肺阿米巴�。╬ulmonaryamebiasis）是指由溶組織阿米巴原蟲感染人體后，侵入肺和胸膜所引起的病變，是阿米巴病腸外并發(fā)癥之一。多繼發(fā)于肝臟，少數(shù)由腸道經(jīng)淋巴、血管播散所致，其阿米巴包囊經(jīng)吸入呼吸道致病的原發(fā)性肺阿米巴罕見。在腸外阿米巴病中，肺阿米巴病發(fā)病率僅次于阿米巴肝膿腫。據(jù)報(bào)道腸阿米巴病感染者中，約1%～8%累及肺和胸膜，而在阿米巴肝膿腫中，累及肺和胸膜高達(dá)8%～32%。

流行病學(xué)

阿米巴病呈世界性分布，熱帶和亞熱帶地區(qū)感染率高，中國也屬危害嚴(yán)重地區(qū)之一，人群感染率約6%，農(nóng)村高于城市。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

肺阿米巴病的病因是溶組織阿米巴原蟲感染人體。自然寄生于人體腸道內(nèi)的阿米巴原蟲共6種，但只有溶組織阿米巴對(duì)人體有致病力，可引起人體阿米巴病。滋養(yǎng)體是阿米巴的寄生形式，主要寄生于結(jié)腸腔和結(jié)腸襞中，在體外不能繁殖。滋養(yǎng)體有兩種形式，即大滋養(yǎng)體和小滋養(yǎng)體。大滋養(yǎng)體又稱組織型滋養(yǎng)體，即致病型。小滋養(yǎng)體又稱腸腔型滋養(yǎng)體，是滋養(yǎng)體與包囊的中間過渡類型。包囊是阿米巴的傳播形態(tài)。單核和雙核包囊為未成熟型包囊。四核包囊為成熟包囊，具有傳染性，是傳播疾病的唯一形態(tài)。

當(dāng)人吞入被四核包囊污染的食物或水后，因包囊囊壁具有抗胃酸作用，包囊順利通過胃和十二指腸，到達(dá)回盲部，此處具有阿米巴生存所需的缺氧環(huán)境，再借助于胰蛋白酶的催化作用，囊壁變薄，囊內(nèi)蟲體脫囊而出。初脫囊的蟲體具有四個(gè)核，因而分裂成四個(gè)單核的小滋養(yǎng)體，以腸黏膜細(xì)菌等腸內(nèi)容物為營養(yǎng)，在腸腔內(nèi)皺襞或腸腺窩間定居下來，以二分裂方式增殖，呈共生狀態(tài)。在結(jié)腸生理功能正常情況下，橫結(jié)腸以下水份被吸收，營養(yǎng)減少，小滋養(yǎng)體即停止活動(dòng)，排出內(nèi)容物，縮小成圓形，進(jìn)入囊前期，最后形成包囊隨糞便排出。在宿主體抵抗力下降或腸壁損傷或腸道功能紊亂時(shí)于，小滋養(yǎng)體便依靠其偽足運(yùn)動(dòng)和分泌物的作用侵入腸壁，吞噬紅細(xì)胞和組織細(xì)胞，大量增殖，體型增大轉(zhuǎn)變?yōu)榇笞甜B(yǎng)體，破壞腸壁組織，致使腸黏膜局部壞死形成潰瘍。

（二）發(fā)病機(jī)制

阿米巴致病主要通過以下兩個(gè)機(jī)制：

1、與細(xì)胞的黏附：滋養(yǎng)體表面與靶細(xì)胞直接接觸后，滋養(yǎng)體表面的絲狀偽足黏附到靶細(xì)胞上。

2、分泌水解酶：滋養(yǎng)體與宿主接觸后，可分泌與蟲體侵襲有關(guān)的蛋白水解酶，溶解或破壞細(xì)胞。

阿米巴原蟲侵入肺和胸膜途徑多繼發(fā)于肝臟，阿米巴滋養(yǎng)體由腸道門靜脈侵入肝臟形成肝膿腫，肝膿腫可直接潰破到胸腔和肺，引起阿米巴肺膿腫和膿胸。肝膿腫的擴(kuò)延可使肝、膈、肺間發(fā)生粘連，肝膿腫穿破膈肌后直接侵襲肺底部而形成肺膿腫，膿腫可向支氣管潰破形成肝一支氣管瘺。少數(shù)由腸道經(jīng)淋巴、血管播散所致，腸腔內(nèi)滋養(yǎng)成體侵入腸襞，由腸襞經(jīng)淋巴管胸導(dǎo)管入上腔靜脈或由直腸下靜脈入下腔靜脈侵入肺臟，往往兩肺呈多發(fā)性損害。

