森林腦炎（forestencephalitis）又名蜱傳腦炎，是由森林腦炎病毒所致，該病毒又稱(chēng)蜱傳腦炎病毒（TBEV）。森林腦炎是急性神經(jīng)系統(tǒng)傳染病，為森林地區(qū)的自然疫源性疾病。1934年5～8月份在前蘇聯(lián)東部的一些森林地帶首先發(fā)現(xiàn)，故又稱(chēng)蘇聯(lián)春夏腦炎。野鼠是該病的主要傳染源，蜱為其傳播媒介。臨床上以突發(fā)高熱、腦膜刺激征、意識(shí)障礙和癱瘓為特征。腦脊液有異常變化，常有后遺癥。

流行病學(xué)

病毒在自然界循環(huán)于蜱和野生動(dòng)物中，嚙齒動(dòng)物如灰鼠、野鼠、刺猬等均為該病的傳染源。當(dāng)蜱吸吮受染嚙齒動(dòng)物的血液后，病毒在蜱體內(nèi)繁殖，并可越冬和經(jīng)卵傳代，故蜱不僅是傳播媒介也是重要的儲(chǔ)存宿主。人類(lèi)多由蜱叮咬后經(jīng)皮膚、黏膜感染，少數(shù)可因飲用含病毒的羊奶經(jīng)消化系統(tǒng)感染。此外，實(shí)驗(yàn)室工作人員可經(jīng)口吸入或通過(guò)黏膜而感染，大部分為隱性感染或?yàn)檩p型病例，僅小部分出現(xiàn)典型癥狀。該病的流行有嚴(yán)格的季節(jié)性，每年5月份上旬開(kāi)始，6月份為高峰，7～8月份下降，呈散發(fā)狀態(tài)，約80%病例發(fā)生在5～6月份。該病分布具有嚴(yán)格的地區(qū)性，在東歐、中歐和北歐一些國(guó)家、蒙古、俄羅斯聯(lián)邦，中國(guó)新疆、吉林省、黑龍江省、內(nèi)蒙古大興安嶺林區(qū)等地區(qū)，森林腦炎病毒是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染的一個(gè)重要原因。每年報(bào)告約10000～12000個(gè)蜱傳性腦炎的臨床病例，但該數(shù)據(jù)顯著低估了實(shí)際病例數(shù)。人類(lèi)普遍易感，但具有明顯的職業(yè)特點(diǎn)，以男性、青壯年多見(jiàn)。在感染最嚴(yán)重的地區(qū)，該病也通常局限于居住在森林中的人群。近幾年，到林區(qū)旅游者發(fā)病率也有所上升。感染后可獲持久的免疫力。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

1、按病情輕重分型

分為重型、普通型、輕型和頓挫型四型。

2、按臨床神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與病理特點(diǎn)的分型

（1）腦膜炎型：主要是頭痛、惡心、嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜受累的臨床表現(xiàn)，而無(wú)癱瘓或意識(shí)障礙。

（2）腦膜腦炎型：除腦膜炎型癥狀外尚可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，可伴有驚厥、錐體束征或錐體外系統(tǒng)體征。

（3）腦干型：除腦膜腦炎癥狀，還有腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核損害表現(xiàn)。如面神經(jīng)和舌下神經(jīng)癱瘓，語(yǔ)言障礙和吞咽困難等表現(xiàn)。

（4）脊髓灰質(zhì)炎型：主要表現(xiàn)為肌肉弛緩性癱瘓。

（5）上升型：開(kāi)始癥狀輕，下肢出現(xiàn)癱瘓，此后病變隨神經(jīng)通路上升至頸部，可致周?chē)�性呼吸麻痹，最后為延髓麻痹�?/p>

（6）混合型：是臨床上癥狀最重的一型，具有上述幾型臨床綜合表現(xiàn)，病死率極高。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

