軍團菌肺炎（legionellapneumonia）是軍團菌感染引起的細菌性肺部炎癥。起病急驟，以肺炎為主要表現(xiàn)，常伴多系統(tǒng)損害。我國自1982年在南京發(fā)現(xiàn)首例以來，己有不少散發(fā)及小規(guī)模暴發(fā)流行的報道。軍團菌肺炎病情常發(fā)展迅速，不易診斷，常需與其他病原體所致的重癥肺炎作鑒別診斷。

流行病學(xué)

發(fā)病率取決于環(huán)境水體的污染程度、暴露程度、人體的免疫狀態(tài)以及實驗室的檢測水平。通常認為軍團菌是社區(qū)獲得性肺炎的前四位病原體之一，約引起2%～9%的感染。依水污染情況不同，可引起約10%～50%的醫(yī)院獲得性肺炎。國內(nèi)軍團菌感染的流行情況不明，血清抗體水平調(diào)查顯示正常人群軍團菌抗體陽性率為5%～30%。

人類軍團菌感染主要是由于吸入了含軍團菌的氣溶膠或塵土。軍團菌污染人工管道供水系統(tǒng)（如中央空調(diào)冷卻塔、冷熱水管道系統(tǒng)、淋浴器，甚至工業(yè)用冷卻水、醫(yī)用濕化器如呼吸機濕化裝置等）是感染的常見原因。上海地區(qū)曾調(diào)查371份空調(diào)冷卻塔水樣，其中有185份檢出軍團菌，檢出率高達49.19%。軍團菌對熱有較強的抵抗力，能在0～63℃溫度下存活。40℃～45℃水比冷水更適合軍團菌生長。

可終年流行，但夏秋季節(jié)更多見。國外一些資料顯示旅游者占發(fā)現(xiàn)病例的10%～89%。故凡與旅游者及旅館或其他建筑物有關(guān)聯(lián)的肺炎流行應(yīng)懷疑軍團菌感染的可能。

各年齡人群均可發(fā)生該病感染。危險因素包括高齡、吸煙、酗酒、糖尿病、慢性肺部疾病、終末期腎衰竭、器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、化放療、血液透析、HIV感染等。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病原

軍團菌是一類需要特殊營養(yǎng)的革蘭陰性需氧菌，在一般培養(yǎng)基上不生長，生長時需要L-半胱胺酸鹽和鐵鹽，從而使臨床診斷困難。軍團菌含有多種內(nèi)毒素與外毒素，數(shù)種毒素的共同作用才引起疾病。該菌在單核細胞內(nèi)繁殖，故抗體、補體和多核粒細胞對軍團菌均缺乏抑殺作用。

（二）發(fā)病機制

軍團菌是一種兼性細胞內(nèi)寄生的機會致病菌，能侵入人類單核細胞、巨噬細胞以及水生環(huán)境中的原蟲中并寄生（巨噬細胞和阿米巴為兩種主要的相關(guān)宿主細胞）。感染常與吸入氣溶膠中軍團菌數(shù)量、菌株毒力大小以及機體抵抗力有關(guān)。

含大量軍團菌的氣溶膠吸入后，直徑小于5μm的顆�？芍苯舆M入呼吸性細支氣管和肺泡，借助Ⅳ型鞭毛、熱休克蛋白和外膜蛋白，軍團菌黏附于宿主細胞。肺泡巨噬細胞吞噬后，軍團菌可阻止吞噬體-溶酶體融合，逃避機體殺滅，進而大量繁殖導(dǎo)致宿主細胞死亡、軍團菌釋放，引起新一輪的吞噬及釋放。軍團菌感染產(chǎn)生的毒素以及某些代謝產(chǎn)物和酶類可造成組織損傷，由此導(dǎo)致肺泡上皮和內(nèi)皮的急性損害，并伴有水腫液和纖維素的滲出，而經(jīng)支氣管、淋巴管及血液播散到其他部位，可引起肺外多系統(tǒng)損傷。

