流行病學(xué)

在全世界惡性腫瘤中，肝細(xì)胞癌的發(fā)病率男性居第三位，女性居第五位。全球每年新發(fā)病例的70萬，其中一半發(fā)生在我國。中國是肝癌發(fā)病的重災(zāi)區(qū)，2010年統(tǒng)計(jì)顯示中國的發(fā)病率男性為34.7/10萬，女性為13.7/10萬；死亡率男性高達(dá)34.1/10萬，女性為13.1/10萬。

臨床類型和分類

原發(fā)性肝癌病理分類主要有三種類型，肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌和混合型肝癌。

1、肝細(xì)胞型肝癌。

2、膽管細(xì)胞型肝癌。

3、混合型肝癌。

病因與發(fā)病機(jī)制

1、病毒性肝炎

乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）和肝癌發(fā)生有關(guān)。在亞洲（日本除外）HBV感染是肝癌的主要發(fā)病因素。在原發(fā)性肝癌的患者中，有乙型肝炎感染背景者占80%以上。前瞻性的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，有HBV感染的人群發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)性較普通人群高5～100倍。其中，HBsAg陽性者較陰性者危險(xiǎn)性更高；病毒載荷量和患肝癌的危險(xiǎn)性呈正比。在歐洲、北美以及日本，HCV感染是肝癌的主要發(fā)病因素。HCV在日本肝癌患者中的陽性率為80%～90%；意大利為44%～66%；美國為30%～50%。結(jié)果顯示，HCV抗體陽性的人群較陰性的人群患肝癌的危險(xiǎn)性高15～20倍。其中伴有肝纖維化或肝硬化者發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于無肝纖維化或肝硬化者。

2、黃曲霉毒素

流行病學(xué)上黃曲霉毒素（AFB1）與肝癌有密切的關(guān)系，在我國的東南沿海氣候溫暖、潮濕，適宜于黃曲霉的生長，谷物中黃曲霉毒素的污染較為普遍，這些地區(qū)也是肝癌的高發(fā)地區(qū)。研究表明，AFB1的攝入量與肝癌的死亡率呈正相關(guān)。迄今為止，AFB1是已知最強(qiáng)的致癌物，可使多種動(dòng)物發(fā)生肝癌，但尚缺乏導(dǎo)致人肝癌的直接證據(jù)。一般認(rèn)為，黃曲霉毒素污染進(jìn)一步增加了HBV感染人群患肝癌的危險(xiǎn)性。

3、代謝因素

隨著生活方式的改變，代謝因素與肝癌的關(guān)系受到關(guān)注。糖尿病患者較對(duì)照人群患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)高2.5倍；西方研究提示，肥胖和非酒精性脂肪肝成為西方發(fā)達(dá)國家肝癌的重要發(fā)病因素，并認(rèn)為是美國肝癌發(fā)病率提高的重要原因。

4、長期飲酒和抽煙

可增加患肝癌的危險(xiǎn)性，特別是增加HBsAg陽性患者患肝癌的危險(xiǎn)性。在臺(tái)灣一項(xiàng)前瞻性的研究中，HBsAg陽性患者發(fā)生肝癌的相對(duì)危險(xiǎn)性為13.1～19.2，而HBsAg陽性患者有長期飲酒和抽煙習(xí)慣者患肝癌的相對(duì)危險(xiǎn)性為17.9～26.9。在我國的肝癌高發(fā)區(qū)，有肝癌的家族聚集現(xiàn)象，提示肝癌具有遺傳的傾向，尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

癥狀

1、癥狀

（1）亞臨床肝癌或小肝癌

肝癌起病隱匿，不少肝癌是在體檢或普查中發(fā)現(xiàn)，這些肝癌患者既無癥狀也無體征，只表現(xiàn)為甲胎蛋白升高和影像學(xué)上的腫塊，這些患者稱之為“亞臨床肝癌”。在這些亞臨床肝癌中，大部分肝癌直徑＜5cm，稱之為“小肝癌”。故多數(shù)小肝癌為“亞臨床肝癌”，但也有腫瘤直徑＞5cm，沒有癥狀和體征的，故亞臨床肝癌也包括了一部分直徑＞5cm的肝癌。

（2）肝癌的癥狀

肝區(qū)疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦是具有特征的臨床癥狀。一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者則大多已處于中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現(xiàn)有明顯的差別。

