膽管癌（carcinomaofbileduct）指發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤。其病因可能與膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病有關(guān)。臨床可采用手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療等方法，但預(yù)后較差。

流行病學(xué)

1、發(fā)病率

以往曾認(rèn)為膽管癌是一種少見(jiàn)的惡性腫瘤，但從近年來(lái)各國(guó)膽管癌的病例報(bào)告看，盡管缺乏具體的數(shù)字，其發(fā)病率仍顯示有增高的趨勢(shì)，這種情況也可能與對(duì)此病的認(rèn)識(shí)提高以及影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步有關(guān)。早在20世紀(jì)50年代國(guó)外收集的尸檢資料129571例中顯示，膽管癌的發(fā)現(xiàn)率為0.012%～0.458%，平均為0.12%。膽管癌在全部惡性腫瘤死亡者中占2.88%～4.65%。我國(guó)的尸檢資料表明肝外膽管癌占0.07%～0.3%。目前西歐國(guó)家膽管癌的發(fā)病率約為2/10萬(wàn)。我國(guó)上海市統(tǒng)計(jì)1988～1992年膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率為男性3.2/10萬(wàn)，女性5.6/10萬(wàn)；1993年和1994年男性分別為3.5/10萬(wàn)和3.9/10萬(wàn)，女性分別為6.1/10萬(wàn)和7.1/10萬(wàn)，呈明顯上升趨勢(shì)。

2、發(fā)病年齡和性別

我國(guó)膽管癌的發(fā)病年齡分布在20～89歲，平均59歲，發(fā)病的高峰年齡為50～60歲。膽管癌男性多于女性，男性與女性發(fā)病率之比約為1.5～3.0∶1。

3、種族和地理位置分布

膽管癌具有一定的種族及地理分布差異，如美國(guó)發(fā)病率為1.0/10萬(wàn)，西歐為2/10萬(wàn)，以色列為7.3/10萬(wàn)，日本為5.5/10萬(wàn)，而同在美國(guó)，印第安人為6.5/10萬(wàn)。在泰國(guó)，肝吸蟲(chóng)病高發(fā)區(qū)的膽管癌發(fā)病率高達(dá)54/10萬(wàn)。在我國(guó)以華南和東南沿海地區(qū)發(fā)病率為高。

臨床類(lèi)型和分類(lèi)

根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)的部位，膽管癌分為上段、中段、下段膽管癌，上段膽管癌又稱(chēng)肝門(mén)部膽管癌，位于左右肝管至膽囊管開(kāi)口以上部位，占50%～75%；中段膽管癌位于膽囊管開(kāi)口至十二指腸上緣，占10%～25%；下段膽管癌位于十二指腸上緣至十二指腸乳頭，占10%～20%。

病因與發(fā)病機(jī)制

病因尚不清楚，與膽囊癌的病因很相似。

1、膽管結(jié)石

約1/3的膽管癌患者合并膽管結(jié)石，反之，膽管結(jié)石的患者中5%～10%會(huì)發(fā)生膽管癌。

2、華支睪吸蟲(chóng)

可導(dǎo)致膽汁淤滯、膽管感染、膽管周?chē)�纖維化和膽管上皮增生，成為誘發(fā)膽管癌的原因之一。

3、先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥

先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥癌變率在6%～38.5%，是正常人群的5～35倍，且隨患兒年齡增長(zhǎng)而增加。癌變的原因包括結(jié)石、化學(xué)刺激、囊腫壁受慢性炎癥長(zhǎng)期刺激及解剖異常等。

4、原發(fā)性硬化性膽管炎

因原發(fā)性硬化性膽管炎死亡或行肝移植術(shù)的病例分別有40%和9%～36%被證實(shí)存在膽管癌。

5、致癌物質(zhì)

石棉等化學(xué)藥品、亞硝酸胺、放射性核素、異煙肼等藥物均可能是導(dǎo)致膽管癌的病因。

6、其他

結(jié)直腸癌根治術(shù)后、潰瘍性結(jié)腸炎，傷寒?dāng)y帶者等均與膽管癌的發(fā)生有關(guān)。

癥狀

1、黃疸

90%～98%病人出現(xiàn)，逐漸加深，大便灰白，可伴有厭食、乏力、貧血。半數(shù)病人伴皮膚瘙癢和體重減輕。少數(shù)無(wú)黃疸者主要有上腹部疼痛，晚期可觸及腹部腫塊。

2、膽囊腫大

病變?cè)谥�、下段的可觸及腫大的膽囊，?Murphy征可能陰性，而上段膽管癌膽囊不腫大，甚至縮小。

3、肝大

肋緣下可觸及肝臟，黃疸時(shí)間較長(zhǎng)可出現(xiàn)腹水或雙下肢浮腫。腫瘤侵犯或壓迫門(mén)靜脈，可造成門(mén)靜脈高壓癥而導(dǎo)致上消化道出血；晚期病人可并發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)尿少、無(wú)尿。

