急性腎小球腎炎（acuteglomerulonephritis），簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組以急性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓）為主要臨床表現(xiàn)的腎臟疾病，可伴一過(guò)性腎功能損害。多種病原微生物（如細(xì)菌、病毒及寄生蟲等）均可致病，但多數(shù)為鏈球菌感染后腎小球腎炎。妊娠期急性腎炎多見于妊娠早期和年輕的孕婦，較少見。

流行病學(xué)

急性腎炎在小兒及青少年中發(fā)病較多，而在成年人很少發(fā)生，故發(fā)病于妊娠期更為稀有。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

孕婦合并急性腎炎的原因與非孕婦相同。急性腎炎的發(fā)病大多由鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)所致。從發(fā)病機(jī)制上屬于一種免疫復(fù)合物型腎炎。一部分病人由其他細(xì)菌感染（如肺炎球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌等細(xì)菌引起的感染）或病毒感染（如腮腺炎病毒、麻疹病毒等）引起。

（二）發(fā)病機(jī)制

1、妊娠期腎臟的生理變化

（1）腎臟血流及腎血漿流量：從妊娠早期開始，腎血漿流量持續(xù)增加達(dá)足月，整個(gè)妊娠期約增加25%。

（2）腎小球?yàn)V過(guò)率：在妊娠第2個(gè)月開始，腎小球?yàn)V過(guò)率即有增加，最高達(dá)50%，持續(xù)到孕37～38周以后逐漸下降，產(chǎn)后恢復(fù)到妊娠前水平。

（3）妊娠期體位和腎功能：有研究認(rèn)為孕婦對(duì)直立體位的反應(yīng)更為敏感，使尿流及腎小球?yàn)V過(guò)率降低。發(fā)現(xiàn)孕婦仰臥位使水、鈉的排泄明顯下降。所以在估計(jì)腎功能時(shí)應(yīng)考慮孕婦體位的作用。當(dāng)孕晚期要使孕婦利尿及排鈉時(shí)，患者應(yīng)取側(cè)臥位。

（4）肌酐和尿素氮：血清肌酐與血尿素氮的水平反映了腎小球?yàn)V過(guò)率。妊娠期尿素和肌酐的產(chǎn)量沒(méi)有很大的改變。但由于妊娠期腎小球?yàn)V過(guò)率增加，血清肌酐和血尿素氮的水平可下降。

（5）尿酸清除率：正常妊娠時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率增加引起尿酸清除率的增加，所以血清尿酸濃度下降。

2、感染誘發(fā)的免疫反應(yīng)

目前認(rèn)為，鏈球菌的致病抗原系胞質(zhì)成分（內(nèi)鏈素）或分泌蛋白（外毒素B及其酶原前體），誘發(fā)免疫反應(yīng)后可通過(guò)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球致病，或種植于腎小球的抗原與循環(huán)中的特異抗體相結(jié)合形成原位免疫復(fù)合物而致病。自身免疫反應(yīng)也可能參與了發(fā)病機(jī)制。此外，補(bǔ)體異�；罨�也參與了致病機(jī)制，導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生，并可吸引中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致腎臟病變。

癥狀

妊娠期急性腎炎多見于妊娠早期和年輕的孕婦，常于扁桃體炎、鼻竇炎、猩紅熱等病后10～20天出現(xiàn)高血壓、水腫和血尿�；颊咧髟V乏力、頭痛惡心及嘔吐�？蛇M(jìn)一步合并急性肺水腫、急性腎功能衰竭或高血壓腦病。

并發(fā)癥

1、心力衰竭

常發(fā)生于急性腎小球腎炎起病后的第1～2周內(nèi)。起病緩急、輕重不一。少數(shù)嚴(yán)重病例可以急性肺水腫而突然起病，而急性腎小球腎炎的其他表現(xiàn)可能完全被掩蓋。急性腎小球腎炎時(shí)全身呈充血狀態(tài)，血容量增大，而肺循環(huán)對(duì)容量擴(kuò)張的儲(chǔ)備能力遠(yuǎn)較體循環(huán)小。X線檢查發(fā)現(xiàn)早期即可有心影增大，甚至在臨床癥狀不明顯者經(jīng)X線檢查證明也具有此改變，有時(shí)也可見少量胸腔及心包積液。心力衰竭病情常危急，但經(jīng)積極搶救并獲較好利尿效果后可迅速好轉(zhuǎn)，擴(kuò)大的心臟可完全恢復(fù)正常，唯心電圖T波改變有時(shí)需數(shù)周才能恢復(fù)。