①肝區(qū)疼痛

最常見，多為肝區(qū)的間歇或持續(xù)性的鈍痛或脹痛，由癌腫迅速生長使包膜繃緊所致。如腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩；左葉肝癌可出現(xiàn)上腹疼痛，可被誤診為潰瘍病、胃炎等。向右生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)生的劇烈的肝區(qū)疼痛或腹痛提示有癌結(jié)節(jié)的破裂出血，可有腹水、腹膜刺激征征和休克的體征。

②消化道癥狀

食欲缺乏、消化不良、惡心、嘔吐，因缺乏特異性而易被忽視。腹水或門靜脈癌栓可導(dǎo)致腹脹、腹瀉等癥狀。

③消耗表現(xiàn)

乏力、消瘦、全身衰弱，晚期少數(shù)患者可呈惡病質(zhì)狀。

④發(fā)熱

一般為低熱，偶達(dá)39℃以上，呈持續(xù)性或午后低熱或馳張型高熱。

⑤轉(zhuǎn)移灶癥狀

有時(shí)成為肝癌的首發(fā)癥狀。如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽、咯血，胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和血性胸水。肺動(dòng)脈及其分支癌栓栓塞，可突然發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難、低氧血癥和胸痛。癌栓阻塞下腔靜脈，可出現(xiàn)腹水、下肢嚴(yán)重水腫；阻塞肝靜脈可出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征。骨轉(zhuǎn)移可引起局部疼痛或病理性骨折。轉(zhuǎn)移至脊柱或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征甚至腦疝而突然死亡。

⑥伴癌綜合征

有時(shí)可先于肝癌本身的癥狀出現(xiàn)。常見的有：

A、自發(fā)性低血糖：見于10%～30%的患者，系因肝癌細(xì)胞的異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)；或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細(xì)胞刺激因子；亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。嚴(yán)重時(shí)可引起昏迷、休克而導(dǎo)致死亡。

B、紅細(xì)胞增多癥：2%～10%患者可發(fā)生，可能系循環(huán)中紅細(xì)胞生成素增多引起。

C、其他：罕見的有高脂血癥、高鈣血癥、類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成，異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)。

2、體征

（1）肝臟腫大

進(jìn)行性肝大為最常見的體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯的壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。

（2）脾大

多見于合并肝硬化門靜脈高壓的病例。門靜脈或下腔靜脈癌栓或肝癌壓迫門靜脈或下腔靜脈也能弓起充血性脾大。

（3）腹水

草黃色或血性，多因?yàn)楹喜⒏斡不�、門靜脈高壓、門靜脈或下腔靜脈癌栓所致。腹腔內(nèi)種植可引起血性腹水，肝癌破裂可從腹腔內(nèi)抽出不凝血。

（4）黃疸

當(dāng)癌腫廣泛浸潤可引起肝細(xì)胞性黃疸；如侵犯或壓迫肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)壓迫肝管可引起梗阻性黃疸。

（5）轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)的體征

可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可有局部壓痛，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。

并發(fā)癥

可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常見于病程的晚期，是肝癌的主要致死原因。

1、肝性腦病

常為終末期肝病的并發(fā)癥，占死亡原因的34.9%。消化道出血、大量利尿或高蛋白飲食等是常見的誘因。

2、消化道出血

占死亡原因的15.1%。合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者可因門靜脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血。也可因胃腸黏膜糜爛、凝血機(jī)制障礙而出血。

3、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血

發(fā)生率為9%～14%。肝癌組織壞死、液化可致自發(fā)破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有急驟疼痛，肝臟體積迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛、腹膜刺激征，嚴(yán)重者可致出血性休克或死亡。

4、血性胸腹水

膈面肝癌可直接浸潤或經(jīng)血流或淋巴轉(zhuǎn)移引起血性胸水，常見于右側(cè)。血性腹水可因腹腔和植轉(zhuǎn)移或肝硬化凝血障礙而致。

5、繼發(fā)感染

因癌腫長期消耗，機(jī)體抵抗力減弱，尤其在放射或化學(xué)治療后血白細(xì)胞下降者，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、AFP檢查