森林腦炎是急性神經(jīng)系統(tǒng)傳染病，為森林地區(qū)的自然疫源性疾病。森林腦炎病毒屬小型嗜神經(jīng)病毒，主要侵害中樞神經(jīng)系統(tǒng)。1936年，前蘇聯(lián)Tkachev首次從患者分離到病毒，1937年又從當(dāng)?shù)刂饕�蜱種全溝硬蜱體內(nèi)分離到同一病毒，證實(shí)蜱為本病傳播媒介。我國(guó)于1942年發(fā)現(xiàn)該病，1952年從患者及蜱中分離到病毒。森林腦炎病毒屬黃病毒科黃病毒屬（原為披膜病毒科B組黃病毒屬），是有包膜的、單股正鏈的RNA病毒，呈球形，直徑約30nm。病毒基因組RNA分別編碼3種結(jié)構(gòu)蛋白包括：核衣殼蛋白C、非糖基化膜蛋白M、包膜糖蛋白E及7個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。包膜糖蛋白E具有血凝活性及中和抗原性，能和血凝抑制抗體結(jié)合，并能刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體。核酸具有傳染性。根據(jù)病毒包膜糖蛋白E的氨基酸序列差異，引起人類(lèi)疾病的森林腦炎病毒有3種亞型，分別是：①歐亞型，在歐洲西、北和東部地區(qū)流行；②遠(yuǎn)東型，在俄羅斯聯(lián)邦的東部、中國(guó)和日本流行；③西伯利亞型，在俄羅斯聯(lián)邦其他地區(qū)（亞洲部分地區(qū)為主）發(fā)生。病毒對(duì)外界因素的抵抗力不強(qiáng)，煮沸或加熱至60℃10分鐘即被滅活，對(duì)乙醚、丙酮均敏感，但耐低溫，在0℃50%甘油中可保存1年。發(fā)病7日內(nèi)可從患者腦組織內(nèi)分離到病原體，也可在脾、肝、血液、腦脊液、尿液等中檢出，但陽(yáng)性率較低。最常用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物是小白鼠和乳鼠，采用腦內(nèi)接種，也能在雞胚或細(xì)胞培養(yǎng)中生長(zhǎng)。病毒在腦組織中可保存70日。病后15日約10%患者血清中出現(xiàn)中和抗體，可長(zhǎng)期存在。補(bǔ)體結(jié)合抗體在感染后1個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)，半年后明顯下降。血凝抑制抗體出現(xiàn)較早，在血清中存在時(shí)間較長(zhǎng)。

（二）發(fā)病機(jī)制

病毒侵入人體后，在局部淋巴結(jié)、肝、脾等單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中復(fù)制后入血，引起病毒血癥，并達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起病變。發(fā)病與否及病情輕重與侵入病毒的數(shù)量和機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)。若侵入病毒量少，則在進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)程中被血流中的中和抗體、補(bǔ)體結(jié)合抗體及細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞因子所滅活，表現(xiàn)為隱性感染或?yàn)檩p型病例，若侵入的病毒量多或機(jī)體免疫功能低下，大量病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，則表現(xiàn)為顯性感染。在小白鼠實(shí)驗(yàn)感染中，最初48小時(shí)內(nèi)病毒存在于淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán)中，以后進(jìn)入腦組織和其他臟器，8日后腦內(nèi)病毒量達(dá)高峰，而其他臟器由于特異性抗體的出現(xiàn)，病毒量逐漸下降。細(xì)胞的損傷與病毒的復(fù)制及所誘導(dǎo)的免疫病理?yè)p傷有關(guān)。

癥狀

潛伏期一般為10～15日，也有長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月者。前驅(qū)期主要表現(xiàn)為高熱、頭痛、頭昏、乏力、全身不適、四肢酸痛等。

1、普通型患者急起發(fā)病，1～2日內(nèi)達(dá)高峰，體溫一般在38℃以上，大多數(shù)持續(xù)5～10日后下降或再度上升，以稽留熱為最常見(jiàn)，也有呈雙峰熱或弛張熱者。有不同程度的意識(shí)障礙、頸和肢體癱瘓及腦膜刺激征。偶有出血性皮疹，部分病例出現(xiàn)心肌炎癥狀。

2、輕型患者中度發(fā)熱，有腦膜刺激征，無(wú)癱瘓及意識(shí)障礙，1周左右體溫降至正常。

3、重型患者除高熱或過(guò)高熱，迅速出現(xiàn)腦膜刺激征及癱瘓外，還有昏迷等腦實(shí)質(zhì)損害，數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)入抽搐、延髓麻痹而死亡。

4、頓挫型患者僅有輕度發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，體溫1～3日后降至正常。罕有疾病呈慢性化發(fā)展，臨床特征是疾病進(jìn)展緩慢≥6個(gè)月。

