慢性縮窄性心包炎（chronicconstrictivepericarditis）是慢性炎癥性病變引起心包粘連、增厚、甚至鈣化，使心臟舒張和收縮受限導(dǎo)致血液循環(huán)障礙的疾病。發(fā)展中國(guó)家最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性或化膿性感染，發(fā)達(dá)國(guó)家多為心臟手術(shù)、放射治療、病毒感染所致。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

慢性縮窄性心包炎繼發(fā)于急性炎癥，其原因?yàn)榻Y(jié)核或其他感染、新生物、日光或聲音的輻射、創(chuàng)傷和心臟手術(shù)等。在我國(guó)以結(jié)核性為最常見(jiàn)，其次為化膿性或創(chuàng)傷性心包炎后演變而來(lái)。少數(shù)與心包腫瘤、急性非特異性心包炎及放射性心包炎等有關(guān)。

癥狀

1、癥狀

起病隱匿，常于急性心包炎后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生心包縮窄。早期癥狀為勞力性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)不能平臥，呈端坐呼吸。常見(jiàn)食欲不振、腹部脹滿或疼痛、頭暈、乏力等癥狀。

2、體征

（1）心臟體征

①心尖沖動(dòng)減弱或消失。

②心濁音界正�；蛏源螅�心音低而遙遠(yuǎn)。

③部分患者在胸骨左緣第3、4肋間于舒張?jiān)缙诳陕?tīng)到心包叩擊音。

④可出現(xiàn)期前收縮與房顫等。

（2）心包腔縮窄和心腔受壓的表現(xiàn)

①出現(xiàn)靜脈回流受限的體征，如頸靜脈怒張、肝大、胸腹腔積液、下肢水腫等。

②少數(shù)患者出現(xiàn)Friedreich征（舒張?jiān)缙陬i靜脈突然塌陷現(xiàn)象）和kussmaul征（吸氣時(shí)頸靜脈怒張明顯，靜脈壓進(jìn)一步上升），是因充盈壓K過(guò)高的右心房在三尖瓣開(kāi)放時(shí)壓力驟然下降所致。

③收縮壓降低，舒張壓升高，脈壓變小，脈搏細(xì)弱無(wú)力。由于心排血量減少，反射性引起周圍小動(dòng)脈痙攣。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)及生化檢查：可有貧血、血沉加快、低蛋白血癥和肝功能異常。

診斷要點(diǎn)

1、頸靜脈怒張、肝大、腹水。

2、脈壓小而靜脈壓高。

3、X線檢查發(fā)現(xiàn)大小正常而心緣僵直的心臟。

4、UCG、CT或MRI發(fā)現(xiàn)心包增厚、縮窄或鈣化。

診斷困難時(shí)，進(jìn)一步作CT、MRI或右心導(dǎo)管檢查。CT和MRI有助于確定心包縮窄后心肌萎縮程度和區(qū)別限制性心肌病。右心導(dǎo)管檢查可發(fā)現(xiàn)右室舒張壓在充盈早期急劇上升后又出現(xiàn)異常的高原平臺(tái)波，導(dǎo)管心肌活檢可幫助與限制型心肌病相鑒別。

鑒別診斷

1、限制型心肌病

限制型心肌病一開(kāi)始就有疲勞和呼吸困難，吸氣時(shí)無(wú)頸靜脈擴(kuò)張，觸診常捫及心尖搏動(dòng)，聽(tīng)診可有奔馬律，無(wú)心包叩擊音，無(wú)奇脈，X線、CT、MRI顯示無(wú)心包鈣化，血流動(dòng)力學(xué)檢查顯示左室舒張末壓大于右室，左室充盈40%發(fā)生在舒張期前一半，心內(nèi)膜心肌活檢異常。慢性縮窄性心包炎疲勞和呼吸困難逐漸發(fā)生、后來(lái)明顯，吸氣時(shí)有頸靜脈擴(kuò)張，觸診心尖搏動(dòng)常不明顯，聽(tīng)診無(wú)奔馬律，有心包叩擊音，常有奇脈，X線、CT、MRI顯示有心包鈣化，血流動(dòng)力學(xué)檢查左右心室舒張末壓一致，左室充盈80%發(fā)生在舒張期前一半，心內(nèi)膜心肌活檢正常。

2、肝硬化

肝硬化患者無(wú)頸靜脈怒張、體循環(huán)靜脈壓升高、心包鈣化及心搏減弱。

3、結(jié)核性腹膜炎

無(wú)縮窄性心包炎心血管方面的癥狀與體征。

4、腎病綜合征

除了重度下肢浮腫外還有顏面部水腫以眼瞼部為甚，并伴有大量蛋白尿、高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂等一系列表現(xiàn)。