AFP作為傳統(tǒng)的肝癌標(biāo)記物，可用于肝癌診斷的補(bǔ)充，特別有助于那些缺乏CT或MRI肝癌特征性改變的肝臟結(jié)節(jié)的鑒別診斷。盡管AFP具有一定的假陽性，但對(duì)于AFP值超過400μg/ml的患者，在排除繼發(fā)性肝癌、生殖腺腫瘤或活動(dòng)性肝病情況下，對(duì)肝癌的診斷具有重要價(jià)值。肝癌根治術(shù)后定期復(fù)查AFP亦是判斷肝癌治療效果及監(jiān)測(cè)是否復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)之一。

2、CEA、CA19-9檢查

有助于排查其他消化道腫瘤。

3、血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查

肝癌患者血清中谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶同工酶等可高于正常。此外，原發(fā)性肝癌患者血清中5＇核苷酸磷酸二酯酶等的陽性率亦較高。但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。

4、病毒標(biāo)志物檢查

乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物應(yīng)常規(guī)檢查。

診斷要點(diǎn)

1、病史和體檢

多發(fā)于男性，既往有慢性病毒性肝炎史、酗酒史、非酒精性脂肪肝病史，可有慢性肝病或肝癌家族史，了解有無腫瘤病史和治療情況。近期有無肝區(qū)不適、疼痛、發(fā)熱、黃疸、腹塊、黑便、出血傾向、少尿、意識(shí)障礙等表現(xiàn)。查體要注意肝硬化和門脈高壓體征。

2、采用甲胎蛋白檢測(cè)和B超等現(xiàn)代影像學(xué)檢查，診斷正確率可達(dá)90%以上，有助于早期發(fā)現(xiàn)，甚至可檢出無癥狀或體征的極早期小肝癌病例。

3、臨床分期

肝癌的分期主要有國際抗癌聯(lián)盟的TNM分期（TNM）、巴塞羅那肝癌分期（BCLC）、意大利肝癌分期（CLIP）、Okuda分期、日本整合計(jì)分（JIS）等分期系統(tǒng)。目前的分期系統(tǒng)大多整合了肝功能狀態(tài)和體能狀態(tài)，如西班牙的BCLC分期。該分期不僅包括腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也包括了體能狀態(tài)評(píng)分、肝功能Child-Pugh分級(jí)。而且，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下，也明確了不同分期肝癌的治療方法。因此，巴塞羅那肝癌分期（BCLC）為國際上廣泛應(yīng)用。

（1）巴塞羅那肝癌分期（BCLC）為：

①早期A

Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)，腫瘤結(jié)節(jié)為單發(fā)或不超過3個(gè)，最大徑≤3cm；一般健康狀況（PS）評(píng)分為0分。若為單個(gè)結(jié)節(jié)且膽紅素水平正常、無門靜脈高壓，則行手術(shù)切除；若為多個(gè)結(jié)節(jié)且膽紅素水平升高伴門靜脈高壓，但未出現(xiàn)伴發(fā)疾病，則行肝移植；若為多個(gè)結(jié)節(jié)且膽紅素水平升高伴門靜脈高壓，且出現(xiàn)伴發(fā)疾病，則行酒精注射或射頻治療。

②中期B

Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)，腫瘤結(jié)節(jié)多于3個(gè)或最大徑＞3cm；一般健康狀況（PS）為0分。

③晚期C

Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；有門靜脈侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；一般健康狀況（PS）評(píng)分為1～2分。

④終末期D

Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)；一般健康狀況（PS）＞2分。

（2）目前，國內(nèi)采用1977年全國肝癌防治研究協(xié)作會(huì)議上通過的將肝癌分為3型和3期的方案。

①分型

A、單純型：臨床和化驗(yàn)無明顯肝硬化表現(xiàn)。

B、硬化型：臨床和化驗(yàn)有明顯肝硬化表現(xiàn)。

C、炎癥型：病情發(fā)展快，伴持續(xù)性癌性高熱或ALT持續(xù)升高1倍以上。

②分期

A、1期：無明顯肝癌癥狀和體征。

B、2期：超過1期標(biāo)準(zhǔn)而無3期證據(jù)。

C、3期：有明確惡病質(zhì)、黃疸、腹腔積液、肝外轉(zhuǎn)移之一者。

（3）國際抗癌聯(lián)盟1987年主編的《惡性腫瘤的TNM分類》（第4版）中規(guī)定的肝癌分類標(biāo)準(zhǔn)

