乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（intraductalpapillomaofbreast）又稱大導(dǎo)管乳頭狀瘤、囊內(nèi)乳頭狀瘤等，是發(fā)生于乳頭及乳暈區(qū)大導(dǎo)管的良性乳頭狀瘤。腫瘤由多個細(xì)小分支的乳頭狀新生物構(gòu)成，常為孤立、單發(fā)，少數(shù)亦可累及幾個大導(dǎo)管。本病的臨床癥狀多不明顯，多數(shù)以無痛性乳頭溢液就診，部分在檢查乳房其他疾病作病理學(xué)檢查時被發(fā)現(xiàn)。

流行病學(xué)

乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在臨床上并不少見，據(jù)統(tǒng)計占乳房良性腫瘤的20%。本病男女中發(fā)病，以女性居多。1988年有文獻(xiàn)報道本病110例，其中男性4例，占3.6%。發(fā)病年齡在20～74歲，但以35～50歲最多見（70%），平均年齡46.3歲，與乳腺癌相似或偏低。

本病病程長短不一。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道，短者為7天，長者可達(dá)31年；1/3患者病程在1年內(nèi)，1/4患者病程在5年以上。

臨床類型和分類

根據(jù)臨床、病理表現(xiàn)不同，又分為孤立性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、多發(fā)性乳頭狀瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，其臨床特征和惡行傾向均有差別。

1、孤立性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

起源于大導(dǎo)管，75%伴有乳頭溢液，多為血性溢液或陳舊血性，少數(shù)為漿液性。少數(shù)可在乳暈附近可以觸及腫塊，多為球形，柔軟，擠壓包塊有時可以看到血性乳頭溢液。超聲檢查在很多患者無陽性發(fā)現(xiàn)部分患者僅可見擴(kuò)張導(dǎo)管，在一小部分患者中可以看到囊實性的包塊，也有部分患者表現(xiàn)為實性包塊。纖維乳管鏡檢查可以看到位于大導(dǎo)管內(nèi)的粉紅色的瘤體。乳管造影可以看到乳管擴(kuò)張、充盈缺損或截斷征。治療以手術(shù)為主，應(yīng)切除包括瘤體在內(nèi)的導(dǎo)管系統(tǒng)，手術(shù)之前應(yīng)綜合查體、乳管鏡、乳管造影等明確病變位置，選擇合適的切口，顯露大導(dǎo)管后尋找病變所在的導(dǎo)管，病變導(dǎo)管多因出血而藍(lán)染，很容易找到，必要時也可從溢液的乳管開口注入少量染料幫助定位。

2、多發(fā)性乳頭狀瘤

導(dǎo)管內(nèi)有多個大體可見的、周圍分布的乳頭狀瘤者為多發(fā)性乳頭狀瘤，部分無乳頭溢液，部分合并有導(dǎo)管非典型增生，手術(shù)很難完全切除干凈，復(fù)發(fā)率較高，有一定的惡變率。

3、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病

鏡下多發(fā)乳頭狀瘤則被稱為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，是乳腺癌較為明確的癌前病變，多數(shù)需手術(shù)活檢方能明確診斷。手術(shù)后建議給予內(nèi)分泌藥物預(yù)防乳腺癌，目前推薦他莫昔芬口服5年。

病因與發(fā)病機制

發(fā)病原因目前尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與孕激素水平低下，雌激素水平增高有關(guān)，是雌激素異常刺激的結(jié)果。與乳腺囊性增生病的病因相同。幾乎70%的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是乳腺增生病的一種伴隨病變。

癥狀

1、乳頭溢液

約占就診病人的80%，是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的主要癥狀。病人往往在無意中發(fā)現(xiàn)襯衣上有血跡。乳頭溢液來自于乳管，為自溢性，常呈血性或漿液性。據(jù)Stout統(tǒng)計血性溢液占78%，漿液性溢液為22%。年輕女性的分泌物常為漿液性，而老年婦女多為渾濁或乳樣液。因腫瘤組織脆弱，血管豐富，輕微的擠壓即可引起出血或分泌物呈鐵銹色，是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤呈血性乳溢液的最常見原因。

乳頭狀瘤是否發(fā)生乳頭溢液與乳頭狀瘤的類型和部位有關(guān)，發(fā)生在乳頭中心部位的大導(dǎo)管內(nèi)的乳頭狀瘤的乳頭溢液癥狀最為常見。而當(dāng)腫瘤位于乳頭邊緣部分，在中小導(dǎo)管內(nèi)或腺泡內(nèi)者乳頭溢液的發(fā)生較少見。

對男性乳頭溢液，應(yīng)首先考慮為導(dǎo)管乳頭狀瘤，并高度警惕惡性的可能。有文獻(xiàn)報道，如果年齡在45歲以上的乳頭溢血性液伴有乳房腫塊，應(yīng)考慮到導(dǎo)管乳頭狀瘤惡變的可能。

