結核病是常見的慢性傳染病之一。人體抵抗力降低時因感染結核分枝桿菌而發(fā)病。結核病為全身性疾病，各個器官均可受累，以肺結核最為多見。口腔結核（oraltuberculosis）雖有原發(fā)病例，但極少見，大多繼發(fā)于肺結核或腸結核等。在口腔黏膜多表現(xiàn)為結核性潰瘍、結核性肉芽腫。少數(shù)口周皮膚的結核性尋常狼瘡可向口腔黏膜蔓延。

流行病學

近年來，由于化學療法的發(fā)展，預防對策的強化，衛(wèi)生和營養(yǎng)狀況的改善，結核病歷年發(fā)病率大幅度下降�？谇唤Y核性病變是感染性肉芽腫性疾病，臨床并不多見；由于口腔黏膜對結核桿菌抵抗力強，故原發(fā)于口腔黏膜者很少見，絕大多數(shù)繼發(fā)于身體其他部位結核�。ㄈ绶谓Y核、腸結核等）。據世界各國粗略統(tǒng)計，口腔結核發(fā)生頻度約是全身結核病患者的0.05～1.14%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

病原菌為結核分枝桿菌，是一種革蘭氏陰性桿菌。往往在身體免疫功能低下、抵抗力降低時易被感染而發(fā)病。口腔病損多因痰中或消化道的結核菌而引起。

癥狀

1、結核初瘡

臨床上少見�？砂l(fā)生于牙齦、拔牙窩、咽、舌、移行皺襞、頰、唇等處。多見于免疫功能低下或體質較差的兒童，口腔黏膜可能是結核分枝桿菌首先侵入的部位。一般經2～3周的潛伏期后，在入侵處出現(xiàn)小結節(jié)，并可發(fā)生頑固性潰瘍，周圍有硬結�；颊邿o明顯疼痛感。

2、結核性潰瘍

多為繼發(fā)性感染，可發(fā)生于口腔黏膜任何部位，病程遷延，多持續(xù)數(shù)月以上。病變由淺至深逐漸發(fā)展，直徑可達1cm以上，成為發(fā)生于口腔黏膜的深潰瘍。潰瘍外形不規(guī)則，以潰瘍底和壁多發(fā)性粟粒狀小結節(jié)為典型臨床特征。潰瘍邊緣不齊，微隆起呈倒凹狀，表面多有污穢的假膜覆蓋，潰瘍基底及四周無明顯硬結。患者疼痛程度不等。

3、結核性尋常狼瘡

是原發(fā)于皮膚的結核病灶，可由口周皮膚向口腔黏膜發(fā)展，表現(xiàn)為黏膜上一個或數(shù)個發(fā)紅的小結節(jié)。結節(jié)逐漸擴大，融合，破潰形成潰瘍。一般病程緩慢，疼痛不明顯。

因口腔黏膜結核多為繼發(fā)感染，所以患者常有口腔以外的結核病灶，主要是肺結核或腸結核等，或有結核接觸史。

并發(fā)癥

實驗室檢查

1、病原學檢查

對可疑患者給予病原學檢查。

（1）病損組織涂片齊-尼抗酸染色法：該方法簡單、快速，但敏感性不高，要求標本中結核菌量多，需連續(xù)檢查3次以上以提高檢出率。涂片染色陽性說明病變組織中有抗酸桿菌存在，但不能區(qū)分結核菌和非結核分枝桿菌。由于我國非結核分枝桿菌病發(fā)病率較少，故檢出抗酸桿菌對診斷結核病有重要意義。有時因取材關系未能找到結核菌時，不能輕易排除結核感染的可能，需進一步進行結核菌分離培養(yǎng)。

（2）結核菌分離培養(yǎng)：結核菌改良羅氏培養(yǎng)基分離培養(yǎng)是診斷結核病的金標準。該方法靈敏度高于涂片鏡檢法，可直接獲得菌落，并易與非結核分枝桿菌鑒別。缺點是培養(yǎng)時間長，需4～8周，培養(yǎng)陽性率只有30%～40%。

（3）聚合酶鏈反應：該方法快速、靈敏，可作為結核病病原學診斷的重要參考指標。

（4）血清抗結核抗體檢查：血清學檢查可作為診斷結核病的輔助手段，但該方法特異性和敏感性較低。

（5）結核菌素試驗：當結核菌感染過的個體再次接觸結核菌蛋白時，機體發(fā)生遲發(fā)型變態(tài)反應。結核菌素試驗是采用抗原純化蛋白衍生物（PPD）皮下注射的方法激發(fā)機體的超敏反應，從而輔助診斷結核病，因此又稱為PPD試驗。由于我國是結核病高流行國家，兒童普遍接種卡介苗，因此PPD試驗常出現(xiàn)假陽性結果，對診斷結核病意義不大，但對于未接種過卡介苗的兒童則提示患兒結核菌感染或體內有活動性結核病。只有當出現(xiàn)PPD試驗呈強陽性時，表示機體處于超敏反應狀態(tài)，才對臨床診斷具有參考價值。另外，PPD試驗對HIV感染、器官移植等免疫抑制的患者缺乏足夠的靈敏度。因此該試驗目前正被γ-干擾素釋放試驗逐漸取代。