①T₁

單個(gè)結(jié)節(jié)，＜2cm，無血管侵犯。

②T₂

單個(gè)結(jié)節(jié)，＜2cm，侵犯血管；或多個(gè)局限1葉，＜2cm，未侵犯血管；或單個(gè)，＞2cm，未侵犯血管。

③T₃

單個(gè)，＞2cm，侵犯血管；或多個(gè)，局限1葉，＜2cm，侵犯血管；或多個(gè)，局限1葉，＞2cm，伴或不伴血管侵犯。

④T₄

多個(gè)，超出1葉；或侵犯門靜脈主干或肝靜脈。

⑤N_x

區(qū)域淋巴結(jié)不明。

⑥N₀

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

⑦M(jìn)₀

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

⑧M₁

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

鑒別診斷

1、繼發(fā)性肝癌

繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床上大多無肝病背景，血清AFP多呈陰性，但其他血清標(biāo)志物如癌胚抗原、CA19-9糖抗原可陽性。胸腹部CT、胃鏡腸鏡等檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌。除少數(shù)來源于胃、胰腺、結(jié)腸的繼發(fā)性肝癌病例外，肝穿刺活檢有助于鑒別原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌。

2、肝硬化、慢性肝炎

需要鑒別的主要有兩種情況：一是AFP升高。慢性肝炎活動(dòng)可引起AFP升高，但多伴有血清轉(zhuǎn)氨酶升高，隨著肝炎活動(dòng)的恢復(fù)，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，AFP可逐漸下降，并恢復(fù)正常；而肝癌引起的AFP升高，血清AFP水平會(huì)逐步升高，不隨肝功能的恢復(fù)而下降。通過同期檢測(cè)AFP和肝功能多可鑒別。二是肝硬化結(jié)節(jié)。肝硬化結(jié)節(jié)有時(shí)和小肝癌難以鑒別，如超聲檢查可表現(xiàn)肝內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)或高回聲結(jié)節(jié)；CT表現(xiàn)為低密度占位。但通過增強(qiáng)CT或MRI，以及超聲造影，多可以鑒別。

3、肝膿腫

臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，反復(fù)多次超聲檢查�？砂l(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)，四周多有較厚的炎癥反應(yīng)區(qū)，增強(qiáng)CT可見到腫塊周邊的炎癥反應(yīng)帶。在超聲導(dǎo)引下診斷性肝穿刺或抗菌藥物試驗(yàn)性治療有助于確診。

4、其他肝臟良惡性腫瘤或病變

如肝海綿狀血管瘤、肝細(xì)胞腺瘤、炎性假瘤、局灶性結(jié)節(jié)樣增生等良性病變，或鄰近肝臟部位的腫瘤如膽囊癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、腎上腺腫瘤等需和肝癌相鑒別。鑒別主要依賴影像學(xué)，如超聲造影、增強(qiáng)CT或MRI檢查。有時(shí)需要穿刺活檢或剖腹探查方能確診。

治療

（一）治療

早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是改善肝癌預(yù)后的最主要因素，而規(guī)范化的治療是獲得最佳治療效果的保證。對(duì)于肝癌的規(guī)范化治療，國際上有BCLC指南（同AASLD指南）、日本的J-HCC指南、亞洲肝癌診治共識(shí)等。2011年在衛(wèi)生部的指導(dǎo)下，我國也制定了肝癌診治規(guī)范。

總體而言，肝癌的治療可分為根治性治療和姑息治療。根治性治療包括肝臟移植、手術(shù)切除和局部消融治療；姑息性治療如肝動(dòng)脈化療栓塞、系統(tǒng)性化療和分子靶向治療、放射治療、中醫(yī)中藥治療等。西方的指南對(duì)于根治性治療適應(yīng)證限制比較嚴(yán)格，亞洲的指南相對(duì)較寬。