2、疼痛

本病僅有少數(shù)病人有局部疼痛及壓痛，常為乳房導(dǎo)管擴(kuò)張、導(dǎo)管內(nèi)類脂樣物質(zhì)溢出及炎癥所致。

3、乳房腫塊

乳房腫塊是乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的主要體征。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道，本病伴腫塊者占66%～75%。觸診時可在乳頭處、乳暈區(qū)或乳房的中心處觸及腫塊，直徑多在1～2cm，亦有小于1cm，或為3～7cm或更大者。單發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可因?qū)Ч茏枞麛U(kuò)張而引起。觸及質(zhì)地較軟、光滑且活動的腫塊，有時在乳暈旁可觸及放射狀條索。如病人乳頭溢液并觸及小腫塊，則95%的可能為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。也有的病人捫不到腫塊，僅在乳暈區(qū)觸到幾個點狀結(jié)節(jié)，實則為病變所在部位。按壓乳暈處的腫塊，可見血性液自相應(yīng)的腺導(dǎo)管的乳頭流出，由于腫塊主要是乳頭狀瘤出血淤積而成，腫塊往往在按壓后變小或消失。因此在體檢檢查時應(yīng)輕輕按壓腫塊，以便留下部分血液，在手術(shù)時可根據(jù)乳頭出血的相應(yīng)乳管作標(biāo)記，行乳房區(qū)段切除。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、溢液細(xì)胞學(xué)檢查

將乳頭溢液涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，如能找到瘤細(xì)胞，則可明確診斷。但陽性率較低。

2、針吸細(xì)胞學(xué)檢查

對于可觸及腫物的病例，采用針吸細(xì)胞學(xué)檢查，可與乳腺癌進(jìn)行鑒別診斷。

3、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病

鏡下多發(fā)乳頭狀瘤則被稱為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，是乳腺癌較為明確的癌前病變，多數(shù)需手術(shù)活檢方能明確診斷。手術(shù)后建議給予內(nèi)分泌藥物預(yù)防乳腺癌，目前推薦他莫昔芬口服5年。

診斷要點

病人就診時主訴乳頭溢出血性或棕色漿液性液體，時有時無，具有間歇性。在乳房內(nèi)可觸及小腫塊，可因擠壓液體排出，腫塊縮小或消失。體格檢查時在乳暈內(nèi)可捫及直徑1cm左右的結(jié)節(jié)樣腫塊，伴有壓痛。檢查時用食指緣，沿乳管走行方向，自乳房基底部向乳頭方向輕輕按壓，按順時針走行逐一按壓，可避免癥狀、體征的遺漏�？稍谙鄳�(yīng)的乳頭輸乳孔處，見到有血性或漿液性液體流出。根據(jù)這些特點，臨床診斷多不困難，對可疑病例可采用以上方法檢查確定診斷。

鑒別診斷

1、乳腺囊性增生癥

本病溢液多為漿液性或黃綠色，臨床上本病呈周期性疼痛，月經(jīng)前疼痛明顯，乳腺可捫及結(jié)節(jié)狀物，韌且壓痛。

乳導(dǎo)管造影無充盈缺損的表現(xiàn)。硬化型腺病表現(xiàn)為乳管及其分支變細(xì)，呈細(xì)線狀；囊腫型表現(xiàn)為與導(dǎo)管相連的較大囊性擴(kuò)張；小導(dǎo)管及腺泡性增生型表現(xiàn)為終末導(dǎo)管腺泡呈均勻的小囊狀或串珠狀擴(kuò)張。

2、大導(dǎo)管或壺腹部炎癥

偶爾可見乳頭溢液，多為膿血性，同時有明顯炎癥病史，溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查，可見炎癥細(xì)胞，診斷多不困難。

3、導(dǎo)管擴(kuò)張癥

該病的乳房腫塊位于乳暈區(qū)，局部發(fā)紅、灼燒樣疼痛、癢和腫脹等。本病的急性期，有急性乳房感染的表現(xiàn)，全部乳房水腫及乳頭內(nèi)陷，似炎性乳腺癌。部分病人有乳頭溢液，但溢液為黏稠的凝塊狀，非自溢性，大部分因擠壓而出。乳管造影示：乳暈下大導(dǎo)管顯著擴(kuò)張、迂曲，嚴(yán)重者葉囊狀，無充盈缺損。

4、乳頭狀癌

乳頭狀癌腫塊多位于乳房中央或乳暈深處，或乳暈區(qū)以外的乳腺組織中，往往伴有乳頭血性溢液，臨床上易與乳管內(nèi)乳頭狀瘤相混淆。欲將兩者區(qū)別開來，必須行病理學(xué)檢查。顯微鏡下觀察，乳頭狀瘤可見腺上皮、肌上皮兩層細(xì)胞形成的乳頭和排列規(guī)則的腺管細(xì)胞，無異形性，核分裂少見或缺如，往往伴有大汗腺樣化生。乳頭分支少，間質(zhì)多且乳頭較粗大，可融合成復(fù)雜的腺樣結(jié)構(gòu)。而乳頭狀癌則相反，細(xì)胞異形明顯，核分裂常見，鄰近乳腺組織內(nèi)一般無硬化性腺病，癌細(xì)胞內(nèi)可見篩狀結(jié)構(gòu)。

