流行病學(xué)

據(jù)統(tǒng)計(jì)在以發(fā)熱為表現(xiàn)的消化系統(tǒng)疾病中，肝結(jié)核占4.2%～5.1%，在活動(dòng)性結(jié)核尸檢中占2.7%，粟粒性結(jié)核中占76%～100%。

臨床類型和分類

肝結(jié)核可分為三型：

1、粟粒型（小結(jié)型）

是全身性結(jié)核血行播散的一部分，極個(gè)別的僅在肝內(nèi)有粟粒結(jié)核病變，粟粒結(jié)節(jié)0.6～2.0mm，其在肝臟表面呈灰白或黃色，鏡檢可見(jiàn)類上皮細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞和淋巴細(xì)胞圍繞干酪樣壞死灶構(gòu)成。

2、結(jié)核瘤型（巨結(jié)節(jié)型）

系由較小粟粒結(jié)節(jié)融合而成孤立性或增殖性結(jié)核結(jié)節(jié)，若中央干酪樣壞死、液化、可形成膿腫。膿腫呈蜂窩樣或?yàn)閱伟l(fā)性巨大膿腫，膿液稀薄或呈血性，類似巧克力色，但其中有白色干酪樣壞死物。膿腫可向胸、腹腔穿破或侵蝕肝內(nèi)膽管。

3、肝內(nèi)膽管型（結(jié)核性膽管炎）

可能由于干酪樣結(jié)核病灶或結(jié)核膿腫潰破入膽道所致，病變局限于肝內(nèi)膽管及其周圍的肝實(shí)質(zhì)，肝外膽管受累者較少，病變呈局限性，或沿膽管延伸，以致膽管擴(kuò)張，管壁增厚并形成結(jié)核性小空洞。該型極少見(jiàn)。

病因與發(fā)病機(jī)制

結(jié)核桿菌多通過(guò)血行播散，經(jīng)肝動(dòng)脈或門靜脈進(jìn)入肝臟，也可經(jīng)淋巴管、膽管或鄰近病灶直接感染。由于肝臟具有豐富的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)及強(qiáng)大的再生修復(fù)能力，膽汁又可抑制結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)，因此，結(jié)核桿菌即使侵入肝臟也不一定發(fā)病，只有當(dāng)機(jī)體免疫力減低時(shí)才可發(fā)生肝結(jié)核。

癥狀

本病的臨床表現(xiàn)視結(jié)核病變的性質(zhì)、侵及范圍和程度以及有無(wú)并發(fā)癥等而異。大多起病緩慢，以青壯年居多，女性略多于男性，多數(shù)有肝外結(jié)核，但不一定能被發(fā)現(xiàn)，也可能當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝結(jié)核時(shí)，原發(fā)結(jié)核灶已吸收或纖維化、鈣化。

1、肝結(jié)核的全身癥狀

（1）發(fā)熱占88%，低熱或弛張型高熱，少有寒戰(zhàn)。

（2）乏力與食欲減退占75%。

（3）盜汗與消瘦占42%。

2、肝結(jié)核的局部表現(xiàn)

（1）肝腫大占88%，大多數(shù)在肋緣下2～6cm，可在10cm以上，邊緣鈍，中等硬度，有輕或中等壓痛。

（2）脾大占45%，大多數(shù)在肋緣下2～3cm，半數(shù)有觸痛。

（3）黃疸占10%，與肝實(shí)質(zhì)損害、肝臟急劇腫大及肉芽腫或肝內(nèi)膽管阻塞有關(guān)。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

貧血占80%，多為輕度或中度。血沉多增速。白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多降低或正常。PPD試驗(yàn)可陽(yáng)性。半數(shù)有肝功能損害，表現(xiàn)為膽紅素增加、白蛋白降低和球蛋白升高，堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高。穿刺抽出物涂片可找到抗酸桿菌，結(jié)核桿菌培養(yǎng)可為陽(yáng)性。

診斷要點(diǎn)

肝結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且常被肝外結(jié)核的癥狀所掩蓋，臨床診斷十分困難，多數(shù)病例通過(guò)肝穿刺活組織檢查，診斷性腹腔鏡或剖腹探查，甚至尸體解剖才能作出診斷。臨床上凡遇有原因不明的長(zhǎng)期發(fā)熱，伴進(jìn)行性肝大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛及壓痛者要警惕肝結(jié)核的可能性；如同時(shí)伴有貧血，球蛋白增加，堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高及血沉增速且肝內(nèi)有鈣化灶者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝穿刺活組織檢查，必要時(shí)應(yīng)更換多個(gè)部位穿刺。如系肝膿腫抽出液為稀薄類巧克力色液體，內(nèi)有白色壞死物者，應(yīng)涂片進(jìn)行抗酸染色，查找抗酸桿菌，同時(shí)送結(jié)核桿菌培養(yǎng)。個(gè)別病例，高度疑似肝結(jié)核但未能得到病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)證實(shí)者，可行診斷性治療，即進(jìn)行抗結(jié)核化療4～8周，如臨床情況明顯改善，有利于肝結(jié)核的診斷。