細胞介導(dǎo)免疫是人軍團菌肺炎的主要防御機制，但中性粒細胞對軍團菌殺傷作用有限，故其減少對該菌感染影響不大。而T淋巴細胞激活后的吞噬細胞則對軍團菌有抑制殺傷作用，腫瘤壞死因子、干擾素、白細胞介素-2可增強效應(yīng)細胞活性，有助于清除軍團菌。特異性抗體及補體對吞噬細胞吞噬軍團菌起促進作用，但體液免疫對軍團菌無直接殺傷作用。

癥狀

潛伏期2～10天。典型病例前驅(qū)期可有疲乏、全身不適、淡漠、肌痛、頭痛等。90%以上有驟起的發(fā)熱，達39.5℃～40℃，半數(shù)以上患者持續(xù)高熱。3/4的患者同時伴有寒戰(zhàn)，3/5以上的患者有心動過緩。相對緩脈有提示診斷意義�；颊呱虾粑�道感染癥狀一般不明顯，有時早期可有輕度干咳，3～4天后出現(xiàn)少量非膿性痰，呈漿液性或血性，稠厚黃膿痰少見。1/3的病例有胸痛，癥狀進展很快，可出現(xiàn)進行性呼吸困難�？人陨偬担�膿痰尤其少見，常需與支原體、衣原體、病毒等所致非典型肺炎相鑒別。但該病臨床表現(xiàn)更重，且常需收住ICU。早期常有無痛性腹瀉，水樣便。1/4的患者有惡心、嘔吐等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)受累多見。有精神狀態(tài)異常者約占30%，次為頭痛（29%）。頭痛多位于前額部，程度較重，且不常與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀同在。大多數(shù)患者腎臟受累較輕，主要為蛋白尿和血尿。感染亦可累及心血管系統(tǒng)，引起心肌炎、心包炎等，并可引起低血壓、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。皮膚改變罕見，可出現(xiàn)多形紅斑等皮損。米克戴德軍團菌可導(dǎo)致皮膚膿腫。

肺外表現(xiàn)即多系統(tǒng)損害較普通肺炎突出，臨床醫(yī)師在肺炎伴有明顯肺外表現(xiàn)時應(yīng)想到軍團病的可能。體格檢查時軍團菌肺炎早期常有中毒性面容、高熱、相對緩脈、肺部啰音等。以后多數(shù)患者出現(xiàn)肺實變體征。呼吸急促與肺部受損程度成正比，但與影像學(xué)范圍相比，體征常較輕微。

并發(fā)癥

1、心臟并發(fā)癥

本病患者發(fā)生心臟軍團菌病，表現(xiàn)為心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎，嚴重者可發(fā)生心力衰竭。

2、急性腎功能衰竭

主要有急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、急進性腎小球腎炎。

3、肌炎

常表現(xiàn)為肌肉疼痛或關(guān)節(jié)疼痛癥狀，病理顯示為肌炎或肌肉溶解等病變。

4、其他

休克和DIC、閉塞性細支氣管炎（BO）或閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）。

實驗室檢查

1、血液常規(guī)、生化

大部分患者外周血白細胞增多，并伴有核左移。嚴重者可有白細胞及血小板減少。半數(shù)患者有低血鈉、低血磷。其他改變包括PaO₂降低、肌酐升高，輕微血尿、蛋白尿和肝功能異常。有人認為肺炎伴有腦病、血尿、肝功能異常以及低血鈉時，應(yīng)疑軍團菌感染。

2、病原學(xué)檢測

（1）呼吸道分泌物涂片非特異性染色

痰革蘭染色軍團菌難以著色。Giemsa染色軍團菌呈淡紫色細長桿菌。Gimenez染色時軍團菌常被染成紅色，背景為綠色。米克戴德軍團菌抗酸染色弱陽性，因可用Kinyoun抗酸染色液和改良萋-尼染色液染色檢出，故有誤診而行抗結(jié)核治療的報道。通常，痰涂片革蘭染色具有較多中性粒細胞而無細菌時要考慮軍團菌感染存在的可能。

（2）培養(yǎng)

