可復性牙髓炎（reversiblepulpitis）是牙髓組織以血管擴張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)，相當于牙髓病的組織病理學分類中的“牙髓充血”。在臨床實際工作中，若能徹底去除作用于患牙上的病源刺激因素，同時給予患牙適當?shù)闹委煟�其牙髓可恢復正常狀態(tài)。但若外界刺激持續(xù)存在，則牙髓的炎癥繼續(xù)發(fā)展，轉化成不可復性牙髓炎�？蓮托匝浪柩子忻鞔_的臨床診斷指征，對保存牙齒的活髓有重要意義。

流行病學

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

齲壞組織中的細菌侵犯牙髓是引起牙髓炎癥最常見的原因。另外，凡是可提供細菌侵入牙髓通道的其他牙體硬組織疾病，也可引起牙髓病變。體育運動、意外事故造成的牙齒外傷也直接損害牙髓。醫(yī)療操作中的一些物理、化學刺激也可導致牙髓的不可復性的損傷。

1、細菌感染

感染是牙髓病的主要病因，侵入髓腔的細菌及其毒素是牙髓病變的病源刺激物。細菌侵入的途徑多數(shù)從冠方進入，也可經由根尖孔、牙根的側副根管逆向進入髓腔。侵入牙髓的細菌主要來自口腔菌系，以兼性厭氧菌為主，牙髓的感染多為混合感染。

（1）從冠方經牙體感染：這是牙髓感染發(fā)生最多、最主要的途徑。當牙釉質或牙骨質的完整性被破壞時，細菌可由暴露于口腔中的牙本質小管進入牙髓，或由裸露的牙髓直接侵入，引發(fā)牙髓的感染。

①深齲：是引起牙髓感染最常見的原因。細菌在感染牙髓之前，其毒性產物可通過牙本質小管引發(fā)牙髓的炎癥反應。當細菌侵入牙本質的深度距髓腔＜1.1mm時，牙髓即可出現(xiàn)輕度的炎癥；當細菌距牙髓＜0.5mm時，牙髓發(fā)生明顯的炎癥；當細菌距牙髓＜0.2mm時牙髓內可找到細菌。

②形成牙體缺損和發(fā)育缺陷的一些非齲性牙體硬組織疾病：如楔狀缺損、隱裂等，牙發(fā)育異常中的牙內陷、畸形中央尖等。這些疾病也可因牙本質小管暴露而引發(fā)牙髓感染。

（2）從牙根逆向感染：

①經牙周袋感染：重度牙周病時，牙周袋深達根尖部，袋內細菌可由根尖孔進入髓腔。在磨牙，根分叉處有許多側副根管，即使牙周袋不很深，細菌、毒素也可經由側支根管侵入牙髓。細菌由根方侵入后，牙髓炎癥由根髓開始，臨床上又稱為逆行性牙髓炎。

②血行感染：當機體處于菌血癥或敗血癥時，細菌、毒素可隨血行進入牙髓，引起牙髓炎癥，稱為血源性牙髓炎，但臨床極為少見。血運中的細菌易于在已有感染、壞死或受損的部位聚集停留，稱為引菌作用。如在狗鏈球菌菌血癥試驗模型中，全部氫氧化鈣蓋髓的健康試驗牙髓中均可觀察到有鏈球菌定植。臨床上也可見到受創(chuàng)傷的牙髓發(fā)生退行性變，再被血行中的細菌感染，導致炎癥、壞死。

2、牙創(chuàng)傷

（1）急性創(chuàng)傷：突然外傷所造成的牙冠折斷，牙髓直接受到外力創(chuàng)傷或裸露的牙髓被細菌感染。根折患牙，由于牙髓的血液供應受阻，牙髓可部分喪失活力甚或全部壞死。牙震蕩患牙，根周膜受傷，根尖部的血管挫傷、折斷，影響牙髓的血液循環(huán)。