鑒別診斷

本病常被誤診為肝炎、傷寒、瘧疾、布魯菌病、肝包囊蟲病、阿米巴肝膿腫及肝臟良、惡性腫瘤，應(yīng)予以鑒別。

治療

（一）治療

總結(jié)抗結(jié)核化療的經(jīng)驗(yàn)和研究成果，貫徹化療基本原則，徹底治愈患者，消滅傳染源，預(yù)防復(fù)發(fā)和耐藥性的產(chǎn)生，一致主張肺結(jié)核（包括肺外結(jié)核）必須采用標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。在新病例其方案分兩個(gè)階段，即2個(gè)月強(qiáng)化（初始）期和4～6個(gè)月的鞏固期。強(qiáng)化期通常聯(lián)合3～4種殺菌藥，約在2周之內(nèi)傳染性患者經(jīng)治療轉(zhuǎn)為非傳染性，癥狀得以改善。鞏固期藥物減少，但仍需滅菌藥，以清除殘余菌并防止以后的復(fù)發(fā)。強(qiáng)化期3～4種藥和鞏固期2種藥的短程化療方案可以降低選擇性耐藥菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)性，對(duì)初始耐藥患者與敏感患者一樣有效。

目前國(guó)內(nèi)推薦的化療方案：

1、初治：

菌陽(yáng)肺結(jié)核：2HRZE/4HR，2HRZE（S）/4HR或2HRZE（S）/4HRE，即：

（1）強(qiáng)化期（2個(gè)月）異煙肼（H）+利福平（R）十吡嗪酰胺（Z）十乙胺丁醇（E）或鏈霉素（S）。

（2）鞏固期（4個(gè)月）異煙肼（H）+利福平（R），或再聯(lián)合乙胺丁醇（E）。

說(shuō)明：

①如果強(qiáng)化期2個(gè)月痰菌仍陽(yáng)性，原方案延長(zhǎng)1個(gè)月。

②在嚴(yán)格執(zhí)行DOTS的地區(qū)或個(gè)體可選擇間歇化療方案，如3HRzE/6H₃R₃E₃或3H₃R₃Z₃E₃S₃/6H₃R₃E₃。（左下角數(shù)字表示每周給藥次數(shù)）。

菌陰肺結(jié)核：2HRZ/4HR，2HRZ/4H₃R₃，2HRZE₃S₃/4H₃R₃，2H₃R₃Z₃E₃/4H₃R₃。

說(shuō)明：

①如果強(qiáng)化期2個(gè)月痰菌仍陽(yáng)性，原方案延長(zhǎng)1個(gè)月。

②在嚴(yán)格執(zhí)行DOTS的地區(qū)或個(gè)體可選擇后兩個(gè)間歇化療方案。

2、復(fù)治

2HRZES/1HRZE/6HRE，2HRZES/6HRE，3HRZES/6HRZE，3HRZES/6HRE，3HRZES/3HRZE/3HRE，3HRZES/6H₃R₃E₃，3HRZEOfx（Lfx）/5H₃L₁Ofx₃（Lfx₃）。

說(shuō)明：

（1）任何原因造成的復(fù)治均應(yīng)當(dāng)首先留取標(biāo)本作分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。

（2）在獲得藥敏結(jié)果前應(yīng)參考既往治療史選擇治療方案。如果初治方案正規(guī)，用藥規(guī)則，仍可采用原方案治療；反之，則應(yīng)在上述方案中選擇含2種未用藥物的新組合。

（3）療程視不同情況而定，通常8～9個(gè)月。糖尿病患者延長(zhǎng)至12個(gè)月，有其他伴發(fā)癥者療程至少12個(gè)月。

（4）在嚴(yán)格執(zhí)行DOTS的地區(qū)或個(gè)體可在鞏固期采用間歇化療方案。

（5）獲得藥敏結(jié)果后調(diào)整治療方案。

3、耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）

治療困難。主張采取化療、免疫治療、萎陷治療、介入治療和手術(shù)等綜合治療。但化療是最基本和最重要的治療，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)推薦方案。強(qiáng)調(diào)遵循下列要點(diǎn)：

（1）一旦確診結(jié)核病，在初治前采用快速藥敏試驗(yàn)檢測(cè)異煙肼和利福平的敏感性，以便識(shí)別耐藥；應(yīng)用痰涂片和培養(yǎng)進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)，有助于盡早發(fā)現(xiàn)治療失敗。