（6）γ-干擾素釋放試驗（IGRAs）：是利用結核分枝桿菌特異的早期分泌蛋白作為抗原以刺激待檢者外周血T細胞，采用酶聯(lián)免疫吸附法或酶聯(lián)免疫斑點法定量檢測T細胞釋放γ-干擾素的濃度或分泌γ-干擾素的細胞數(shù)量，從而判斷是否感染結核分枝桿菌的免疫學診斷技術。該方法具有較高的靈敏度和特異度，是目前用于診斷和篩查潛伏性結核感染的最有效方法。

2、組織病理學檢查

對病變組織活檢后進行組織病理學檢查，根據結核結節(jié)等特殊的病理學改變即可作出診斷。

診斷要點

口腔結核的診斷需要結合病史和臨床表現(xiàn)，并進一步通過病原學和組織病理學檢查明確診斷。

1、仔細詢問病史對于無復發(fā)史且長期不愈的潰瘍需要詳細詢問病史，明確有無與結核患者接觸史，是否為易感人群，是否存在呼吸系統(tǒng)癥狀、午后低熱等與結核病相關的全身表現(xiàn)。

2、出現(xiàn)典型結核性潰瘍的臨床特征。

3、對于可疑病例拍胸部X線片，必要時進行肺部CT檢查。

4、結合病原學檢查和病理組織學檢查進行診斷。

鑒別診斷

1、創(chuàng)傷性潰瘍

潰瘍的形態(tài)與慢性機械創(chuàng)傷因子相符合，除去創(chuàng)傷因子后，損害在1～2周愈合。

2、惡性腫瘤

基底有硬結，邊緣部位比結核病損堅硬。惡性肉芽腫潰瘍常位于中線部位。頜下及頸部�？捎|及腫大堅硬、粘連固定的淋巴結。

3、梅毒

有潰瘍或穿孔的梅毒瘤性浸潤，常類似結核性病變�？赏ㄟ^檢測梅毒血清、結核菌素試驗進行鑒別診斷。

4、深部真菌感染

如孢子絲菌病，芽生菌病和球孢子蟲病，都可能有類似結核的潰瘍和肉芽腫的表現(xiàn)�？梢圆捎谜婢�培養(yǎng)、活檢等鑒別。

治療

（一）治療

1、全身治療

結核病治療以早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合為原則，多采用化療方案。整個治療過程分為強化和鞏固兩個階段。根據患者對抗結核藥物的耐受性、肝腎功能情況、是否存在多耐藥結核等情況推薦個體化治療。根據2004年美國疾病控制預防中心公布的結核病治療指南，常用一線抗結核藥物有：異煙肼、利福平、利福布丁、利福噴丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。二線治療藥物包括：鏈霉素、卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、對氨基水楊酸等。通常聯(lián)合使用幾種抗結核藥物以提高療效、縮短療程，或者使用固定劑量的復方藥物。

分離到結核菌株后均應進行藥敏試驗。大多數(shù)活動性結核病患者的初始治療至少應包括異煙肼、某種利福霉素、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。用藥時間至少持續(xù)6個月以上。

（1）一線抗結核治療藥物

①異煙肼：成人每天劑量：5mg/kg（最大300mg），口服，肌注，靜注；成人間歇療法：15mg/kg（最大900mg），每周2～3次；兒童每天劑量：10～20mg/kg（最大300mg）；兒童間歇療法：20～30mg/kg（最大900mg），每周2次；主要不良反應：肝毒性，外周神經病變。

②利福平：成人每天劑量：10mg/kg（最大600mg），口服，靜注；成人間歇療法：10mg/kg（最大600mg），每周2～3次；兒童每天劑量：10～20mg/kg（最大600mg）；兒童間歇療法：10～20mg/kg（最大600mg），每周2次；主要不良反應：肝毒性，流感樣綜合征，瘙癢。

③利福布�。撼扇嗣刻靹┝浚�5mg/kg（最大300mg），口服；成人間歇療法：50mg/kg（最大300mg），每周2～3次；兒童每天劑量：10～20mg/kg（最大300mg）；兒童間歇療法：不詳；主要不良反應：肝毒性，流感樣綜合征，中性粒細胞減少癥。