1、治療前評(píng)估

（1）腫瘤情況

依據(jù)上腹部增強(qiáng)CT/增強(qiáng)MRI、胸部CT、放射性核素骨掃描、頭顱CT、PET-CT。

（2）肝功能狀態(tài)（Child-Pugh評(píng)分）

依據(jù)總膽紅素（TB）、白蛋白（A）、凝血酶原時(shí)間（PT）、有無肝性腦病及腹水。

（3）全身情況

依據(jù)ECOG評(píng)分。

（4）有無系統(tǒng)性合并癥

如心、肺功能，糖尿病等；血、尿、糞常規(guī)、腎功能、糖化血紅蛋白、心電圖、心臟超聲、肺功能等。

2、治療方案

根據(jù)肝癌治療指南和共識(shí)決定治療方案。

（1）外科手術(shù)治療

肝癌的外科治療包括肝切除術(shù)和肝移植。

肝切除是傳統(tǒng)的根治性治療方法，根治性切除后5年生存率在50%以上，目前仍為肝癌的首選治療。手術(shù)切除的指征主要根據(jù)：

①腫瘤的累及范圍。

②肝功能狀態(tài)。

③全身狀況。

在我國，肝癌切除術(shù)主要適用于腫瘤局限于一個(gè)肝葉或位于多個(gè)肝葉，術(shù)中腫瘤能完整切除者。一般認(rèn)為，若腫瘤單個(gè)，或腫瘤多發(fā)，數(shù)目不超過3個(gè)，外科切除為首選；若肝癌超過3個(gè)，或合并門靜脈癌栓者多選擇非手術(shù)治療，但也有部分患者可選擇手術(shù)切除。而西方國家手術(shù)切除多為腫瘤單個(gè)（腫瘤大小不限）或符合Milan標(biāo)準(zhǔn)（即單個(gè)結(jié)節(jié)，直徑≤5cm；或2～3結(jié)節(jié)，直徑均≤3cm），且無門靜脈癌栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能狀態(tài)是決定患者能否接受手術(shù)切除的重要因素，一般為Child-PughA或B的肝癌患者，吲哚菁綠試驗(yàn)（ICG）對(duì)于判斷肝臟的儲(chǔ)備功能，確定手術(shù)指征很有幫助。

肝移植治療肝癌除了可完全切除肝癌外，還可治療肝癌合并的肝硬化，特別適用于合并嚴(yán)重肝硬化的早期肝癌，治療小肝癌可獲得較好的效果。但是，由于肝癌容易發(fā)生肝內(nèi)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑，如適應(yīng)證選擇不嚴(yán)格，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。因此肝移植治療肝癌應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。西方國家多采用Milan標(biāo)準(zhǔn)或UCSF標(biāo)準(zhǔn)（單個(gè)腫瘤直徑≤6.5cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)且每個(gè)腫瘤直徑均≤4.5cm、所有腫瘤直徑總和≤8cm）。我國學(xué)者對(duì)肝癌肝移植的標(biāo)準(zhǔn)做了適當(dāng)?shù)耐貙�，如上海�?fù)旦標(biāo)準(zhǔn)（單個(gè)腫瘤直徑≤9cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)月≤3個(gè)且每個(gè)腫瘤直徑均≤5cm、所有腫瘤直徑總和≤9cm）和杭州標(biāo)準(zhǔn)等，肝癌肝移植后的年生存率可達(dá)到60%以上，既擴(kuò)大了肝癌肝移植適應(yīng)證，與Milan標(biāo)準(zhǔn)相比，無明顯的差異。當(dāng)然，無論在中西方，一旦肝癌有肝外器官或淋巴組織等轉(zhuǎn)移，則是肝移植的絕對(duì)禁忌證。

肝癌切除術(shù)后，復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后5年累計(jì)復(fù)發(fā)率可達(dá)61.5%～79.9%。故應(yīng)該密切隨訪，以便能夠早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時(shí)治療。好在術(shù)后復(fù)發(fā)超過80%發(fā)生在肝內(nèi)，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，再手術(shù)切除后五年生存率仍可達(dá)38.7%。射頻毀損治療或瘤內(nèi)無水酒精注射治療術(shù)后復(fù)發(fā)也可獲得較好的效果。

（2）肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）

AASLD指南認(rèn)為TACE是無血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移的多發(fā)腫瘤（BCLCB期）的有效治療。對(duì)于TACE是否能使BCLCC期患者獲益，目前仍有爭議，缺乏有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。傳統(tǒng)的方法是在局部應(yīng)用化療藥物的基礎(chǔ)上，給予碘化油或明膠海綿進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞。近年來，有采用藥物緩釋微球或放射性⁹⁰銥微球進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化（放）療。隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析結(jié)果顯示，對(duì)于ChildPughA級(jí)或B級(jí)的患者，與支持治療或全身化療作對(duì)照，肝動(dòng)脈栓塞化療均能顯著地延長肝癌患者的生存期，從而肯定了肝動(dòng)脈栓塞化療的療效。TACE最主要的并發(fā)癥是肝功能衰竭，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中選擇腫瘤血管，以利腫瘤控制和肝功能保護(hù)。其他嚴(yán)重并發(fā)癥包括上消化道出血、溶瘤綜合征、異位栓塞、膽汁瘤繼發(fā)膽道感染、血管損傷假性動(dòng)脈瘤形成等。TACE禁忌證為：Child-PughC級(jí)、門靜脈主干完全栓塞且側(cè)支形成少、嚴(yán)重凝血功能障礙、急性感染期、ECOG＞2分、全身廣泛轉(zhuǎn)移預(yù)計(jì)治療不能改善生存期等。

