無(wú)虹膜(aniridia)是一種少見(jiàn)的眼部先天畸形,幾乎都是雙眼受累。常伴有角膜、前房、晶狀體、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)異常,屬常染色體顯性遺傳。||| 流行病學(xué) 發(fā)病率約
發(fā)病率約為1/10萬(wàn),男女兩性發(fā)病相同。約有2/3的無(wú)虹膜患者有家族史,為常染色體顯性遺傳;1/3的患者呈散發(fā)性,多為隱性遺傳。散發(fā)性患者中又有1/3患Wilm瘤,多為隱性遺傳,且常伴有小腦運(yùn)動(dòng)失調(diào)、智力遲鈍或生殖器異常等。
(一)病因
無(wú)虹膜屬常染色體顯性遺傳,通過(guò)基因連鎖組合分析、基因定位分析和細(xì)胞遺傳學(xué)分析,將引起無(wú)虹膜的基因定位于11號(hào)染色體短臂1區(qū)3帶,開始稱之為“AN”基因,后發(fā)現(xiàn)與鼠的PAX-6基因同源,而被命名為PAX-6基因。PAX-6基因是一種具有14個(gè)外顯子的高度保守的基因,編碼一組重要的轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子,對(duì)眼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育起著重要的作用。PAX-6基因突變產(chǎn)生截短的PAX-6蛋白,無(wú)法執(zhí)行正常的轉(zhuǎn)錄調(diào)控功能,會(huì)導(dǎo)致無(wú)虹膜癥的發(fā)生。
(二)發(fā)病機(jī)制
主要有兩種學(xué)說(shuō)即外胚層學(xué)說(shuō)和中胚層學(xué)說(shuō)。此外,環(huán)境因素作為致畸因子亦應(yīng)重視。外胚層學(xué)說(shuō)認(rèn)為,在妊娠12~14周時(shí),神經(jīng)外胚層發(fā)育障礙,致視杯緣不發(fā)育,導(dǎo)致虹膜不發(fā)育及其他外胚層缺陷,如視網(wǎng)膜、黃斑發(fā)育異常,瞳孔肌缺如等。中胚層學(xué)說(shuō)則認(rèn)為,胚胎第2個(gè)月時(shí)中胚層發(fā)育障礙,晶狀體血管膜的晶狀體囊-瞳孔血管未萎縮而殘留阻礙視杯緣的生長(zhǎng),中胚層向前延伸長(zhǎng)入外胚層與視杯緣時(shí),表現(xiàn)為前房周邊的一條窄帶,阻滯外胚層向前生長(zhǎng),結(jié)果均導(dǎo)致虹膜發(fā)育不良。但此學(xué)說(shuō)不能解釋其他神經(jīng)外胚層發(fā)育異常。
患者常會(huì)出現(xiàn)畏光、流淚等癥狀,并可伴有眼球震顫、斜視、上瞼下垂等,視力多較差,并隨疾病的進(jìn)展而呈進(jìn)行性下降。常合并其他眼部疾病,進(jìn)一步影響視力。
1、角膜異常
無(wú)虹膜患者平均中央角膜厚度為645μm,比正常人的中央角膜厚度高出大約100μm。有較多患者早期就有周邊角膜血管翳及角膜混濁,隨年齡增長(zhǎng)逐漸進(jìn)展至角膜中央部。偶有小角膜、角膜硬化癥及角膜與晶狀體粘連的情況。
2、青光眼
50%~75%的患者可合并有青光眼,多于青春期前發(fā)病。青光眼的發(fā)生與房角發(fā)育異常有關(guān),殘留的虹膜向前覆蓋小梁網(wǎng)并與其產(chǎn)生粘連致房角關(guān)閉或色素阻塞小梁網(wǎng)使房水不能由Schlemm管流出而使眼壓增高。青光眼可嚴(yán)重影響患者的視力,是患者視力下降的主要原因之一。
3、晶狀體發(fā)育異常
50%~80%的患者伴有先天性白內(nèi)障。出生時(shí)就可存在輕度前、后囊膜混濁,隨著年齡的增長(zhǎng)進(jìn)一步發(fā)展為皮質(zhì)性、囊膜下或板層混濁,對(duì)視力的影響較大。由于懸韌帶發(fā)育不全,比較薄弱,故晶狀體脫位也很常見(jiàn)。晶狀體的先天性缺損也有報(bào)道。
4、視神經(jīng)和視網(wǎng)膜病變
約10%的患者會(huì)出現(xiàn)視神經(jīng)變性及黃斑中心凹發(fā)育不全,嚴(yán)重危害視力。黃斑中心凹發(fā)育不全常導(dǎo)致弱視及水平位眼球震顫。部分病例存在巨大視網(wǎng)膜裂孔、脫離,還有報(bào)道發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離的患者。
5、與先天性無(wú)虹膜相關(guān)的綜合征
