)老年患者進(jìn)行抗凝預(yù)防時(shí)，應(yīng)注意評(píng)估治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并密切監(jiān)測(cè)出血情況。

PTE在老年人經(jīng)常被誤診和誤治。只有提高對(duì)老年人PTE的認(rèn)識(shí)和認(rèn)知，熟悉PTE的危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)，才能提高對(duì)PTE的診治水平。對(duì)老年人群進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估、監(jiān)測(cè)及常規(guī)預(yù)防性治療能大大減少DVT及PTE的發(fā)生，并能取得良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。迄今我國(guó)對(duì)老年人群VTE的流行病學(xué)研究仍缺乏足夠的廣度和深度，加強(qiáng)對(duì)老年人VTE的研究對(duì)于建立完整的VTE防治體系具有重要意義。