5、充血性心力衰竭

特別是由三尖瓣病變引起的患者，其靜脈淤血表現(xiàn)與縮窄性心包炎者很相似，但充血性心力衰竭有瓣膜病的特征性雜音、心臟明顯增大及下肢浮腫較腹水明顯等特征可作為診斷的依據(jù)，右心衰竭和腹水與外周水腫不成比例提示縮窄性心包炎。兩者病史不同也有助于鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可確診。

治療

（一）治療

縮窄性心包炎應(yīng)首選外科手術(shù)治療。重度心肌萎縮、放射所致的縮窄性心包炎、右室舒張末壓≥20mmHg、術(shù)前腎功能衰竭和再次手術(shù)者，均屬手術(shù)高危病例。術(shù)前懷疑結(jié)核的病例應(yīng)抗結(jié)核治療至少2周，給予高蛋白低鹽飲食并糾正貧血。給予利尿劑，補(bǔ)充鉀鹽。大量胸水、腹水嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)時(shí)，應(yīng)行穿刺抽液。

心包剝離術(shù)應(yīng)剝離并切除上至主、肺動(dòng)脈根部，兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)，下至膈肌與下腔靜脈入口處的增厚心包，剝離心包首先從左心室開(kāi)始。剝離切除范圍不夠可導(dǎo)致恢復(fù)延遲或復(fù)發(fā)，但心肌萎縮者需縝密決定心包切除范圍，以免發(fā)生低心排血量綜合征。手術(shù)中避免損傷心肌和冠狀動(dòng)脈。術(shù)后適當(dāng)限制輸血、補(bǔ)液量，并應(yīng)用強(qiáng)心和利尿劑，注意補(bǔ)鉀，防治充血性心力衰竭。結(jié)核病因者術(shù)后仍需抗結(jié)核治療至少6個(gè)月。

（二）預(yù)后

慢性縮窄性心包炎是心包增厚和血流動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)行性加重的慢性疾病，多因衰竭、腹水及周圍水腫或嚴(yán)重心臟并發(fā)癥而致殘或死亡，如果能及早進(jìn)行徹底的心包剝離手術(shù)，大部分患者可取得滿意的效果。少數(shù)患者因病程較久，有明顯的心肌萎縮和心源性肝硬化則預(yù)后不佳。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）按外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（2）給予患者低鹽、高蛋白質(zhì)的飲食，必要時(shí)少量多次輸血、血漿或白蛋白。

（3）患者取半臥位，限制活動(dòng)，抬高雙下肢，減輕水腫。

（4）注意患者的呼吸和循環(huán)情況，必要時(shí)給氧。防止上呼吸道感染。

（5）長(zhǎng)期低鹽飲食需應(yīng)用利尿藥者，應(yīng)注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

（6）每日記錄患者尿量，測(cè)腹圍、體重。

（7）結(jié)核性心包炎患者，術(shù)前需做抗癆治療。

（8）大量腹腔積液患者可間斷放出腹腔積液，每次放液量不超過(guò)2000mL。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（2）嚴(yán)密觀察患者生命體征，特別注意預(yù)防肺水腫和心力衰竭，警惕出現(xiàn)心搏驟停，應(yīng)用洋地黃時(shí)注意發(fā)生中毒現(xiàn)象。

（3）嚴(yán)格控制輸液速度，避免過(guò)速超量，預(yù)防肺水腫。

（4）堅(jiān)持高蛋白質(zhì)、低鹽的飲食。每日食鹽量不超過(guò)3g，防止鈉水潴留加重水腫。

（5）觀察心包引流量及性質(zhì)，按閉式引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（6）記錄24小時(shí)出入量，保持水、電解質(zhì)平衡，防止發(fā)生低血鉀。

（7）預(yù)防壓瘡，術(shù)后下床活動(dòng)不宜過(guò)早，術(shù)后2周內(nèi)仍要限制活動(dòng)量。

（8）每日測(cè)量腹圍、體重并記錄，觀察腹水吸收情況。

（9）結(jié)核患者應(yīng)繼續(xù)抗癆治療。

3、健康指導(dǎo)

（1）患者臥床休息，避免受涼，防止呼吸道感染。

（2）結(jié)核患者堅(jiān)持抗結(jié)核治療，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查。

防治措施

包括積極防治原發(fā)病，如結(jié)核病、風(fēng)濕熱、敗血癥等，以防止本病的發(fā)生。積極治療急性心包炎，可以避免發(fā)展至心包縮窄，如化膿性心包炎行早期切開(kāi)引流，結(jié)核性心包炎接受正規(guī)抗結(jié)核治療，放射治療中加強(qiáng)對(duì)心臟的防護(hù)等。一旦發(fā)展為縮窄性心包炎，則應(yīng)在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上爭(zhēng)取盡早手術(shù)。平時(shí)加強(qiáng)鍛煉、提高機(jī)體抵抗力，慎起居，節(jié)飲食、調(diào)理情志。