2、高血壓腦病

高血壓腦病是指血壓急劇增高時(shí)出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，發(fā)生于急性腎小球腎炎病程的早期，一般在第1～2周內(nèi)。起病較急，發(fā)生抽搐、昏迷前病人的血壓急劇增高，訴頭痛、惡心、嘔吐，并有不同程度的意識(shí)改變，出現(xiàn)嗜睡、煩躁等。有些病人還有視覺(jué)障礙，包括暫時(shí)性黑矇。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無(wú)定位體征，淺反射及腱反射可減弱或消失，踝陣攣可陽(yáng)性，并可出現(xiàn)病理反射，部分重癥病人可有腦疝征象，如瞳孔變化、呼吸節(jié)律紊亂等。眼底檢查除常見廣泛或局部的視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣外，有時(shí)或可見到視網(wǎng)膜出血、滲出及視盤水腫等。腦電圖檢查可見一過(guò)性的局灶性紊亂或雙側(cè)同步尖慢波，有時(shí)節(jié)律性較差，許多病例兩種異常同時(shí)存在。腦脊液檢查外觀清亮，壓力和蛋白質(zhì)正�；蚵栽�，偶有少數(shù)紅細(xì)胞或白細(xì)胞。

3、急性腎功能衰竭

重者每天血尿素氮、血肌酐明顯上升，血肌酐可＞309.4μmoL/L，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、尿液檢查：尿液比重增高；水腫時(shí)尿量減少；尿沉渣含有許多紅細(xì)胞，透明、顆�；蚣t細(xì)胞管型；抗“O”滴定度異常。

2、腎功能測(cè)定：表現(xiàn)不一，大多數(shù)病人有程度不等的腎功能不全，以腎功能濾過(guò)率的改變最為明顯，內(nèi)生肌酐清除率降低。

3、免疫學(xué)檢查：起病初期血清C3及總補(bǔ)體下降，8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，對(duì)診斷本病意義重大。

診斷要點(diǎn)

1、根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)

典型病例于咽峽部、皮膚等處鏈球菌感染后發(fā)生水腫、血尿、蛋白尿等癥狀，診斷多無(wú)困難。

2、一般鏈球菌感染后急性腎小球腎炎的診斷至少以下列三項(xiàng)特征中的兩項(xiàng)為依據(jù)。

（1）在咽部或皮膚病變部位檢出可致腎炎的M蛋白型β溶血性鏈球菌A組。

（2）對(duì)鏈球菌胞外酶的免疫反應(yīng)：抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）、抗鏈球菌激酶（ASK）、抗脫氧核糖核酸酶B（ADNAaseB）、抗輔酶I酶（ANADase）、抗玻璃酸酶（AH），有一項(xiàng)或多項(xiàng)呈陽(yáng)性，咽部感染后ASO增高，皮膚感染后AH、ADNAase和ANADase反應(yīng)陽(yáng)性。

（3）C3血清濃度短暫下降，腎炎癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)恢復(fù)正常。癥狀不明顯者必須詳細(xì)檢查，特別應(yīng)反復(fù)檢查尿常規(guī)方能確診。

鑒別診斷

1、其他腎小球腎炎所表現(xiàn)的急性腎炎綜合征

無(wú)論是原發(fā)或繼發(fā)腎小球腎炎，在上呼吸道感染后都可誘發(fā)其活動(dòng)性，出現(xiàn)急性腎炎綜合征的癥狀，應(yīng)與鏈球菌感染后的腎小球腎炎鑒別。非鏈球菌感染后的腎小球腎炎包括感染后心內(nèi)膜炎、分流性腎炎、敗血癥、肺炎球菌性肺炎、傷寒、二期梅毒、腦膜炎球菌血癥，病毒和寄生蟲感染后腎小球腎炎。繼發(fā)性者包括多系統(tǒng)疾�。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、過(guò)敏性紫癜等�？沙尸F(xiàn)急性腎炎綜合征特征的非原發(fā)性腎小球疾病主要包括血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合征、動(dòng)脈硬化栓塞性腎病和急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎。繼發(fā)性者常有其他系統(tǒng)癥狀，有疑難時(shí)可做腎活組織檢查，可能對(duì)診斷有幫助。

2、少數(shù)鏈球菌感染后腎小球腎炎表現(xiàn)為腎病綜合征，應(yīng)與其他腎病綜合征鑒別。

3、急進(jìn)性腎小球腎炎?