癥狀

約半數(shù)有阿米巴痢疾史，約10%在發(fā)病時(shí)仍有痢疾癥狀。肺阿米巴病主要是由阿米巴肝膿腫引起，故發(fā)病之初，先有上腹痛、高熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、乏力和盜汗等。隨后出現(xiàn)右側(cè)胸痛、咳嗽、咳痰，痰的性質(zhì)視病情而異，初為干咳或僅有少量黏液痰；肝穿破性肺膿腫者，痰量增多，呈典型的巧克力色痰；有肝支氣管瘺者，則以突然咯出大量的巧克力痰為特征，每日量可達(dá)500ml，痰液內(nèi)因混有膽汁呈苦味；并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)痰多為膿性，有時(shí)可與巧克力色痰交替出現(xiàn)；病變常累及血管，常有不同程度的咯血。肝膿腫向胸腔穿破時(shí)，往往突發(fā)劇烈右下胸痛和呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可合并休克。右肩疼痛亦常見，是由于膈肌受刺激所致。還可伴有惡心、嘔吐，甚至黃疸。病程長者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，如消瘦、貧血和水腫。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、一般檢查

急性期白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增高，血沉增快，肝功能可正常，久病者可有貧血和低蛋白血癥。

2、痰液和胸腔積液檢查

典型者胸腔積液與痰外觀呈巧克力色，早期胸腔積液可為草黃色滲出液，合并感染時(shí)可為黃色膿性。從痰或胸腔中可查到阿米巴滋養(yǎng)體，但陽性率較低，僅約15%～20%左右。檢查阿米巴滋養(yǎng)體時(shí)標(biāo)本要新鮮、保溫和及時(shí)送檢，以提高陽性率。合并有阿米巴腸炎者可從糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查出溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。

3、血清學(xué)檢查

應(yīng)用已知抗原檢測阿米巴抗體，陽性率可高達(dá)90%以上，因此對(duì)難以找到原蟲的腸外阿米巴病診斷意義更大。常用的方法如下：

（1）間接熒光抗體試驗(yàn)（IFA）：滴度≥1：64為陽性。敏感性高，特異性強(qiáng)。

（2）間接血凝試驗(yàn)（IHA）：滴度≥1：16為陽性。具有較高的敏感性和特異性，易于推廣應(yīng)用，但技術(shù)較復(fù)雜。

（3）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：一般以滴度在≥1：32以上為陽性。具有良好的敏感性、特異性和重復(fù)性。

（4）對(duì)流免疫電泳（CIE）：有較高的敏感性和特異性，操作簡便。

診斷要點(diǎn)

對(duì)具有上述臨床表現(xiàn)的病人，尤其是有阿米巴肝膿腫存在時(shí)應(yīng)首先考慮本病，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查。從痰或胸腔積液中查到阿米巴滋養(yǎng)體即可確診。當(dāng)超聲檢查確定有肝膿腫時(shí)應(yīng)做膿腫穿刺，若膿液為巧克力色或查到阿米巴滋養(yǎng)體，對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。血清學(xué)檢查陽性高，對(duì)診斷有一定幫助，但由于抗體效價(jià)在阿米巴病痊愈后可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，難以區(qū)分活動(dòng)性感染和既往感染，故應(yīng)結(jié)合臨床與其他檢查綜合判斷，在流行區(qū)其陰性結(jié)果更有價(jià)值，即血清學(xué)試驗(yàn)陰性可排除本病。阿米巴感染者一般經(jīng)過3～5天治療即可收到明顯效果，即試驗(yàn)性治療有助于確診。

鑒別診斷

1、細(xì)菌性肺膿腫

細(xì)菌性肺膿腫與阿米巴肺膿腫均有發(fā)熱、膿痰及胸部X線顯示肺內(nèi)膿腔及液平。但細(xì)菌性肺膿腫多位于上葉后段或下葉背段，而阿米巴肺膿腫中多見于下葉前段；細(xì)菌性肺膿腫的中毒癥狀更嚴(yán)重，痰為膿性而非巧克力色，很少合并肝膿腫。

2、細(xì)菌性肺炎

阿米巴侵及肺部尚未形成空腔時(shí)，與細(xì)菌性肺炎相似，但細(xì)菌性肺炎為非巧克力色痰，很少合并肝膿腫，抗生素治療癥狀很快改善。

3、細(xì)菌性或結(jié)核性膿胸

癥狀較阿米巴病為重，很少合并肝膿腫，胸水為膿性、非巧克力色，胸水細(xì)菌培養(yǎng)陽性或抗酸染色陽性，而阿米巴檢查陰性。

4、結(jié)核性胸膜炎

阿米巴有時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)性胸膜炎，此時(shí)胸水可為草黃色，有時(shí)誤診為結(jié)核性胸膜炎，但結(jié)核性胸膜炎中毒癥狀常較輕，胸水不會(huì)轉(zhuǎn)為巧克力色，抗結(jié)核治療有效。血清學(xué)檢查有鑒別參考價(jià)值。