腦膜刺激征是該病最早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的體征，一般可持續(xù)5～10日，意識(shí)清楚后仍可存在。半數(shù)以上病例有不同程度的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為嗜睡、譫妄、昏睡，乃至深度昏迷狀態(tài)。亦可表現(xiàn)為狂躁不安、驚厥和神經(jīng)錯(cuò)亂等，意識(shí)障礙隨體溫下降而逐漸恢復(fù)。癱瘓多發(fā)生在頸部、肩胛肌和上肢肌肉，其次為偏癱和下肢癱瘓，腦神經(jīng)癱瘓不多見(jiàn)。該病的癱瘓與乙腦不同，呈弛緩型，常發(fā)生于第2～5病日，發(fā)生在頸部或肩胛肌時(shí)出現(xiàn)該病特有的頭部下垂癥狀。癱瘓一般經(jīng)2～3周后逐漸恢復(fù)，約半數(shù)出現(xiàn)肌肉萎縮。病程長(zhǎng)短不一，一般約2～4周，體溫恢復(fù)正常后癥狀逐漸消失，但約半數(shù)患者留有不同程度的后遺癥，表現(xiàn)為認(rèn)知語(yǔ)言障礙、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、聽(tīng)力喪失及脊神經(jīng)癱瘓等。疾病的嚴(yán)重性和病毒亞型相關(guān)，遠(yuǎn)東亞型比歐洲亞型引起的疾病更嚴(yán)重，西伯利亞亞型嚴(yán)重程度中等。呼吸肌麻痹是森林腦炎患者主要死亡原因，占58.8%。

并發(fā)癥

森林腦炎常見(jiàn)并發(fā)癥為支氣管肺炎，多見(jiàn)于昏迷或延髓麻痹的患者，此外為心肌炎及唇皰疹。

后遺癥主要是腦及延髓病變后所遺留的肌肉癱瘓、精神失常、失語(yǔ)、癡呆、癲癇等。肌肉癱瘓最為多見(jiàn)，多為一側(cè)上肢癱瘓或雙上肢癱瘓。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血常規(guī)檢查

急性發(fā)熱患者外周血白細(xì)胞總數(shù)升高，多為（10～20）×10⁹/L之間，以中性粒細(xì)胞增高為主。

2、腦脊液檢查

腦脊液壓力升高，細(xì)胞數(shù)增多，以淋巴細(xì)胞為主。

3、免疫學(xué)檢查

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）或間接免疫熒光試驗(yàn)檢測(cè)血清中的IgM抗體，可早期診斷該病。

4、分子生物學(xué)技術(shù)檢查

PCR方法可直接檢測(cè)腦脊液、血清樣本中的病毒RNA，有助于疾病的診斷。

5、病毒分離

死亡病例可取腦組織分離病毒，作小鼠腦內(nèi)接種，或用Vero細(xì)胞、BHK21細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒。

診斷要點(diǎn)

森林腦炎沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷主要依據(jù)發(fā)病季節(jié)、職業(yè)、發(fā)病地區(qū)等流行病學(xué)資料，結(jié)合臨床表現(xiàn)，如突發(fā)高熱、意識(shí)障礙、腦膜刺激征和肌肉癱瘓等，確診有賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢查。

鑒別診斷

1、流行性乙型腦炎

流行季節(jié)為夏季，發(fā)病年齡主要是10歲以下兒童，發(fā)病地區(qū)主要在溫帶及亞熱帶，臨床表現(xiàn)急性期以肌張力升高、強(qiáng)直性痙攣多見(jiàn)，一般不出現(xiàn)弛緩型癱瘓和肌肉萎縮。

2、脊髓灰質(zhì)炎

多見(jiàn)于幼兒，一般是肢體弛緩性癱瘓，而頸肌、肩胛肌癱瘓使頭下垂者少見(jiàn)，鮮有意識(shí)障礙。

3、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎

亦可出現(xiàn)肌肉弛緩性癱瘓，但一般呈對(duì)稱(chēng)性，且常伴有感覺(jué)障礙。

治療

（一）治療

目前無(wú)特效藥物治療該病，治療一般包括支持治療、對(duì)癥治療、免疫治療和后遺癥治療等。重點(diǎn)處理好高熱、驚厥、昏迷和呼吸衰竭等重要環(huán)節(jié)是治療成功的關(guān)鍵。

