腦膿腫(cerebralabscess)是一種由各種化膿性致病菌通過身體其他部位的感染灶轉移或侵入腦內形成膿腫，破壞腦組織和產(chǎn)生占位效應的疾病。近年來，由于神經(jīng)影像技術和有效抗生素的應用，腦膿腫的診斷治療水平顯著提高，病死率下降。腦膿腫可發(fā)生于任何年齡，其中25%發(fā)生在兒童，主要發(fā)生在4～7歲男性兒童，男性多于女性。典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征“三聯(lián)征”但同時具備“三聯(lián)征”者較少，可僅表現(xiàn)有頭痛、偏癱、抽搐等。

流行病學

近年來，由于神經(jīng)影像技術和有效抗生素的應用，腦膿腫的診斷治療水平顯著提高，病死率下降。腦膿腫可發(fā)生于任何年齡，其中25%發(fā)生在兒童，常見發(fā)病年齡4～7歲，男性多于女性。腦膿腫多由膿毒癥或遠處感染灶經(jīng)血行播散到腦內而形成，是兒童腦膿腫最常見的感染途徑，占發(fā)病的40.68%。其中先天性心臟病是兒童腦膿腫的主要病因。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

1、感染途徑

（1）血源性

多因膿毒癥或遠處感染灶經(jīng)血行播散到腦內而形成，是兒童腦膿腫最常見的感染途徑，占發(fā)病的40.68%。常見原因有肺源性腦膿腫（膿胸、肺膿腫、支氣管擴張等），心源性腦膿腫（細菌性心內膜炎、先天性心臟病等），以及骨髓炎、牙周膿腫、膈下膿腫、膽道感染、皮膚癤癰等均為感染源。其中先天性心臟病是兒童腦膿腫的主要病因。先天性心臟病所致感染心內膜炎帶菌贅生物或周圍靜脈菌栓脫落經(jīng)血行播散至顱內。青紫型先心病患兒右心的靜脈血不經(jīng)過肺毛細血管的過濾作用，直接流入體循環(huán)，導致周圍靜脈中的細菌進入腦組織，同時因存在逆向分流，腦組織常處于嚴重的慢性缺氧狀態(tài)，血紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容明顯升高，致使血液黏稠度增高，腦靜脈血流減緩，產(chǎn)生小面積的腦梗死或軟化，從而利于細菌生長繁殖。

（2）鄰近感染灶

如耳源性腦膿腫（慢性化膿性中耳炎或乳突炎并發(fā)膽脂瘤），鼻源性腦膿腫（額竇、篩竇炎、蝶竇炎，以及顱骨骨髓炎、頭皮癤腫也可直接蔓延至顱內形成腦膿腫。

（3）外傷性

在開放性顱腦外傷中，因異物或碎骨片進入顱內帶入細菌，或因顱底骨折傷及鼻竇、鼓室蓋，細菌從骨折裂縫侵入。非金屬異物所致腦膿腫發(fā)生在外傷后早期，金屬異物所致腦膿腫則在外傷后晚期。

（4）醫(yī)源性

因顱腦手術感染所引起，如發(fā)生于開顱術、經(jīng)蝶（或篩）手術、立體導向術后感染。

（5）隱源性

感染源不明，可能因原發(fā)感染灶很輕微，已于短期內自愈或經(jīng)抗生素等藥物治愈，但細菌經(jīng)血行已潛伏于腦內，一旦患兒抵抗力減弱，潛伏的細菌就繁殖而致腦膿腫。此類腦膿腫多為血源性，其病原體毒力低或機體抵抗力較強，急性化膿性炎癥不明顯，病程長，診斷較困難。2、致病菌

腦膿腫的致病菌受多種因素影響，如不同的感染時期、地理分布、患兒年齡、內外科基礎疾患以及感染方式等，文獻報道的差異較大。常見的有鏈球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希桿菌、變形桿菌和銅綠假單胞菌等，也可為混合性感染。

血源性腦膿腫取決于其原發(fā)病灶的致病菌，胸部感染多為混合性感染；耳源性腦膿腫多為鏈球菌或變形桿菌為主的混合感染；鼻源性腦膿腫以鏈球菌和肺炎鏈球菌多見；外傷性腦膿腫多為金黃色葡萄球菌感染；中耳炎和胸腔慢性化膿性病灶所致腦膿腫多為厭氧菌感染。此外，結核桿菌、諾卡菌、真菌、阿米巴原蟲及肺吸蟲等腦膿腫可見于免疫功能障礙者。

癥狀

臨床表現(xiàn)與誘發(fā)因素、致病菌種類、感染途徑、膿腫的大小和部位、病程階段等密切相關。

1、全身癥狀

多數(shù)患兒有近期感染或慢性中耳炎急性發(fā)作史，伴發(fā)腦膜腦炎者可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征等。