軍團菌在普通血平板、麥康凱平板等培養(yǎng)基上不生長。在BCYE（軍團菌生長平板）瓊脂上也生長緩慢，2天后才能見到菌落，多數(shù)需要5天。痰、氣管內(nèi)吸出物、胸液、血以及經(jīng)纖維支氣管鏡采集的各種標本均可用于軍團菌培養(yǎng)。其中以氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)陽性率最高，敏感性達90%，特異性100%。而痰、血標本的敏感性分別約為80%、20%。纖支鏡采樣時應(yīng)盡量少用或不用利多卡因、等滲氯化鈉液沖洗，以盡量減少對軍團菌生長的影響。

（3）血清學(xué)檢查

軍團菌感染后特異性抗體常需6～9周才能達到有診斷意義水平，僅25%～40%患者病程第一周呈有意義升高�？贵w檢測方法眾多，如間接免疫熒光分析（IFA）、間接血凝法（PHA）、微量凝集法（MAT），酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、放射免疫法（RIA）等。IFA敏感性可達70%～80%，特異性95%～99%。其他方法與之大致相仿，但敏感性大多稍低（ELISA法可較高）。依所用軍團菌抗原及檢測方法不同，部分正常人及某些細菌如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等感染時可出現(xiàn)假陽性。一次軍團菌感染后抗體升高可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，故應(yīng)強調(diào)急性期及恢復(fù)期雙份血清的抗體滴度有≥4倍以上變化，并達某一閾值，才有意義。目前，血清學(xué)診斷多用于回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。

（4）細菌抗原和核酸檢查

①直接免疫熒光檢測（DFA）：DFA法檢測呼吸道標本是WHO推薦的軍團菌肺炎早期診斷方法之一，其診斷敏感性50%～70%，特異性96%～99%，目前商業(yè)化應(yīng)用的僅Lp1型試劑盒。

②尿可溶性抗原檢測：各種酶免疫測定和快速免疫色譜分析的商業(yè)化試劑盒已可用于該檢測。檢測尿Lp1抗原，特異性96%～99%，敏感性50%～70%（僅次于培養(yǎng)）。軍團病感染3天后尿抗原即可陽性，2個月后消失。糖皮質(zhì)激素可延長陽性時間，不受抗生素治療影響。目前尿可溶性抗原臨床應(yīng)用僅限于檢測Lp1，其他軍團菌尚無理想試劑盒。

③PCR及核酸檢測技術(shù)的應(yīng)用：目前已有軍團菌種和屬的特異性基因探針應(yīng)用于臨床，并有放射性核素標記的DNA探針出售。PCR和探針雜交技術(shù)或ELISA結(jié)合可在一定程度上提高檢測的特異性和敏感性，對非嗜肺軍團菌診斷的敏感性優(yōu)于培養(yǎng)及DFA，但對痰Lp檢測的敏感性不如培養(yǎng)高。目前PCR和DNA序列分析多用于培養(yǎng)物的鑒定。

診斷要點

1、臨床表現(xiàn)無特異性，但某些線索有提示軍團菌感染作用。

①持續(xù)高熱超過40℃；②頭痛或腹瀉；③痰革蘭染色可見較多中性粒細胞而細菌很少；④低鈉血癥；⑤血清肌酶升高；⑥對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物治療無效。通常，當臨床上出現(xiàn)下呼吸道感染癥狀伴全身中毒性表現(xiàn)、反應(yīng)淡漠，以及與局限性肺部異常不成比例的發(fā)熱、呼吸困難，對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗菌藥物治療效果不佳等情況，結(jié)合上述線索，應(yīng)懷疑軍團菌肺炎。

2、培養(yǎng)出軍團菌，在組織或下呼吸道分泌物中檢出其抗原或雙份血清學(xué)檢查陽性達界限值等均可確立軍團菌肺炎診斷。因不存在帶菌狀態(tài)，痰培養(yǎng)陽性即可確定診斷。