5、原發(fā)性支氣管癌

阿米巴肺膿腫可出現(xiàn)血痰或咯血，X線顯示膿腔不規(guī)則，需要與原發(fā)性支氣管癌相鑒別，但后者起病隱襲，中毒癥狀不明顯，無巧克力色痰，不合并有肝膿腫，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查和肺活檢有助于確診。

治療

1、抗阿米巴治療

（1）甲硝唑（滅滴靈）：為首選抗阿米巴藥物，對(duì)各種形態(tài)和部位的阿米巴均有效，適用于腸道和腸外阿米巴病，也可用作無癥狀感染者，且毒性低、應(yīng)用廣。副作用主要為消化道癥狀如惡心、嘔吐，腹瀉，腹痛等，大劑量可出現(xiàn)乏力、頭暈等神經(jīng)癥狀，少數(shù)患者可發(fā)生皮膚瘙癢、蕁麻疹等過敏反應(yīng)，偶見白細(xì)胞減少。服藥期間忌酒，否則會(huì)引起精神癥狀。上述副作用停藥后可消失。本藥有致畸作用，孕婦慎用。甲硝磺達(dá)作用與甲硝噠唑相似。

（2）替硝唑（硝磺酰咪唑）：療效與甲硝唑相似，吸收快，副作用小。

（3）氯喹：口服全部吸收，在血中濃度較高，肝肺等器官內(nèi)藥物較血漿中高200～700倍，適用于腸外阿米巴病，尤其是體弱者。大劑量時(shí)可有頭痛、視物模糊、胃腸道反應(yīng)、皮疹等，少數(shù)病例心電圖有T波改變。

（4）其他：卡巴胂、氯碘喹啉、二氯散糠酸酯等對(duì)腸外阿米巴效果差，主要用于腸道內(nèi)阿米巴病，可與腸外抗阿米巴藥聯(lián)合應(yīng)用，以期根治。

2、引流

阿米巴膿胸應(yīng)在抗阿米巴藥物治療同時(shí)進(jìn)行穿刺排膿或插管引|流，穿刺最好在抗阿米巴治療2～4天后進(jìn)行，膿液黏稠者可注入少量無菌生理鹽水沖洗，有合并感染者可注入適當(dāng)?shù)目股�素。大量膿胸，穿刺引流不暢，保守治療無效者應(yīng)作插管引流。肺膿腫者采用體位引流有利于膿液咳出和膿腫愈合。

3、抗生素

有混合感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)膿液性狀與細(xì)菌培養(yǎng)等結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目股�素全身治療。另外四環(huán)素類能通過抑制腸道共生細(xì)菌生長而影響阿米巴原蟲的生長繁殖，對(duì)腸內(nèi)阿米巴也有一定療效。

4、對(duì)癥治療

急性期應(yīng)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，注意水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)給予退熱、祛痰、止咳、鎮(zhèn)痛等處理，慢性期應(yīng)注意糾正貧血與低蛋白血癥。

5、手術(shù)治療

下列情況應(yīng)作切開引流或肺葉切除：

（1）長期存在肝支氣管瘺或胸膜支氣管瘺者。

（2）肺膿腫壁出現(xiàn)不可逆的纖維化，保守治療經(jīng)久不愈者。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

患者由于有寒戰(zhàn)、干咳、胸痛、呼吸困難等癥狀往往會(huì)有恐懼和焦慮的情緒，家屬應(yīng)該多安慰患者，使其保持良好的心態(tài)，以積極樂觀的態(tài)度配合治療。

2、用藥護(hù)理

患者一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量服用藥物，不可自行增減藥量，更不可輕易聽信偏方，以免造成不良后果。

3、飲食護(hù)理

患者一定要注意飲食清潔，避免不潔飲食。建議日常進(jìn)食易消化的食物，避免生冷、辛辣刺激食物。

4、生活管理

一定要注意居住環(huán)境的衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣�；颊呋謴�(fù)期間，應(yīng)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，參加體育鍛煉時(shí)要根據(jù)自身情況而定，以不感到勞累為準(zhǔn)。

5、復(fù)診須知

謹(jǐn)遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診，根據(jù)醫(yī)生安排復(fù)查病原體檢測、胸部X線、血常規(guī)等檢查。

防治措施

1、注意個(gè)人衛(wèi)生。

2、加強(qiáng)糞便管理，防止水源污染。

3、徹底治療病人和帶蟲者，消滅傳染源。

4、消滅蒼蠅、蟑螂，防止疾病傳播。