④利福噴�。撼扇碎g歇療法：每周10mg/kg（最大600mg），口服；兒童每天劑量：不詳；兒童間歇療法：不詳；主要不良反應：肝毒性，高尿酸血癥。

⑤吡嗪酰胺：成人每天劑量：20～25mg/kg，口服；成人間歇療法：2.5～4g，每周2～3次；兒童每天劑量：15～30mg/kg（最大2g）；兒童間歇療法：50mg/kg（最大2g），每周2次；主要不良反應：關節(jié)疼痛，肝毒性，高尿酸血癥，胃腸反應。

⑥乙胺丁醇：成人每天劑量：15～25mg/kg，口服；成人間歇療法：50mg/kg，每周2～3次；兒童每天劑量：15～25mg/kg；兒童間歇療法：50mg/kg（最大2.5g），每周2次；主要不良反應：紅綠色盲，視力障礙。

注：間歇療法通常在連續(xù)服藥幾周或幾個月后開始。

（2）二線抗結核治療藥物

①鏈霉素：成人每天劑量：15mg/kg，肌注（最大劑量1g）；兒童最大劑量：20～40mg/kg；不良反應：前庭和聽力功能損害，腎毒性。

②卷曲霉素：成人每天劑量：15mg/kg，肌注（最大劑量1g）；兒童每天劑量：15～30mg/kg。

③卡那霉素：成人每天劑量：15mg/kg，肌注，靜注（最大劑量1g）；兒童每天劑量：15～30mg/kg；不良反應：耳、腎毒性。

④阿米卡星：成人每天劑量：15mg/kg，肌注，靜注（最大劑量1g）；兒童每天劑量：15～30mg/kg。

⑤環(huán)絲氨酸：成人每天劑量：10～15mg/kg，分2次，口服（最大劑量0.5g）；兒童每天劑量：10～15mg/kg；不良反應：精神樣癥狀，癲癇發(fā)作。

⑥乙硫異煙肼：成人每天劑量：15～20mg/kg，分2次，口服（最大劑量0.5g）；兒童每天劑量：15～20mg/kg；不良反應：胃腸道不適，肝毒性，甲狀腺功能減退。

⑦環(huán)丙沙星：成人每天劑量：750～1500mg，口服，靜注；兒童不推薦；不良反應：惡心，胃痛，興奮失眠，精神錯亂。

⑧氧氟沙星：成人每天劑量：600～800mg，口服，靜注；兒童不推薦。

⑨左氧氟沙星：成人每天劑量：500～l000mg，口服，靜注；兒童不推薦。

⑩加替沙星：成人每天劑量：400mg，口服，靜注；兒童不推薦。

?莫西沙星：成人每天劑量：400mg，口服，靜注；兒童不推薦。

?對氨基水楊酸（PAS）：成人每天劑量：8～12g，分2或3次，口服；兒童每天劑量：200～300mg/kg，分2～4次；不良反應：胃腸道不適。

（3）復方藥物

①Rifamate（異煙肼150mg，利福平300mg）：2粒膠囊。

②Rifater（異煙肼50mg，利福平120mg，吡嗪酰胺300mg）：≤44kg體重：4片；45～54kg體重：5片；55～90kg體重：6片；>90kg體重：6片+吡嗪酰胺。

2、局部治療

口腔局部除注意控制繼發(fā)感染及對癥治療外，還可于病損處給予抗結核藥物，如病損局部注射鏈霉素0.5g，隔天1次。

（二）預后

多數(shù)情況下，結核菌素試驗為陰性，預后差。

日常護理

1、?保持口腔清潔衛(wèi)生，以防繼發(fā)感染。

2、及時去除有關的創(chuàng)傷因子。

防治措施

1、控制傳染源

結核病的傳染源是結核病的患者和病牛，尤其是痰中排菌的患者，故應對這些患者積極進行治療及適當?shù)母綦x，同時淘汰病牛，以防發(fā)生牛型菌病的流行。

2、切斷傳播途徑

經常保持室內通風換氣；保持健康的身體、增強免疫力，禁止隨地吐痰，提倡分餐制等，對患者吐出的痰液要正確處理和消毒（如燒毀、深埋等），以減少感染和發(fā)病的概率。

3、保護易感人群

增強抵抗力，降低對結核的易感性，提高生活水平，加強身體鍛煉，接種卡介苗。卡介苗是一種用來預防兒童結核病的預防接種疫苗。接種后可使兒童產生對結核病的特殊抵抗力。目前，世界上多數(shù)國家都已將卡介苗列為計劃免疫必須接種的疫苗之-。卡介苗接種的主要對象是新生嬰幼兒，接種后可預防兒童罹患結核病，特別是能防止那些嚴重類型的結核病，如結核性腦膜炎。接種卡介苗對兒童的健康成長很有好處�？ń槊缃臃N被稱為“出生第一針”，所以在產院產科新生嬰兒一出生就應該接種。如果出生時沒能及時接種，在1歲以內一定要到當?shù)亟Y核病防治所或者衛(wèi)生防疫站計劃免疫門診去補種。