3、我國曾于1992年提出軍團菌肺炎診斷標準：

（1）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛等呼吸道癥狀；

（2）胸部X線攝片：炎性陰影；

（3）呼吸道分泌物、痰、血或胸水：在BCYE或其他特殊培養(yǎng)基中培養(yǎng)有軍團菌生長；

（4）呼吸道分泌物：DFA陽性；

（5）IFA檢測：前后兩次抗體滴度4倍增長，達1：128以上，或MAT測前后兩次抗體4倍增長達≥1：64�；蛟嚬苣�集試驗檢測前后兩次抗體滴度4倍增長，達≥1：160。

凡具有（1）、（2）同時又具（3）、（4）、（5）中任一項者可診斷為軍團菌肺炎。對IFA或TAT僅一次增高（IFA≥1：256或TAT≥1：320）。同時伴臨床及X線表現(xiàn)可考慮為可疑軍團菌肺炎。非嗜軍團菌感染亦可參照此標準診斷。

鑒別診斷

1、革蘭陰性桿菌肺炎

一般無流行性，大多無多器官侵犯，氨基糖苷類及β-內(nèi)酰胺類抗生素治療有效。軍團菌檢查陰性。

2、肺結(jié)核

發(fā)病緩慢，有結(jié)核中毒癥狀，痰中可檢出結(jié)核桿菌，抗結(jié)核治療有效而紅霉素治療無效。

治療

（一）治療

早期應(yīng)用有效抗菌藥物是成功治療軍團菌肺炎尤其是重癥患者和免疫受損患者的關(guān)鍵。抗菌藥物以大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類為首選。美國FDA推薦使用的抗菌藥物有紅霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等。其他有效的藥物尚有克拉霉素、環(huán)丙沙星、加替沙星、莫西沙星、多西環(huán)素、替吉環(huán)素、利福平等。對需要住院者，提倡給予靜脈應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素或廣譜氟喹諾酮類，病情好轉(zhuǎn)后再給予口服藥物以完成療程。紅霉素可用1.0g靜滴，每6小時1次，如治療反應(yīng)滿意，2天后改為0.5g口服，每6小時1次，一般療程為3周，以防吸收延緩或感染復(fù)發(fā)。左氧氟沙星750mg，靜脈滴注，每天1次，或莫西沙星400mg，靜脈滴注，每天1次，療程2～4周；或阿奇霉素每次500mg，靜脈滴注1天，繼之250mg，靜脈滴注，每天1次，連用4天，之后口服1周再重復(fù)。其他如多西環(huán)素、克拉霉素亦可選擇。嚴重感染（尤其需機械通氣者）、免疫抑制患者或?qū)�單一紅霉素效果不佳者可聯(lián)合利福平和大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類之一應(yīng)用，亦可考慮氟喹諾酮類加大環(huán)內(nèi)酯類，如左氧氟沙星聯(lián)合阿奇霉素治療。對其他軍團菌如米克戴德軍團菌肺炎治療類似。國內(nèi)經(jīng)驗通常紅霉素2.0g/d已足夠，重癥者合用利福平0.45g～0.6g/d。國外研究表明左氧氟沙星療效優(yōu)于大環(huán)內(nèi)酯類藥物。目前臨床治療傾向于使用不良反應(yīng)較小的阿奇霉素或氟喹諾酮類。

其他支持對癥治療同一般肺炎，如積極糾正低氧血癥、酸堿失調(diào)及水、電解質(zhì)失衡，必要時機械通氣。對免疫抑制者，應(yīng)盡量停用免疫抑制藥物。

（二）預(yù)后

影響預(yù)后的主要因素是基礎(chǔ)疾病及其嚴重程度、肺炎的嚴重程度、早期抗菌藥物的選擇及機體免疫狀態(tài)。早期確診和及早正確治療在免疫正常者病死率由25%下降至7%，而免疫抑制者則由80%降至25%。與預(yù)后不良有關(guān)的其他因素為：兩側(cè)肺野浸潤性陰影、低鈉血癥、低血壓并需用正性肌力藥物、經(jīng)藥物治療肺炎無吸收、白細胞總數(shù)偏低、延誤特異性治療及出現(xiàn)呼吸衰竭。簡化急性生理評分（SAPS）Ⅱ評分超過46、收住ICU前癥狀持續(xù)超過5天是軍團菌肺炎獨立的死亡危險因子.正確地使用抗菌藥物治療后，肺功能可完全恢復(fù)正常。部分患者出院后尚可存在疲乏感、頭痛、焦慮、注意力不集中及感覺異常等癥狀。可持續(xù)17個月以上，但大部分患者經(jīng)對癥處理和休養(yǎng)后能達到完全恢復(fù)。