2、顱內壓增高癥狀

表現(xiàn)為頭痛好轉后又出現(xiàn)，且呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，劇烈時伴嘔吐、脈搏緩慢、血壓升高等癥狀。

3、神經(jīng)系統(tǒng)定位征

（1）額葉膿腫常有表情淡漠、記憶力減退、個性改變等精神癥狀，可伴對側肢體局灶性癲癇或大發(fā)作，偏癱和運動性失語（優(yōu)勢半球）等。

（2）顳葉膿腫可出現(xiàn)欣快、健忘等精神癥狀，對側同側偏盲，輕偏癱，感覺性或命名性失語（優(yōu)勢半球）等，也可無定位征。

（3）頂葉膿腫以感覺障礙為主，如淺感覺減退、皮質感覺喪失、空間定位障礙，優(yōu)勢半球受損可有自體不識癥、失讀、失寫、失算等。

（4）丘腦膿腫可表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。

（5）小腦膿腫多出現(xiàn)枕部頭痛，并向頸部或前額放射，眼底視盤水腫明顯，向患側注視時眼球震顫，一側肢體共濟失調、肌張力降低、腱反射減弱、強迫性頭位和腦膜刺激征。

并發(fā)癥

腦膿腫可發(fā)生兩種危象：

（1）腦疝：顳葉膿腫易發(fā)生顳葉溝回疝，小腦膿腫可引起小腦扁桃體疝。

（2）膿腫破裂引起急性腦膜腦炎、腦室管膜炎：當膿腫接近腦室或腦表面，因用力、咳嗽、腰椎穿剌、腦室造影、不恰當?shù)哪撃[穿刺等，使膿腫突然潰破，引起化膿性腦膜腦炎或腦室管膜炎，表現(xiàn)突然高熱、頭痛、昏迷、腦膜刺激征、角弓反張、癲癇發(fā)作等危象。

實驗室檢查

1、外周血象

急性期白細胞增高，中性粒細胞顯著增高。膿腫形成后白細胞多正�；蜉p度增高。血沉大多增快。

2、腦脊液檢查

腦脊液壓力可顯著升高，因此腰椎穿刺如操作不當可能誘發(fā)腦疝。腦膜腦炎期腦脊液中白細胞可達數(shù)千以上，蛋白含量增高，糖降低。膿腫形成后白細胞可正�；蚵栽龈�，蛋白常升高，糖和氯化物正�；蚵缘�。

診斷要點

根據(jù)典型“三聯(lián)征”表現(xiàn)，結合病史和影像學檢查結果，診斷腦膿腫并不困難。但兒童年齡小，對癥狀表述不清，并非所有患兒都同時具有發(fā)熱頭痛及神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀及體征等典型表現(xiàn)，更多的患兒是因發(fā)熱、抽搐為主訴就診。診斷不明確時可行膿腫穿刺活檢。

鑒別診斷

細菌性腦膿腫需與下列疾病進行鑒別：

1、結核性腦膿腫

大多為亞急性或慢性起病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常為頭痛、嘔吐、局部感覺、運動障礙或癲癇發(fā)作等，常規(guī)MRI表現(xiàn)與細菌性腦膿腫相似，均表現(xiàn)為環(huán)狀強化的囊性占性病變，需要進行DWI和MRS檢查鑒別。結核性腦膿腫由結核球中央干酪樣物質液化壞死形成膿腔，并有多形核白細胞浸潤，膿腫壞死區(qū)水分子擴散大多數(shù)不受限，DWI呈高信號、低信號或等信號，平均最小ADC值升高，¹H-MRS不含AA峰；細菌性腦膿腫的膿液是富含多種炎性細胞、細菌、壞死組織和蛋白質的黏稠液體，致細胞黏滯性增高，水分子擴散明顯受限，DWI呈明顯高信號，平均最小ADC值明顯降低，¹H-MRS出現(xiàn)AA峰、Ac峰、Suc峰及Ala峰，尤其是AA峰，具有很高的敏感性和特異性。

2、顱內腫瘤

囊變壞死的腦膠質瘤和腦轉移瘤的常規(guī)MRI與腦膿腫表現(xiàn)相似，增強掃描其壁均呈環(huán)狀強化，DWI和¹H-MRS可資鑒別。腦膿腫的DWI表現(xiàn)為明顯高信號，而腦轉移瘤或腦膠質瘤內發(fā)生的囊變，是由于腫瘤生長迅速、缺乏血運而引起壞死，壞死灶中細胞較少，以漿液性壞死物為主，其黏稠度相對較低，水分子擴散速度相對較快，ADC值升高，DWI表現(xiàn)為低信號，ADC圖呈高信號。腦膿腫¹H-MRS可探測到特征性的AA峰，而膠質母細胞瘤病灶中心NAA峰出現(xiàn)幾率高，轉移瘤中Lip峰出現(xiàn)幾率高。