最常見(jiàn)的為WAGR綜合征。表現(xiàn)為先天性無(wú)虹膜伴有Wilm's腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)的異常及嚴(yán)重的大腦發(fā)育遲滯。散發(fā)的先天性無(wú)虹膜患者中約1/3可出現(xiàn)Wilm瘤,且多在3歲之前發(fā)病。Gillespie綜合征包括小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦發(fā)育遲滯、上瞼下垂及先天性無(wú)虹膜。為常染色體隱性遺傳病,Marfan綜合征的部分患者也存在明顯的虹膜發(fā)育不全,但虹膜的完全缺失較為少見(jiàn)。還有一種常染色體顯性遺傳的綜合征表現(xiàn)為先天性無(wú)虹膜及髕骨發(fā)育不全,外顯率可達(dá)到100%。
6、伴發(fā)的其他全身癥狀
PAX-6基因除了參與胚胎眼球的發(fā)育外,對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胰腺、鼻等多器官的發(fā)育都至關(guān)重要,故其突變可引起多種眼外表現(xiàn),如大腦發(fā)育畸形、小腦性共濟(jì)失調(diào)、嗅覺(jué)異常、糖耐量下降、畸形足、多趾,牙齒發(fā)育不全等。
部分患者還可伴有全身性的異常,包括智力低下、泌尿生殖器發(fā)育異常和Wilms瘤,以及黃斑發(fā)育不良、白內(nèi)障及屈光不正等。
遺傳學(xué)檢查:可以了解每一例無(wú)虹膜癥患者是何種遺傳類型。染色體帶的分析和其他在PAX-6基因上的遺傳學(xué)的分析,特別是對(duì)可以用作研究的大家系。
根據(jù)患者的癥狀和體征,無(wú)虹膜不難診斷。但每一位就診患者均需詳細(xì)了解其家族史,對(duì)于存在相似臨床表現(xiàn)的親屬應(yīng)一并行全面檢查,明確眼部和全身伴隨癥狀,必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行遺傳性檢查以明確病因。
詳細(xì)的眼科檢查十分必要,包括視力、眼壓及角膜厚度等檢查,裂隙燈觀察了解患者的角膜、房角、虹膜、晶體及視網(wǎng)膜的情況。懷疑存在青光眼的患者則進(jìn)一步行相應(yīng)的視神經(jīng)、視野檢查。OCT有助于了解患者黃斑和視神經(jīng)的情況。對(duì)患者行全面的全身檢查以了解其他伴隨病變,血糖的監(jiān)測(cè)、腹部B超、顱腦CT及MRI均有助于診斷。對(duì)于有家族遺傳傾向的患者及其家屬,可抽血行DNA檢測(cè)明確突變位點(diǎn)以確診。
(一)治療
主要是進(jìn)行對(duì)癥治療減輕患者的不適,如畏光者可配戴墨鏡或有色的虹膜接觸鏡。虹膜隔人工晶體植入術(shù)可部分提高患者的視力,但該手術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn),如可引起繼發(fā)性青光眼、角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失及黃斑水腫等并發(fā)癥。而對(duì)于同時(shí)伴有其他眼部疾病的患者應(yīng)分別采取相應(yīng)的治療措施。
1、無(wú)虹膜伴發(fā)角膜病變(AAK)的治療
輕度AAK患者,可予以不含防腐劑的人工淚液滴眼;中度AAK患者可試行羊膜移植手術(shù);重度AAK則建議行角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。穿透性角膜移植術(shù)后仍可反復(fù)發(fā)作角膜潰瘍,致使移植失敗而療效欠佳。板層角膜移植術(shù)對(duì)AAK療效較好,如同時(shí)輔以全身免疫抑制劑的應(yīng)用,能有效提高手術(shù)的成功率。Boston人工角膜是應(yīng)用于AAK治療的新方法,移植后無(wú)明顯的排斥反應(yīng),并可提高部分患者的視力。
2、無(wú)虹膜合并青光眼的治療