日常護理

1、一般護理

給予清淡易消化的高熱量、高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)食物。

2、對癥護理

（1）降溫

高熱時給予物理降溫或按醫(yī)囑給予小劑量退熱劑。退熱時需補充液體，以防虛脫。出汗后及時更換衣服，并注意保暖。

（2）給氧

氣急發(fā)紺者用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧，流量2～4L/min，休克性肺炎4～6L/min。吸氧能提高氧飽和度，糾正組織缺氧，改善呼吸困難，使患者呼吸漸趨平穩(wěn)，紫紺減輕或消失。

（3）緩解疼痛

胸痛患者采取患側(cè)臥位。必要時遵醫(yī)囑給予止疼藥，并觀察止疼效果。早起干咳要適當給予鎮(zhèn)咳劑以減輕痛苦，也可在呼吸狀態(tài)下用15cm寬的膠布固定患側(cè)胸部，以降低呼吸幅度而減輕疼痛。指導(dǎo)患者全身放松，如緩慢地深呼吸、全身肌肉放松等。

（4）觀察病情

①意識狀態(tài)：肺炎患者若出現(xiàn)煩躁不安或反應(yīng)遲鈍等精神癥狀時，需警惕休克的發(fā)生。

②脈搏：脈搏的強度和頻率是觀察休克癥狀的重要依據(jù)。脈搏快而弱后往往出現(xiàn)血壓下降；脈搏細弱不規(guī)則或不能觸及，表示血容量不足或心力衰竭。

③呼吸：休克患者呼吸淺促，若呼吸深而快常提示代謝性酸中毒。

④血壓及脈壓：早期血壓下降，若在10.6/6.7kPa以下，脈壓差小，提示嚴重感染引起毛細血管通透性增加，周圍循環(huán)阻力增加，心排出量減少，有效血容量不足，病情嚴重。

⑤尿量：是觀察休克期病情變化的重要指標，休克嚴重時常發(fā)生尿量減少或無尿。

⑥皮膚黏膜色澤及溫濕度：反應(yīng)皮膚血液灌注情況，如面、唇、甲床蒼白和四肢厥冷，顯示血液灌注不足。

⑦其他：發(fā)現(xiàn)患者有休克型肺炎時，應(yīng)立即將其安排進監(jiān)護室，專人護理。盡量減少搬動，保持去枕平臥，適當保暖，忌用熱水袋。休克型肺炎出現(xiàn)末梢循環(huán)衰竭時，應(yīng)迅速建立靜脈通路，采用靜脈給藥措施，以利于補充血容量和保證正常組織灌注，改善微循環(huán)功能。病情好轉(zhuǎn)時表現(xiàn)為神志逐漸清醒、表情安靜、皮膚轉(zhuǎn)紅、脈搏變慢而有力，呼吸平穩(wěn)而規(guī)則，血壓回升，尿量增多，皮膚及肢體變暖。

3、健康教育

（1）指導(dǎo)患者如何保持充足的營養(yǎng)、休息及鍛煉，以增加機體對感染的抵抗力。

（2）告知患者避免與上呼吸道感染者接觸。

（3）對于老年人及慢性患者尤應(yīng)注意避免感冒，天氣變化時注意增加衣物，避免著涼。

（4）必要時指導(dǎo)患者及家屬如何進行隔離。

防治措施

應(yīng)加強醫(yī)院、工地、礦區(qū)的環(huán)境及水源的監(jiān)控，對上述區(qū)域肺部感染的老年患者、免疫力低下的患者等易感人群，應(yīng)注意本病發(fā)生的可能，及時進行有關(guān)檢查。