（3）射頻消融技術(shù)（RFA）

包括射頻（RFA）、微波（MWA）及無水酒精注射（PEI），在局部直接殺滅腫瘤。消融途徑可經(jīng)皮或在開腹和腹腔鏡中應(yīng)用。射頻和微波的適應(yīng)證為腫瘤直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或直徑≤3cm的3個(gè)以內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，無血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且Child-PughA～B級(jí)。單發(fā)腫瘤直徑≤3cm可獲得根治性消融。無水酒精對(duì)于單發(fā)腫瘤≤2cm可收得類似療效。禁忌證為：位于肝表面腫瘤有1/3外裸（經(jīng)皮消融禁忌）、Child-PughC級(jí)、近期有食管胃底靜脈曲張破裂出血、ECOG＞2、活動(dòng)性感染尤其膽系感染，嚴(yán)重凝血功能障礙或血液病等。嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括出血、周圍臟器損傷和繼發(fā)感染。

（4）放療

近年來采用立體定向放射治療可使局部的放射劑量得以增加，提高了療效，副作用小。更有采用計(jì)算機(jī)斷層技術(shù)與放射治療結(jié)合的斷層放射治療（TOMO）治療肝癌，使放射治療應(yīng)用更為廣泛。適應(yīng)證為腫瘤局限但位于重要解劑部位無法進(jìn)行手術(shù)者，腫瘤壓迫致膽道梗阻，膽道、門脈或下腔癌栓，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶（淋巴結(jié)、肺、腎上腺、骨）。急性毒副作用包括胃腸道反應(yīng)、嚴(yán)重肝功能損害、骨髓抑制、放射性胃腸炎和肺炎，嚴(yán)重的放射后期損的為放射誘導(dǎo)肝�。≧ILD）。嚴(yán)重肝功能失代償（Child-PughC級(jí)）或全身情況差（KPS評(píng)分＜50分）不宜放療。放療過程中應(yīng)定期隨訪肝、腎功能，血常規(guī)。放射治療主要適用于肝門區(qū)肝癌的局部放射治療，也可用于門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的姑息性治療。

（5）分子靶向治療

分子靶向藥物治療是新的研究熱點(diǎn)，目前多靶點(diǎn)抑制劑索拉非尼是有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而證實(shí)有效的系統(tǒng)治療藥物，是遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移或合并門靜脈癌栓患者的主要治療方法。

（6）其他治療

隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，如在肝癌切除術(shù)后大劑量應(yīng)用α干擾素有降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的作用。也有研究提示與化療合用，可提高化療的緩解率。對(duì)于中晚期的肝癌患者，中藥可以緩解癥狀、延長生存。此外，淋巴因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞-CIK細(xì)胞、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）等過繼細(xì)胞免疫治療在肝癌切除術(shù)后應(yīng)用，可降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。應(yīng)掌握適應(yīng)證應(yīng)用。

3、治療后評(píng)估

（1）腫瘤情況

①TACE后1個(gè)月復(fù)查CT平掃（LipCT）評(píng)估碘油沉積情況，或增強(qiáng)MRI或超聲造影可評(píng)估腫瘤存活情況，決定后續(xù)治療方案。

②消融治療后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI或超聲造影，評(píng)估消融徹底性，消融不全或符合適應(yīng)證的新發(fā)灶可重復(fù)消融。對(duì)于消融徹底的患者，應(yīng)定期隨訪超聲或MRI，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，及時(shí)治療。

③隨訪血清AFP。

（2）肝功能狀態(tài)（Child-Pugh評(píng)分）及其他

治療后再次Child-Pugh評(píng)分。TACE及放療后應(yīng)隨訪血常規(guī)，觀察骨髓抑制情況。隨訪HBV-DNA和HCV-RNA觀察有無免疫抑制引起的病毒復(fù)燃。