2、膽道感染

如發(fā)生，可出現(xiàn)典型的膽管炎表現(xiàn)：右上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，甚至出現(xiàn)休克。感染細(xì)菌最常見(jiàn)為大腸埃希菌、糞鏈球菌及厭氧性細(xì)菌。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

血總膽紅素及直接膽紅素明顯升高，ALP明顯升高，尿膽紅素陽(yáng)性。CA19-9也可升高。

診斷要點(diǎn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查進(jìn)行診斷。

鑒別診斷

1、良性疾病

（1）膽管良性腫瘤：在病史、體檢和直接膽道造影中，膽管良惡性腫瘤的鑒別很難，一般需依賴(lài)于組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查。但如術(shù)前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶者肯定為惡性。

（2）膽總管結(jié)石：病史較長(zhǎng)，多有發(fā)作性腹痛史，黃疸也多為間歇性，有明顯的癥狀緩解期。疼痛發(fā)作時(shí)常伴有不同程度的膽管炎表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血象增高、局限性腹膜炎體征等。在膽道造影中可見(jiàn)到結(jié)石透亮影和杯口狀影，且膽管壁光滑，但與息肉型膽管癌的鑒別較難。膽道鏡檢查有助于診斷。

（3）Mirrizzi綜合征：膽道造影術(shù)可見(jiàn)肝總管右側(cè)受壓影，其邊緣光滑。B超可見(jiàn)膽囊管內(nèi)嵌頓的結(jié)石。術(shù)中不能肯定者可行膽管組織學(xué)檢查。

（4）良性膽道狹窄：多在腹部手術(shù)后發(fā)生，少數(shù)發(fā)生在腹部創(chuàng)傷后。在膽道造影中也可顯示膽道狹窄，但其邊緣光滑、兩邊對(duì)稱(chēng)，必要時(shí)可行膽道鏡取組織標(biāo)本進(jìn)行鑒定。

（5）原發(fā)性硬化性膽管炎：多見(jiàn)于中年人，男性多于女性。腹痛多為陣發(fā)性，很少有膽絞痛。黃疸多為間歇性進(jìn)行性加重，實(shí)驗(yàn)室檢查為阻塞性黃疸。膽道造影多見(jiàn)膽管廣泛性慢性狹窄和僵硬，但也有病變僅局限于部分膽管者，此型不易與膽管癌鑒別，只能依靠剖腹探查中的肉眼所見(jiàn)和組織學(xué)檢查確診。

（6）慢性胰腺炎：本病也可引起胰內(nèi)膽管的狹窄或閉塞而發(fā)生黃疸，但病史較長(zhǎng)，黃疸較輕。在膽道造影中可見(jiàn)病變膽管的狹窄是兩邊對(duì)稱(chēng)的，且邊緣較光滑。需進(jìn)一步行胰腺功能檢查、ERCP、CT和術(shù)中活檢確診。

（7）毛細(xì)膽管性肝炎：本病也可出現(xiàn)惡心、厭食、黃疸、皮膚瘙癢、陶土樣大便等表現(xiàn)，易與膽管癌混淆。但其不同之處是：膽囊不腫大、無(wú)膽絞痛、尿中尿膽原量增加、肝功能檢查多有異常，B超未見(jiàn)膽管擴(kuò)張，確診須依賴(lài)肝穿刺活檢。

2、惡性疾病

（1）胰頭癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可見(jiàn)胰管狹窄或閉塞。在B超和CT影像上可見(jiàn)胰頭部腫塊和胰體尾部胰管顯著擴(kuò)張。十二指腸引流液中多有胰酶的顯著減少或缺乏。臨床上，黃疸較為顯著，多為無(wú)痛性進(jìn)行性加重。出現(xiàn)疼痛時(shí)多已屬晚期。

（2）乳頭部癌：低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側(cè)緣的充盈缺損。內(nèi)鏡多能直視腫瘤，并可行組織學(xué)檢查。

（3）膽囊癌：本病侵及肝門(mén)部膽管或上段膽管時(shí)很難與膽管癌鑒別。但B超和CT可見(jiàn)膽囊實(shí)變或占位，選擇性動(dòng)脈造影可見(jiàn)膽囊區(qū)的缺血性腫瘤影。

（4）肝癌：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝癌在膽道造影中有時(shí)很難加以鑒別，但原發(fā)性肝癌多有肝硬化病史，AFP檢測(cè)陽(yáng)性，故需結(jié)合病史、AFP、B超、CT、選擇性動(dòng)脈造影等進(jìn)行綜合判斷和分析，有時(shí)需對(duì)切除的標(biāo)本行組織學(xué)檢查后才能確診。

（5）十二指腸癌或肉瘤：有時(shí)也可在膽道造影中出現(xiàn)膽總管走行異常、狹窄甚至閉塞的影像。但上消化道鋇餐多能見(jiàn)到十二指腸內(nèi)的占位影像，內(nèi)鏡檢查更能明確診斷。

（6）胃癌晚期：胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，也可引起膽道閉塞，但上消化道鋇餐和內(nèi)鏡檢查足以確診。