（2）慢性創(chuàng)傷：牙齒在長期行使咀嚼功能過程中所形成的生理磨耗、慢性損傷以及長期的咬合創(chuàng)傷，一方面造成牙體硬組織的過度喪失，另一方面造成根端血運障礙，進而導致一系列牙髓病理改變。

3、物理和化學的因素

在進行牙齒、頜面部的檢查、治療過程中，有些操作過程或修復材料本身的物理、化學變化可能產生對牙髓的刺激，也有因術者的操作失誤而造成牙髓的損害。

（1）物理刺激

①溫度：牙髓對溫度有一定的耐受閾(10～60℃)。牙體治療過程中，用高速旋轉器械對牙體硬組織進行預備時的手術切割產熱，樹脂材料直接修復時的聚合產熱，牙冠修復體在干修整拋光時的摩擦產熱以及深洞充填直接使用金屬材料所產生的溫度傳導，均可致使閾外溫度刺激牙髓，造成牙髓損傷。

②電流：口腔中兩種以上金屬材料作為修復體所產生的流電作用，或使用牙髓電活力測試儀通入過強電流的不正確操作，均可引起牙髓病變。

③過度干燥：在牙體預備過程中，若使用氣槍、乙醇、乙醚等過度干燥新切割的牙本質斷面，會使牙本質脫水，膠原纖維變性、塌陷，成牙本質細胞及其突起萎縮、壞死，進而造成牙髓病理改變。

（2）化學刺激

①窩洞消毒劑：如酚類、硝酸銀、酒精等對細胞有一定毒性。深洞時，當剩余洞底厚度＜2mm時，可造成對牙髓的刺激。

②充填材料：含有酸和毒性雜質，如磷酸鋅水門汀中的正磷酸、硅酸鹽水門汀中的有毒雜質以及復合樹脂粘接修復過程中的酸蝕、粘接劑的滲透等都可對牙髓造成刺激。

（3）操作損傷

治療過程中的意外穿髓，修復體邊緣的微滲漏等可直接導致經治牙的牙髓受到傷害；牙、頜、面的其他醫(yī)療操作，如：過大的正畸力，牙周刮治，牙槽外科手術，頜面整形手術，激光燒灼，食管或氣管插管等，也可致使經治牙或鄰牙的牙髓受到不同程度的損傷。

4、其他原因

臨床上還可見到一些其他原因導致的牙髓病理改變，多為原因不明或極其罕見的病例。

（1）增齡變化：牙髓因增齡而出現(xiàn)的退行性變雖然可不表現(xiàn)出臨床癥狀，但在牙髓治療中可能給治療操作造成困難。

（2）特發(fā)因素：如引起牙內吸收發(fā)生的真正原因尚不清楚，只是臨床觀察其發(fā)生與外傷和活髓保存治療有關，這類尚不清楚的致病因素稱為特發(fā)因素。

（3）全身疾病在牙髓中的表現(xiàn)：如遺傳性低磷酸鹽血癥、鐮狀紅細胞貧血、帶狀皰疹、AIDS和HIV陽性等。這些患者有時可出現(xiàn)牙痛癥狀，在其牙髓中可查及相關的病理細胞、病毒等改變。

（4）氣壓驟變：如在飛行過程中氣壓急劇下降，組織及體液中氮氣析出成為氣泡，形成氣栓導致牙髓充血、出血。多發(fā)生于牙髓受損的牙齒，如齲齒、充填修復過的牙齒。

（二）發(fā)病機制

當牙體硬組織缺損或牙周組織萎縮，牙髓在某些理化因素的刺激下，可出現(xiàn)血管擴張為主的類似炎癥的組織學改變及臨床癥狀，過去稱之為“牙髓充血”。經過消除病因或治療后，癥狀便隨之消失，牙髓組織也就恢復正常。因而是可以逆轉的，故現(xiàn)又稱其為可復性牙髓炎，可復性牙髓炎是介于正常牙髓與病變牙髓之間的過渡性癥狀，與不可復性牙髓炎不同之處在于病理檢查沒有炎癥細胞出現(xiàn)。雖然表現(xiàn)為被動的癥狀，但它有一定的發(fā)病基礎，如深齲及較嚴重的牙體缺損，牙周組織萎縮致根面暴露等。

