流行病學(xué)

根據(jù)國(guó)內(nèi)各地臨床分析，心包炎占成人心臟病的1%～5.9%，國(guó)外一組15363例尸檢資料，心包炎檢出率為9.2%，但是在一個(gè)綜合醫(yī)院143115例住院病例中僅占0.07%（SilverMD，1983）。日本浴風(fēng)會(huì)醫(yī)院老年人尸檢1000例調(diào)查，心包粘連占1.9%，急性心包炎占0.2%，因心肌梗死心臟破裂或主動(dòng)脈夾層向心包腔穿破所致心臟壓塞占1.3%。臨床與尸檢檢出率之所以有較大差異，可能與多數(shù)心包炎病例臨床表現(xiàn)一過(guò)性，許多心包疾病不過(guò)是全身疾病表現(xiàn)的一部分或并發(fā)癥，不少系亞臨床性有關(guān)。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

目前結(jié)核仍然是縮窄性心包炎的主要病因。非特異性心包炎、需要血液透析治療的尿毒癥性心包炎、化膿性心包炎、腫瘤性心包炎、放射治療（胸部總照射劑量超過(guò)40Gy時(shí)）、外傷、膠原組織疾病均可引起心包縮窄。但是往往也有病因不清者。

癥狀

1、起病隱匿，常于急性心包炎數(shù)月至數(shù)年發(fā)生心包縮窄。

2、有不同程度的呼吸困難、腹脹、乏力、肝區(qū)疼痛。

3、體征有肝大、頸靜脈怒張、腹腔積液及下肢水腫，有Kussmaul征（即吸氣時(shí)頸靜脈更為怒張）。

4、心臟體征包括心尖搏動(dòng)無(wú)法觸及，心濁音界正常，心音減低，可以聽(tīng)到心包叩擊音，心率一般為竇性，晚期患者可以出現(xiàn)心房顫動(dòng)，動(dòng)脈壓減低，脈壓變小，奇脈不明顯。

并發(fā)癥

可見(jiàn)慢性心臟壓塞、心源性肝硬化、肺動(dòng)脈狹窄、心律失常、心肌缺血、心房?jī)?nèi)血栓形成和蛋白丟失性腸病等并發(fā)癥。

實(shí)驗(yàn)室檢查

可有輕度貧血。病程較長(zhǎng)者因肝淤血常有肝功能損害，血漿蛋白尤其是白蛋白減少。腹水和胸腔積液常為漏出液。

診斷要點(diǎn)

患者有腹水、肝臟腫大、頸靜脈怒張、Kussmaul征、靜脈壓顯著增高等體循環(huán)淤血體征，而無(wú)顯著心臟擴(kuò)大或瓣膜雜音時(shí)，應(yīng)考慮縮窄性心包炎。結(jié)合心臟超聲、X線檢查或CT、MRI等檢查提示有心包鈣化或增厚，心電圖示QRS波群及ST-T改變等，診斷更易確定。

鑒別診斷

1、肝硬化

肝硬化可有腹壁和食管靜脈曲張，但無(wú)頸靜脈怒張等上腔靜脈壓升高的表現(xiàn)。心尖搏動(dòng)不減弱，無(wú)心包撞擊音，X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)異常，心導(dǎo)管檢查無(wú)心房、心室的壓力異常變化。

2、限制性心肌病

限制性心肌病的臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)改變與本病很相似，難以鑒別。必要吋需做心內(nèi)膜心肌活檢或探查性胸腔切開(kāi)術(shù)來(lái)進(jìn)行鑒別。

治療

（一）治療

1、一般內(nèi)科治療只能在減輕淤血癥狀方面起到一定作用，主要包括休息、限制鈉鹽攝入及適量使用利尿劑等。

2、有效的治療則是早期實(shí)行心包切除術(shù)，以避免發(fā)展到心源性惡病質(zhì)、嚴(yán)重肝功能不全、心肌萎縮，術(shù)后約75%的患者可獲得持久血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀一定程度的改善。疑有結(jié)核病者，術(shù)前應(yīng)給予抗結(jié)核藥治療4周，并在術(shù)后繼續(xù)用藥1年。

3、約15%的急性滲出性心包炎患者存在短暫性心包縮窄表現(xiàn)，因此在進(jìn)行心包切除術(shù)前應(yīng)考慮通過(guò)內(nèi)科治療可以逆轉(zhuǎn)心包縮窄的可能。部分縮窄性心包炎患者可以自愈，或通過(guò)聯(lián)合使用NSAIDS、類固醇類及抗生素可以治愈，對(duì)于禁忌心包切除術(shù)的患者可以應(yīng)用利尿劑和地高辛來(lái)改善癥狀。

（二）預(yù)后

縮窄性心包炎經(jīng)外科治療后，預(yù)后可大致改善，多數(shù)患者術(shù)后可逐步恢復(fù)正常的活動(dòng)，若失去手術(shù)機(jī)會(huì)，則預(yù)后差，病情逐漸惡化，患者漸趨衰弱，多在幾個(gè)月至2年之間因心力衰竭或并發(fā)感染而死亡。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)要及時(shí)告知醫(yī)生。

2、心理護(hù)理

由于本病會(huì)有呼吸困難、腹脹、乏力、肝區(qū)疼痛等癥狀，所以患者可能會(huì)有一些不良情緒，此時(shí)家屬盡量給予患者心理上的支持，多安慰鼓勵(lì)患者，使患者心情平穩(wěn)，能積極配合治療。

3、飲食護(hù)理

盡量給予患者高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉以及一些豆制品，也可以多吃一些新鮮的水果蔬菜，如胡蘿卜、菠菜、香蕉、蘋果等，盡量少食多餐，忌食辛辣、油膩刺激性的食物。

4、生活管理

患者的臥室要舒適安靜，平常注意休息。對(duì)于年齡較大生活不能自理的患者，家屬盡量和患者一起生活方便照顧患者。注意保暖，預(yù)防感冒。

5、復(fù)診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復(fù)診或定期復(fù)診，復(fù)診時(shí)攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時(shí)就診。

防治措施

積極防治急性心包炎可以避免發(fā)展至心包縮窄，如化膿性心包炎早期切開(kāi)引流，結(jié)核性心包炎正規(guī)抗結(jié)核治療，放射治療中加強(qiáng)對(duì)心臟的防護(hù)等。