1、隔離和一般治療

病人應(yīng)住院隔離。昏迷病人要定時(shí)翻身、側(cè)臥、吸痰以防止繼發(fā)性肺部感染。注意水電解質(zhì)平衡。重癥病人應(yīng)輸液，并酌情補(bǔ)充鉀鹽，糾正酸中毒，但輸液量不宜過(guò)多，以防止腦水腫。

2、對(duì)癥治療

（1）高熱

高熱可加快腦代謝、增加腦血流量，促使腦水腫形成及顱內(nèi)高壓，室溫應(yīng)控制在25℃以下，采用藥物及物理降溫，使體溫保持在38℃左右。

（2）驚厥

用止痙劑，如地西泮、苯巴比妥（魯米那）、異戊巴比妥（阿米妥）鈉等，并對(duì)發(fā)生驚厥的原因采取相應(yīng)的措施：①因腦水腫所致者，應(yīng)以脫水劑治療為主，可用20%甘露醇同時(shí)可合用呋塞米（速尿）、腎上腺皮質(zhì)激素等；②因氣道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者，應(yīng)吸痰、保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)；③兒童因高熱所致驚厥，應(yīng)迅速降溫。

（3）呼吸障礙和呼吸衰竭

深昏迷患者喉部痰液增多影響呼吸時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)吸痰。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，采取機(jī)械通氣。

3、后遺癥治療

對(duì)腦癱等后遺癥可采用針灸、推拿、理療、體療等康復(fù)措施。

4、病原治療及免疫療法

目前尚無(wú)肯定的治療方法，但可在急性期試用干擾素、利巴韋林等；或使用血清療法和丙種球蛋白等。

（二）預(yù)后

如早期未經(jīng)治療的病例病死率可高達(dá)20%左右，重癥患者發(fā)生后遺癥亦較多。

日常護(hù)理

森林腦炎的護(hù)理對(duì)預(yù)防并發(fā)癥及提高存活率意義重大。

1、病人入院時(shí)衣物應(yīng)進(jìn)行滅蜱處理，可用可濕性六六六稀釋到20～30倍水懸液，取上清液浸泡、亦可用0.1%敵百蟲(chóng)水溶液噴霧。

2、一般護(hù)理：患者早期隔離休息，補(bǔ)充液體及營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白流質(zhì)飲食，補(bǔ)充大量B族維生素和維生素C，液體入量要充足。意識(shí)障礙或吞咽困難者，以鼻飼供給飲食。

3、因延髓麻痹是本病的主要致死原因，要注意觀察體溫、語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙等情況。

4、早期給予免疫血清治療。

5、對(duì)癥護(hù)理：高熱的護(hù)理要隨時(shí)注意體溫變化，并應(yīng)用冰袋或酒精擦浴等物理降溫方法；精神、神經(jīng)系統(tǒng)改變的護(hù)理要觀察病人神志變化及瞳孔改變，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。

6、癱瘓的護(hù)理：協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位，可用針療法、按摩，推拿、熱療或電療、體療等綜合措施，幫助患者恢復(fù)肢體功能。

防治措施

該病有嚴(yán)格的地區(qū)性，凡進(jìn)入疫區(qū)的林業(yè)工作人員，須采取以下措施：

1、疫苗接種

目前國(guó)際上有奧地利和德國(guó)分別制造的FSME-Immun和Encepur疫苗，俄羅斯根據(jù)遠(yuǎn)東亞型病毒生產(chǎn)了莫斯科TBE疫苗和Encevir疫苗。我國(guó)森林腦炎疫苗是地鼠腎純化疫苗，基礎(chǔ)免疫為兩針，間隔14天，劑量均為1.0ml。中和抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率達(dá)85%，免疫力維持一年，以后每年強(qiáng)化接種1次。兒童酌情減量。疫苗接種后1.5～2個(gè)月可產(chǎn)生抗體，故應(yīng)在3月份完成。

2、搞好工作場(chǎng)所周?chē)�的環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)防鼠、滅鼠、滅蜱工作。

3、進(jìn)入林區(qū)工作時(shí)，應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。穿殺蟲(chóng)劑浸漬的防護(hù)衣服或使用驅(qū)蟲(chóng)劑進(jìn)入流行區(qū)域是最好的短期防護(hù)措施。另外也可穿用五緊防護(hù)服，將袖口、領(lǐng)口、褲腳等處扎緊，防止蜱的叮咬。