癥狀

1、癥狀

當患牙受到冷、熱溫度刺激或甜、酸化學刺激時，立即出現(xiàn)瞬間的疼痛反應，尤其對冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛隨即消失。無自發(fā)性疼痛。

2、體征

（1）望診：常有深齲洞。

（2）探診：去盡齲壞組織，無穿髓孔。

（3）溫度診：冷刺激試驗時，產生疼痛，但刺激去除后，疼痛立即消失。

（4）電診：牙髓反應與正常牙相同或稍高。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

根據臨床癥狀，即沒有自發(fā)痛或自發(fā)痛史，檢查時多有深齲洞，且除去齲壞牙本質后也未暴露牙髓；或者存在咬合創(chuàng)傷，有早接觸的牙齒；或有創(chuàng)傷史；溫度試驗時，特別是冷試驗時，反應迅速、短暫、敏感、疼痛區(qū)域較局限者，可判斷為可復性牙髓炎。

鑒別診斷

1、深齲

（1）深齲時患牙對溫度刺激也敏感，但往往是當冷、熱刺激進入深洞內才出現(xiàn)疼痛，且刺激去除后癥狀不持續(xù)。

（2）在臨床上，深齲與可復性牙髓炎有時很難區(qū)別，此時可按可復性牙髓炎的治療進行處理。

2、不可復性牙髓炎

（1）不可復性牙髓炎一般有自發(fā)痛史。

（2）溫度刺激去除后，疼痛持續(xù)時間較長久。

（3）在臨床上若可復性牙髓炎與無典型自發(fā)痛癥狀的慢性牙髓炎一時難以區(qū)分時，可先采用診斷性治療的方法（安撫），在觀察期內視是否出現(xiàn)自發(fā)痛癥狀再明確診斷。

3、牙本質過敏癥

牙本質過敏癥的患牙往往對機械刺激（探、觸）和化學刺激（酸、甜）更敏感。

治療

避免外界溫度刺激，給牙髓恢復正常提供條件。

1、對因齲或其他牙體疾患所致的可復性牙髓炎，可行間接蓋髓術（安撫治療）。

2、對牙合創(chuàng)傷所致的可復性牙髓炎，可行調牙合處理。

3、牙周治療后對冷、熱敏感者，將丁香油酚棉捻置于牙周袋內，可減輕或緩解癥狀。

4、經上述治療后，患牙對溫度敏感癥狀緩解，未出現(xiàn)自發(fā)痛者，即治療成功，說明牙髓已恢復正常；若經治療患牙對冷、熱刺激反應加劇，且出現(xiàn)自發(fā)痛、咬合痛等，說明患牙牙髓已發(fā)展為不可復性牙髓炎或創(chuàng)傷性根尖周炎。

日常護理

1、用藥護理

患者要嚴格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應，常見的不良反應包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應時要及時告知醫(yī)生。

2、心理護理

牙痛對于大部分人群來說都是一種比較難忍的疼痛，所以此類患者可能會因為牙痛產生焦慮煩躁的不良情緒，此時家屬要盡力的安慰患者，緩解患者的不良情緒，而患者自己也可以通過和醫(yī)護人員的交流來了解自己的疾病，積極配合治療。

3、飲食護理

患者盡量選擇清淡易消化的飲食，多吃一些新鮮的蔬菜水果，但是需要注意的是盡量避免使患牙接觸冷、熱、甜、酸的食物，會容易引起牙痛，同時也要禁食辛辣刺激性的食物。

4、生活管理

患者要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，平時注意口腔衛(wèi)生，早晚要刷牙，睡覺前不吃東西，避免牙齒收到冷熱或外傷的刺激。

5、復診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復診或定期復診，復診時攜帶相關的病歷資料。如有不適，隨時就診。

防治措施