治療

（一）治療

手術(shù)切除腫瘤是本病治愈的唯一機(jī)會(huì)和主要的治療手段。根據(jù)腫瘤存在的部位和分期采取不同的治療方法。

1、肝門(mén)膽管癌根治切除術(shù)

按照不同的分型選擇具體手術(shù)方式，目的在于徹底切除腫瘤并便于肝管與空腸吻合；手術(shù)包括切除十二指腸以上的肝外膽管、膽囊，腫瘤在內(nèi)的左、右肝管，清除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)和脂肪組織，必要時(shí)切除患側(cè)半肝和尾狀葉，脈絡(luò)化處理肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈，再施肝門(mén)部膽管與空腸吻合重建膽汁引流。根據(jù)腫瘤的位置和范圍，近年有選擇地施行縮小范圍的肝切除（圍肝門(mén)切除）或合并血管切除重建的擴(kuò)大根治，也可獲得同樣的效果。影響預(yù)后的主要因素是腫瘤分期、淋巴轉(zhuǎn)移、血管侵犯和切緣狀況。近年來(lái)報(bào)道的數(shù)據(jù)顯示，根治性切除后5年生存率約為10%～40%，即使是RO切除，復(fù)發(fā)仍高達(dá)50%～70%。

2、肝移植治療

肝門(mén)部膽管癌行肝移植治療已經(jīng)有較多的報(bào)道，適應(yīng)證主要有：①腫瘤的部位是在膽囊管以上；②腫瘤小于3cm；③無(wú)肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移、或無(wú)經(jīng)皮、經(jīng)腹腔活檢的病史。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的病例，聯(lián)合放射及化學(xué)治療，肝移植后5年生存率可高達(dá)60%。

3、姑息治療

當(dāng)腫瘤范圍較大，或有多發(fā)肝轉(zhuǎn)移、廣泛的血管侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移提示不可能根治切除時(shí)，應(yīng)設(shè)法減輕黃疸，緩解癥狀，延長(zhǎng)生存。

（1）介入方法治療：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)擴(kuò)張膽管途徑置管外引流（PTBD）或內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭途徑放置鼻膽管引流（ENBD），或擴(kuò)張腫瘤內(nèi)膽管并放置內(nèi)支撐管或金屬支架。

（2）外科手術(shù)：穿過(guò)腫瘤擴(kuò)張膽管并放置U形管，減輕黃疸。

（二）預(yù)后

中段膽總管癌應(yīng)切除腫瘤，淋巴結(jié)清掃，肝十二指腸韌帶血管脈絡(luò)化，再行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，但盡量保證膽管切緣冷凍病理為陰性。下段膽管癌治療原則同壺腹部癌，可施胰頭十二指腸切除術(shù)，以達(dá)到RO切除，其手術(shù)切除率和預(yù)后優(yōu)于肝門(mén)部膽管癌。膽管癌放療及化療的效果很差，但有可能改善存活情況，仍需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）進(jìn)食高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂飲食，有腹水者采用低鹽飲食。

（2）按醫(yī)囑給予支持、護(hù)肝等治療。

（3）完善術(shù)前檢查，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教。

（4）做好皮膚護(hù)理，囑患者勿抓傷皮膚，忌用有刺激性沐浴液。

（5）協(xié)助做好術(shù)前減黃治療及管道護(hù)理。

（6）做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，交代術(shù)前注意事項(xiàng)及手術(shù)配合。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）全身麻醉后及外科術(shù)后一般常規(guī)護(hù)理。

（2）測(cè)生命特征、尿量。

（3）血壓平穩(wěn)后取半坐臥位，根據(jù)患者情況可早期下床活動(dòng)。

（4）吸氧2～3d。

（5）術(shù)后禁食，待肛門(mén)排氣后進(jìn)食流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食。

（6）予護(hù)肝、止血、抗炎、營(yíng)養(yǎng)治療，使用胃黏膜保護(hù)藥，防止應(yīng)激性潰瘍。

（7）監(jiān)測(cè)肝功能、血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、血氨指標(biāo)。

（8）觀察記錄U管引流液，引流液量減少或無(wú)液體引出，配合醫(yī)生沖洗U管。

（9）保持有效的負(fù)壓引流，勿折疊、扭曲，嚴(yán)防脫出。

（10）觀察有無(wú)腹腔內(nèi)出血、膽瘺、胰瘺、腸瘺等表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3、出院指導(dǎo)

（1）低脂飲食。

（2）若需帶U管出院，應(yīng)妥善固定，3～6個(gè)月回院更換U管。如有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、腹痛，應(yīng)立即開(kāi)放引流，并到醫(yī)院就診。

防治措施

積極防治癌病變前，去除可能引起癌變的誘因，如積極防治膽囊炎、肝膽管結(jié)石、先天性膽管擴(kuò)張、膽管腺瘤、病毒性肝炎、硬化性膽管炎及寄生蟲(chóng)（如華支睪吸蟲(chóng)）感染，對(duì)于有癥狀的膽結(jié)石或較大的結(jié)石要盡早行膽囊切除術(shù)。