3、化膿性迷路炎

為中耳炎的并發(fā)癥，可出現(xiàn)眼球震顫、共濟失調和強迫頭位等，頗似小腦膿腫，但其頭痛較輕，而眩暈較重，眼底視盤無水腫，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。CT或MRI檢查無顱內占位性病灶。

4、耳源性腦積水

多因慢性中耳炎、乳突炎引起橫竇栓塞致腦積水。病程較長，有頭痛、嘔吐等顱內高壓表現(xiàn)，但無全身感染癥狀，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。CT或MRI檢查顯示腦室擴大。

治療

（一）治療

腦膿腫的治療主要根據(jù)不同病理階段、膿腫的部位、大小、單發(fā)或多發(fā)、致病菌的種類等因素采取不同的治療方法。一般急性腦炎期和化膿階段以內科治療為主，一旦膿腫形成，則以外科手術治療為主。

1、內科治療指征：

（1）患兒一般情況差，不能耐受手術者。

（2）腦膿腫的腦炎期或膿腫形成早期。

（3）顱內高壓不明顯。

（4）多發(fā)膿腫、膿腫腔直徑＜2cm，或膿腫位于主要功能區(qū)者。

內科治療方法主要是抗感染、降顱內壓和對癥治療。少數(shù)患兒經(jīng)內科治療可以治愈，多數(shù)患兒病情可緩解，病灶局限抗生素的使用原則：

（1）選用對細菌敏感和容易透過血腦屏障的強力殺菌類藥物如三代頭孢菌素。

（2）及時、足量使用抗生素，一般靜脈給藥，必要時可鞘內或腦室內給藥。

（3）療程要長，靜脈用藥時間為6～8周。

（4）嚴密觀察病情變化及影像學復查，在治療期間膿腫有擴大趨勢時應轉為外科治療。

2、外科治療

腦膿腫包膜形成后，應在抗感染、脫水、支持治療的同時，盡早采用外科治療。

（1）立體定向穿刺抽膿或引流術：具有創(chuàng)傷小、治療效果好、病殘率和死亡率低、可同時對診斷不確定者進行病理學鑒別等優(yōu)點，為腦膿腫形成后的首選治療。適合于各部位單發(fā)膿腫；重要功能區(qū)或深部膿腫；嬰兒、先天性心臟病及一般情況差，不能耐受開顱手術者。對于膿腔體積大于10ml或膿液黏稠不易抽除完全者應置管引流，每日抗生素鹽水沖洗直至清亮后拔管。同時全身應用抗生素治療4周。

（2）膿腫切除術：常選擇微創(chuàng)顯微外科手術切除病變。適應證包括多房膿腫和小膿腫；包膜完整、位于非功能區(qū)的淺表膿腫；經(jīng)穿刺抽膿治療失敗者；膿腫腔有異物或碎骨片者；急性腦炎期或化膿期，因顱內高壓引起腦疝者。手術中須嚴格防止膿液外漏致感染擴散。

（二）預后

本病的預后取決于患兒的年齡、免疫力、膿腫的性質、部位、來源等因素。原發(fā)病灶未根除、抗生素治療時間不夠、手術時膿腔殘留或膿液外漏、免疫力低下者易復發(fā)。多發(fā)、多房、深部膿腫，心源性、肺源性腦膿腫，嬰幼兒、免疫力低下者預后差。病死率和病殘率仍較高，后遺癥可有偏癱、癲癇、視野缺損、失語、精神意識障礙、腦積水等。

日常護理

1、術前護理

（1）給予心理支持，當患者出現(xiàn)失語、視野缺損、偏癱時給予安慰，避免情緒激動。

（2）取平臥位，抬高床頭15°～30°，避免顱內壓增高的因素，如咳嗽、用力排便等。

（3）密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化。

（4）高熱者按高熱護理常規(guī)。

（5）合理使用抗生素及脫水劑，注意藥物副作用及效果。

（6）小腦膿腫可引起步態(tài)不穩(wěn)，應注意安全，防止意外發(fā)生。

（7）協(xié)助各項檢查。

（8）術前常規(guī)皮膚準備。

2、術后護理

（1）麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向健側；清醒后取頭高位15°～30°，躁動者加床檔。（2）給予高蛋白、高熱量、易消化飲食，鼓勵多飲水。

（3）病情觀察：

①觀察神志、瞳孔、生命體征變化，注意切口滲血情況。

②觀察膿腔引流的量、顏色及性質，保持各引流管通暢防止扭曲、擠壓，沖洗引流管后需夾管2h再開放。

③高熱者按高熱護理常規(guī)。

④觀察頭痛程度，注意有無顱內壓增高癥狀。

（4）合理使用抗生素及脫水劑，注意藥物副作用及效果。

防治措施

因此，對腦膿腫來說，重要的問題在于預防和早期診療，尤應重視對中耳炎、肺部化膿性感染及其他原發(fā)病灶的根治，以期防患于未然。