這種類型的青光眼治療較為棘手,仍以有效地控制眼壓為首要目的。藥物治療較為安全,局部應(yīng)用縮瞳劑可使睫狀肌收縮,有利于房水的排出。擬交感神經(jīng)藥、β受體阻滯劑及碳酸酐酶抑制劑也有一定的效果,但長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)出現(xiàn)耐藥性而影響療效,此時(shí)應(yīng)積極予以手術(shù)治療。手術(shù)方式選擇較多,存在房角結(jié)構(gòu)異常的患者,早期可預(yù)防性地予以房角切開術(shù),能有效預(yù)防青光眼的發(fā)生。對(duì)于已發(fā)展為青光眼的患者,房角切開術(shù)的效果較差,且手術(shù)涉及前房,易造成晶狀體和懸韌帶的損傷。小梁切除術(shù)療效明顯好于房角切開術(shù),逐漸成為首選的手術(shù)方式。睫狀體冷凝術(shù)雖然能有效降低眼內(nèi)壓,但易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,如葡萄膜炎、葡萄膜滲漏、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、長(zhǎng)期低眼壓甚至眼球癆。閥門管植入可有效降低眼壓,有報(bào)道其成功率可達(dá)到60%。
3、先天性白內(nèi)障及晶體異位的治療
先天性白內(nèi)障多需行晶體摘除+人工晶體植入術(shù),虹膜完全缺失者手術(shù)并發(fā)癥較多。晶狀體異位程度較輕者可暫不進(jìn)行手術(shù),但對(duì)其引起的屈光不正仍需積極予以矯正。如晶體發(fā)生半脫位或全脫位,則應(yīng)行手術(shù)取出。
4、斜視、弱視的治療
通常先天性無(wú)虹膜患者雙眼視力均較差。10歲以下的患兒,如兩眼視力不等而眼部結(jié)構(gòu)不存在明顯差異,應(yīng)對(duì)視力較好的眼睛進(jìn)行嚴(yán)格遮蓋,行弱視訓(xùn)練。斜視者提倡盡早手術(shù),以期獲得較好的雙眼視功能。
此外,全身其他系統(tǒng)如存在病變也應(yīng)積極采取相應(yīng)的治療措施。
(二)預(yù)后
預(yù)后不良。
1、心理護(hù)理
患者由于畏光、視力低下等癥狀往往會(huì)產(chǎn)生恐懼和焦慮的負(fù)面情緒,患者家屬應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通,在與患者溝通過(guò)程中應(yīng)表現(xiàn)出富有愛(ài)心、保持熱情,耐心、細(xì)心傾聽(tīng)患者的主訴或困惑,盡自己所能幫助患者解決實(shí)際問(wèn)題,減輕患者對(duì)疾病未知的焦慮、恐懼心理。對(duì)于失明的患者,家屬要多陪伴患者,使其保持積極樂(lè)觀開朗的心態(tài)。
2、用藥護(hù)理
患者一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥,按時(shí)按量服用藥物,不可自行增減藥量,以免造成不良后果。
3、生活管理
日常生活中注意用眼衛(wèi)生,避免頻繁用手、衣服揉搓眼睛。避免長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)光照射。
4、復(fù)診須知
謹(jǐn)遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診,復(fù)診時(shí)攜帶既往相關(guān)病歷。
女性身體出現(xiàn)異味,請(qǐng)不要忽視, 除了“宮頸糜爛”,這些常見(jiàn)的婦 世衛(wèi)組織“致癌清單”:這些平時(shí) 湖北17歲少女服藥進(jìn)醫(yī)院腦死亡, 癌細(xì)胞“喜歡”吃肉,這五種肉不 我國(guó)肝病人數(shù)超4.47億,這些都是 頭孢配酒,一喝就走?其實(shí)這些藥 老年癡呆禍根被找到?這些異常癥 同房后女性“下面”出血,和哪些 一級(jí)致癌物石棉,66個(gè)國(guó)家已經(jīng)禁 長(zhǎng)沙女子跑完2公里后休克,別瞎 食品添加劑抽檢不合格!這一些或 狗能嗅出新冠感染者,能取代核酸 60歲后身體斷崖式衰老!醫(yī)生:延 百萬(wàn)博主胃癌晚期發(fā)文告別,出現(xiàn) 血栓來(lái)臨,手腳會(huì)出現(xiàn)幾個(gè)異常, 右肩膀疼痛以為是肩周炎,不想確 淋巴癌,疾首,禍 45歲男子為軟化血管,每天大量喝 北京女孩被稱之為天之驕子,醫(yī)生 頭皮為什么會(huì)出現(xiàn)疙瘩,可能是這 混合性尿失禁癥狀及發(fā)病原因 混 外傷性睫狀體解離癥狀及發(fā)病原因 唇腭裂癥狀及發(fā)病原因 唇腭裂如 集合不足癥狀及發(fā)病原因 集合不 外傷后低顱壓綜合征癥狀及發(fā)病原 老年慢性腎衰竭癥狀及發(fā)病原因 腎上腺髓質(zhì)增生癥狀及發(fā)病原因 老年甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥癥狀及發(fā) 會(huì)陰陰道及子宮頸感染癥狀及發(fā)病