5、Paget病

Paget病雖起于乳頭處的大導(dǎo)管，但乳頭表面有濕疹樣改變，而且皮膚增厚，常伴有乳頭刺痛、瘙癢和燒灼感等癥狀。增厚的皮膚往往與正常組織分界清楚，血性分泌物不多，故易鑒別，但最后還須經(jīng)病理確診。

6、導(dǎo)管癌（粉刺癌）

此為一種導(dǎo)管內(nèi)的原位癌，較為罕見，可伴有乳頭溢液，但為粉刺狀，可繼發(fā)導(dǎo)管內(nèi)感染。腫瘤切面可見有粉刺樣物質(zhì)，自管口溢出，多發(fā)生在較小導(dǎo)管內(nèi)，管壁可見鈣化，細(xì)胞分化較差。

治療

（一）治療

乳管內(nèi)乳頭狀瘤均需手術(shù)治療，術(shù)前先在溢液的導(dǎo)管開口處注入2%美蘭溶液行導(dǎo)管造影，以便術(shù)中辨認(rèn)受累導(dǎo)管。或術(shù)中用細(xì)針插入溢液導(dǎo)管作引導(dǎo)。術(shù)前兩天不要擠壓乳房，以免導(dǎo)管內(nèi)積液排盡，術(shù)中不易辨認(rèn)溢液導(dǎo)管。介紹兩種手術(shù)方式。

1、乳房區(qū)段切除術(shù)

適宜于單管溢液的乳腺內(nèi)乳頭狀瘤。切除病變導(dǎo)管及其周圍的乳腺組織，注意切除范圍要夠，不要留下病變，以免復(fù)發(fā)。

2、經(jīng)皮下乳腺切除術(shù)

適宜于多管溢液的乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；或臨床僅有乳頭溢液，而未捫及乳內(nèi)腫塊；術(shù)前不能病變定位，術(shù)中又不能找到病灶；對年齡較大，溢液細(xì)胞學(xué)檢查疑為惡性者，可行經(jīng)皮下全乳切除術(shù)或乳腺單純切除術(shù)。術(shù)后病理報告為癌，再行放療及化療等綜合治療。

（二）預(yù)后

本病是一種良性疾病，是否會發(fā)生惡變尚有爭議。曾有文獻(xiàn)報道對208例乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病人追蹤5～18年，未見惡變成癌。Haagesen等對427例導(dǎo)管乳頭狀瘤病人隨訪，1～22年僅有2例惡變，他們認(rèn)為乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是良性病變，是獨立起源的，不應(yīng)視為癌前病變。但Geschicketer、Buh-Jorgensen等則認(rèn)為，乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，是一種潛在的惡性腫瘤，他們對72例病人的觀察中，19例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與癌并存。國內(nèi)文獻(xiàn)報道的一般惡變率為6%～8%。

Kraus等（1962）認(rèn)為，位居乳暈區(qū)的大導(dǎo)管的乳頭狀瘤多為單發(fā)，且甚少惡變，而Carter（1927）認(rèn)為，位居乳暈區(qū)外的中小導(dǎo)管內(nèi)的乳頭狀瘤，常為多發(fā)，較易惡變。有報道其惡變率占1/3。Haagensen（1971）通過臨床觀察認(rèn)為本病是癌前病變。1988年有文獻(xiàn)報道并分析了144例本病，單發(fā)為120例，癌變占5%，多發(fā)為24例，惡變率為8.3%。因此認(rèn)為，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤無論發(fā)生于大、中、小導(dǎo)管內(nèi)，都有一定的惡變幾率。一般認(rèn)為多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病生物學(xué)特性傾向惡變，故稱癌前期病變。Kraus等（1962）在文章中反復(fù)指出，乳頭狀瘤癌變一般惡性度較低，生長緩慢，但因處理不當(dāng)而致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，造成不良后果并非少見。因此，慎重采取治療措施甚為重要。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

心理、社會因素對乳腺疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后起著十分重要的作用，不良情緒已成為本病的易患因素。因此保持良好的精神狀態(tài)，避免不良精神刺激，如緊張、憂郁、憤怒、悲傷等心理。

2、用藥護(hù)理

按醫(yī)囑用藥、勿自行增減藥量，切勿自行用藥，仔細(xì)閱讀藥物說明書，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)。避免使用避孕藥，避孕藥含大量雌激素，以免誘發(fā)本病。

3、飲食護(hù)理

飲食要豐富營養(yǎng)均衡，避免吃辛辣和過于油膩的食物，避免食用激素污染的食品，如激素喂養(yǎng)的家禽，戒煙酒，多吃新鮮水果蔬菜。

4、生活管理

養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意休息；避免乳房創(chuàng)傷、局部感染和各種理化刺激；保持乳頭清潔，清除分泌物，并避免異物阻塞輸乳孔；慎用含雌激素類的保健品、美容化妝品、豐乳產(chǎn)品等；穿著舒適柔軟的衣物，少穿束胸或緊身衣；積極參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防感染。

5、復(fù)診須知

按醫(yī)囑定期復(fù)診、有乳房包塊及時就診，不適隨診。

防治措施