急進(jìn)性腎小球腎炎起病常和急性腎小球腎炎相似，然而治療及預(yù)后均不同，故對(duì)癥狀嚴(yán)重、病情急劇惡化者要高度警惕，需要時(shí)做腎活檢以明確診斷。

治療

（一）治療

妊娠期急性腎炎的治療與非妊娠期相同。急性腎炎輕癥者大多可以自愈，不必過(guò)多用藥，但應(yīng)采取下列措施：

1、休息：妊娠期急性腎炎孕婦應(yīng)完全臥床休息。應(yīng)避免受寒受濕，以免寒冷引起腎小動(dòng)脈痙攣，加重腎臟負(fù)擔(dān)。

2、飲食控制：宜低鹽、低蛋白飲食。避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。

3、控制感染：肌注普魯卡因青霉素。

4、對(duì)癥處理：水腫及少尿者給以利尿劑；高血壓及高血壓腦病者給以肼屈嗪等降血壓藥物；急性心力衰竭時(shí)，主要治療是減少循環(huán)血量，靜脈注射速尿；如肺水腫明顯者可注射鎮(zhèn)靜劑及嗎啡；有腎功能衰竭時(shí)按腎功能衰竭處理。

5、產(chǎn)科處理：急性腎炎輕癥者可以繼續(xù)妊娠；如果腎臟病變繼續(xù)發(fā)展，病程持續(xù)2周以上則應(yīng)終止妊娠。

（二）預(yù)后

大部分患者恢復(fù)較快，癥狀持續(xù)1周即消失。可引起早期流產(chǎn)及早產(chǎn)。非妊娠期急性腎炎的病死率為5%以下。有報(bào)道認(rèn)為已痊愈的急性腎炎患者不影響以后的妊娠過(guò)程，不增加妊高征發(fā)生率，同時(shí)妊娠也不影響腎臟的功能。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)急性腎炎后3年內(nèi)病人如懷孕，則妊高征發(fā)生率和早產(chǎn)率增加，所以建議患者在急性腎炎體征消失后至少1年再懷孕為宜。

日常護(hù)理

1、加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，注意孕期衛(wèi)生，外陰清潔，保持排便通暢。減少逆行感染機(jī)會(huì)。

2、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，對(duì)既往有腎病史的產(chǎn)婦應(yīng)注意腎功能、尿蛋白、血壓及水腫情況，妊娠24周后注意與妊高征鑒別。

3、給予高營(yíng)養(yǎng)低鹽飲食，注意勞逸結(jié)合，增加機(jī)體抵抗力。

4、有癥狀者應(yīng)臥床休息，采取側(cè)臥位，利于尿液引流。給予足夠的入量，保持出入量平衡。遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

5、加強(qiáng)圍生保健，注意胎兒生長(zhǎng)情況。

6、根據(jù)病情需要決定終止妊娠時(shí)間，臨產(chǎn)時(shí)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦與胎兒的監(jiān)測(cè)。

7、注意外陰清潔衛(wèi)生，每日沖洗2次，便后及時(shí)沖洗，防止泌尿系重復(fù)感染而加重病情。

8、進(jìn)行產(chǎn)后健康指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后避孕的重要性。

防治措施

1、增強(qiáng)體質(zhì)，改善身體防御功能，保持環(huán)境衛(wèi)生，以減少上呼吸道感染、咽峽炎、扁桃體炎等疾患。

2、要注意清潔，減少膿皮病發(fā)生。

3、在上述疾病發(fā)生時(shí)應(yīng)積極治療，并清除慢性感染灶如屢發(fā)的扁桃體炎、鼻竇炎等。

4、在流行鏈球菌感染時(shí)，可使用抗生素預(yù)防以減少發(fā)病。近年來(lái)急性腎小球腎炎發(fā)病率已較前下降。