（3）全身情況和并發(fā)癥評(píng)估

重新ECOG評(píng)分。

（二）預(yù)后

由于肝癌大多合并有肝硬化，因此，肝癌患者的預(yù)后主要和肝癌的累及范圍以及基礎(chǔ)疾�。ǜ斡不�）有關(guān)。因此，我國的肝癌分期以及巴塞羅那肝癌分期將肝功能的狀態(tài)作為分期的主要因素之一，對(duì)于肝功能為Child-PughC級(jí)的肝癌，即便是小肝癌，其預(yù)后也很差。

早期肝癌能夠獲得根治性治療（肝臟移植、手術(shù)切除、局部消融）的機(jī)會(huì)，術(shù)后5年生存率在40%～70%之間。腫瘤大小、肺瘤結(jié)節(jié)的數(shù)目、有無血管侵犯與手術(shù)后的復(fù)發(fā)率有顯著關(guān)系，肝癌結(jié)節(jié)有血管侵犯，結(jié)節(jié)周圍有子灶，或者多發(fā)痛結(jié)節(jié)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高。

日常護(hù)理

1、術(shù)前

（1）疼痛護(hù)理

50%以上患者出現(xiàn)疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛治療。

（2）特殊準(zhǔn)備

給予高蛋白質(zhì)、高糖、高維生索、低脂肪飲食；對(duì)低蛋白血癥者，可適當(dāng)?shù)貭I養(yǎng)支持，力求血清蛋白大于35g/L，根據(jù)醫(yī)囑給予保肝、保心及改善凝血功能藥物。

2、術(shù)后

（1）術(shù)后體位

24h內(nèi)平臥休息，防止肝斷面出血，避免劇烈咳嗽，一般3天后下床活動(dòng)。

（2）半肝以上切除者

術(shù)后給予間斷低流量吸氧3～4天，以促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，預(yù)防肝細(xì)胞缺氧而致肝衰竭。

（3）體液平衡的護(hù)理

準(zhǔn)確記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

（4）引流管的護(hù)理

嚴(yán)密觀察引流液性狀、量、色，警惕腹腔內(nèi)出血，如引流管引流出鮮紅色不凝血＞200ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。

（5）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

①出血

嚴(yán)密觀察生命體征的變化；不鼓勵(lì)早期活動(dòng)，術(shù)后24h內(nèi)臥床休息；若引流管短時(shí)間引流出大量新鮮血性液體＞200ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師；發(fā)現(xiàn)出血征象，立即開辟多條靜脈通路，做好輸血，輸液準(zhǔn)備，同時(shí)做好入手術(shù)室準(zhǔn)備。

②肝性腦病

若患者有神志淡漠、性格異常、定向力減退、嗜睡與躁動(dòng)交替、譫妄、黃疸加深，應(yīng)立即通知醫(yī)師；限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生。給予高熱量、適量蛋白質(zhì)、豐富維生素飲食。糾正貧血和低蛋白血癥，補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K。根據(jù)醫(yī)囑給予保肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、嗎啡、鹽酸氯丙嗪等損壞肝功能藥物。

③膈下積液及膿腫

多發(fā)生在術(shù)后1周左右，表現(xiàn)為患者體溫正常后再度升高，或術(shù)后體溫持續(xù)不降，同時(shí)伴有上腹部或右季肋部脹痛、呃逆，預(yù)防措施有保持引流通暢、安善固定引流管、無菌操作、預(yù)防感染。

（6）肝介入治療后的護(hù)理（TACE）

術(shù)后給予患者平臥位，患肢制動(dòng)6h，絕對(duì)臥床24h；注意觀察腹股溝動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無血腫滲血、術(shù)側(cè)下肢足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況；多飲水，清淡飲食；對(duì)癥處理。

防治措施

預(yù)防HBV和HCV感染是防治肝癌最有效的措施。乙肝疫苗的計(jì)劃免疫將會(huì)顯著降低乙肝病毒相關(guān)的肝癌發(fā)病率、預(yù)防HCV的主要措施是切斷傳染途徑，包括血源的管理、使用一次性注射器具、外科器械的徹底消毒等。有效的抗病毒治療可減少肝炎后肝硬化的發(fā)生，以及降低肝癌的發(fā)生率。

早期肝癌常通過在無臨床癥狀的肝癌高危人群，即HBV或HCV感染者以及肝硬化患者中篩查而發(fā)現(xiàn)。篩查的方法是每6個(gè)月1次的超聲和甲胎蛋白（AFP）檢查。