（2）化療方案應(yīng)含有4種確定或幾乎確定敏感的核心藥物，通常應(yīng)當(dāng)包括吡嗪酰胺、氟喹諾酮藥物（靜脈用）、乙胺丁醇（或丙硫異煙胺）、和環(huán)絲氨酸，如果沒(méi)有環(huán)絲氨酸，則改用對(duì)氨基水楊酸。氟喹諾酮類優(yōu)選新一代藥物。沒(méi)有證據(jù)支持使用超過(guò)4種二線藥物的治療，但如果某些藥物效果不佳，則藥物數(shù)量可以增加。

（3）2008年WHO指南主張按順序選擇藥物，在第一～四組藥物不足以組成有效方案時(shí)才考慮從第五組藥物中選擇，2011年更新的指南認(rèn)為第五組藥物也可以使用，但不列為標(biāo)準(zhǔn)方案。

（4）強(qiáng)化治療至少8個(gè)月，總療程20個(gè)月。某些患者需視臨床和細(xì)菌性反應(yīng)調(diào)整療程。

（5）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)。

（6）強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)有效的門診治療，但必須全程實(shí)施DOTS。

4、肝穿刺

對(duì)結(jié)核性肝膿腫，除積極抗結(jié)核治療外，可反復(fù)肝穿刺抽膿，膿腫局部以0.5%鏈霉素沖洗后注入異煙肼50～100mg，若有效可避免手術(shù)。

5、手術(shù)治療

有以下情況者宜采取手術(shù)治療：

（1）較大的孤立性結(jié)核瘤，內(nèi)科保守治療效果不佳者。

（2）病灶壓迫肝門部引起梗阻性黃疸者。

（3）肝內(nèi)占位不能排除惡性腫瘤者。

術(shù)式可采用病灶局部切除，肝葉、肝段切除或膿腫引流等。術(shù)后均應(yīng)繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核治療。

（二）預(yù)后

如能及早做出診斷，給予充分抗結(jié)核治療，一般預(yù)后較好，結(jié)核性肝膿腫向胸腔穿破者預(yù)后差。

日常護(hù)理

1、休息

早期應(yīng)臥床休息，以后可視病情動(dòng)靜結(jié)合的原則，從事力所能及的輕工作，適當(dāng)進(jìn)行體育活動(dòng)，癥狀重者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

2、飲食

合理的營(yíng)養(yǎng)、適宜的飲食也是治療肝結(jié)核的重要措施。因合理的飲食可以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)。病人有食欲不振、惡心、嘔吐等時(shí)，應(yīng)進(jìn)食易消化、清淡、適合病人口味的飲食，保證足夠的熱量。如入量過(guò)少可喝糖水、果汁，并多吃水果、蔬菜等含維生素較豐富的高蛋白質(zhì)食物。

3、心理疏導(dǎo)

掌握并了解病人的心理活動(dòng)，消除病人對(duì)疾病的顧慮及急躁情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，安心養(yǎng)病，積極配合醫(yī)生的治療，早日康復(fù)。

4、病情觀察

觀察生命體征，注意熱型及伴隨癥狀。觀察食欲狀況、體重、腹脹、乏力、肝區(qū)疼痛、大便潛血、肝功能改變、黃疸，以及有無(wú)貧血、低蛋白癥狀（如下肢水腫等）。

5、用藥護(hù)理

禁用損害肝臟藥物。觀察抗結(jié)核藥物的療效，主要副作用，服藥按時(shí)、按量，忌自行間斷和停藥。

防治措施

預(yù)防肝結(jié)核的關(guān)鍵是避免結(jié)核菌感染，預(yù)防和治療原發(fā)性肝外結(jié)核。結(jié)核菌是一種有致病力的耐酸菌。它對(duì)干燥和強(qiáng)酸、強(qiáng)堿的抵抗力很強(qiáng)，能較長(zhǎng)期存在于外界環(huán)境中，在痰內(nèi)可存活20～30小時(shí)，陰濕處存活6～8個(gè)月。但對(duì)濕熱的抵抗力很低，煮沸5分鐘或在陽(yáng)光下直接曝曬2小時(shí)即可殺滅。紫外線消毒效果較好。

1、積極治療已經(jīng)感染的結(jié)核桿菌。

2、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勿與有活動(dòng)性肺結(jié)核患者共用餐具，定期煮沸消毒餐具，以防交叉感染。

3、牛奶必須采用巴氏滅菌法（56℃×30分鐘）或煮沸飲用，不飲用生牛奶。

4、加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)體抗病能力。