鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科醫(yī)師在門診上遇到的常見病癥，可由鼻部因素引起，也可由全身疾病導(dǎo)致，鼻出血多為單側(cè)，也可為雙側(cè)，可間歇反復(fù)出血，也可持續(xù)出血，出血量多少不一，輕者可為涕中帶血，重者可導(dǎo)致失血性休克。此病癥盡管在各個年齡階層都會可能發(fā)生，但在老年人群中尤為多見。從全身因素來看，老年人群中基礎(chǔ)血壓偏高和很多患者長期服用諸如阿司匹林和華法林等抗凝藥，是導(dǎo)致老年鼻出血發(fā)病率增高和癥狀嚴重程度增加的原因；從局部因素來看，如鼻腔黏膜的干燥，動脈硬化造成血管脆性增加，頻繁的跌倒造成鼻部外傷等原因也使得老年鼻出血發(fā)病率增高。

流行病學(xué)

此病癥盡管在各個年齡階層都會可能發(fā)生，但在老年人群中尤為多見。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

老年人鼻出血病因非常復(fù)雜，通常分為局部因素和全身因素，需要明確的是，造成老年性鼻出血的原因往往不是單一的。青年人鼻出血最常見的病因常常是外傷且癥狀相對比較容易控制，而老年鼻出血發(fā)病原因復(fù)雜，治療起來難度較大。

1、局部因素

老年人因鼻腔內(nèi)腺體萎縮，分泌物減少，血管硬化、脆性增加，毛細血管易于破裂而引起鼻出血。老年人下鼻道外側(cè)鼻后部接近鼻咽處有表淺而且擴張的鼻后側(cè)靜脈叢，常為后部鼻出血的部位，稱為吳氏鼻-鼻咽靜脈叢，具有表淺、壁薄和壁纖維變性等特點。鼻中隔前部和后部的動脈出血也很常見。

（1）外傷：機械性損傷往往是導(dǎo)致鼻腔黏膜出血的原因之一，老年人跌倒率較高，常造成鼻骨骨折，鼻腔和鼻竇外傷，即便有的時候鼻腔骨性結(jié)構(gòu)未發(fā)生改變，鼻腔黏膜的撕裂也可以導(dǎo)致難以控制的鼻腔出血。

（2）鼻中隔偏曲：多發(fā)生在鼻中隔偏曲處的凸面，因此處黏膜較薄且干燥，在寒冷及干燥空氣的刺激下容易出血。

（3）鼻腔及鼻咽部腫瘤：常見的為鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉、鼻腔鼻竇及鼻咽部惡性腫瘤，鼻腔和鼻竇惡性腫瘤引起的大出血，一方面考慮瘤體侵犯了血管，另一方面考慮與老年人自身抵抗力較低造成的局部感染有關(guān)系；而鼻咽癌引起的鼻出血，在早期表現(xiàn)為涕中帶血，晚期侵犯血管后可表現(xiàn)為大出血。

（4）鼻腔鼻竇炎癥：干燥性鼻炎往往引起少量的鼻出血，而在老年人中，較常見的為萎縮性鼻炎，在清除鼻腔痂皮或者用力擤鼻后可發(fā)生少許出血。此外，真菌性鼻竇炎亦可以導(dǎo)致鼻出血，且容易被誤診為惡性腫瘤，需要行病理檢查確診。

2、全身因素

老年人疾病較多，因此不僅僅要考慮局部病因，要個體化分析其全身疾病，導(dǎo)致鼻出血的常見全身原因包括以下幾種：原有病變侵犯了大血管；血液成分或者性質(zhì)發(fā)生了改變，如凝血功能障礙者；動脈壓或者靜脈壓增高，導(dǎo)致鼻腔內(nèi)血管壁破裂。

（1）高血壓：盡管在其他年齡群體中，高血壓不是導(dǎo)致鼻出血的首要病因，但在老年人群中，高血壓導(dǎo)致的鼻出血非常常見，而且基礎(chǔ)血壓的高低往往可以決定鼻出血的嚴重程度和持續(xù)的時間。如果血壓過高，出血血管很少能夠自行凝結(jié)，所以應(yīng)盡快進行醫(yī)療干預(yù)。針對活動性鼻出血并伴有高血壓的患者，先行控制血壓能有效地緩解鼻出血癥狀，反之，使用血管收縮藥物可進一步提升血壓從而導(dǎo)致鼻出血癥狀的加重。

（2）凝血功能異常：由于老年人基礎(chǔ)疾病較多，凝血功能異常在老年人群中亦較為常見。如肝硬化發(fā)生鼻出血者很常見，因肝臟疾病可影響凝血酶原和纖維蛋白原的合成，從而容易發(fā)生鼻出血；而尿毒癥容易導(dǎo)致小血管的損傷。由于老年人因胃腸吸收功能較差，可以造成維生素C、維生素K或鈣的缺乏，可以影響其凝血功能，均為導(dǎo)致鼻出血的原因之一。

（3）內(nèi)分泌功能異常：絕經(jīng)期女性因激素分泌異常，導(dǎo)致血管脆性增加，且情緒波動較大亦可以導(dǎo)致鼻出血。

（4）其他：一些醫(yī)源性因素，如經(jīng)鼻放置鼻胃管有可能損傷鼻中隔或者鼻甲的黏膜。

癥狀

1、高血壓和動脈硬化是引起老年期鼻出血的主要原因。出血量較多，自己很難控制。

2、反復(fù)的一側(cè)性鼻出血、涕中帶血、血涕有臭味往往提示鼻咽癌、鼻腔癌、鼻竇癌的可能性。

3、反復(fù)的不定期發(fā)作的少量鼻出血常常是由一些局部的原因造成的，如鼻中隔黏膜干燥糜爛、鼻中隔偏曲、挖鼻等，多發(fā)生在鼻中隔Little's區(qū)，用一棉球置于鼻腔，再用手指按壓鼻翼，多能將血止住。

4、鼻出血也可以咯血、嘔血或類似消化道出血的癥狀為表現(xiàn)。當(dāng)出血部位深，特別是患者長期處于臥位時，血可完全不從前鼻孔流出，而被患者咯出，或吞下后嘔出，并有黑便。在昏迷和臥床的患者如有頻繁的吞咽動作，就要注意鼻出血的可能。詳細地詢問出血情況加上必要的檢查很容易鑒別這種情況。

5、鼻出血多系單側(cè)，但血液可自一側(cè)鼻腔流向鼻咽部而由對側(cè)前鼻孔流出，容易被誤認為是雙側(cè)鼻出血。詳細詢問病史（哪側(cè)鼻腔最先出血）可鑒別。

6、初步估計出血部位的一般規(guī)律是：鼻腔前上方出血，Little's區(qū)出血自前鼻孔流出；鼻腔后下方出血，血經(jīng)后鼻孔流入鼻咽部，流入口腔。

并發(fā)癥

實驗室檢查

血常規(guī)檢查、出血時間及凝血時間測定、毛細血管脆性試驗及血小板計數(shù)有助于與全身性疾病相鑒別。

診斷要點

鼻出血屬于急癥，老年人病情十分復(fù)雜，往往患者來到醫(yī)院的時候精神高度緊張或者意識不是特別清楚，更有甚者，就診時已發(fā)生失血性休克，應(yīng)在最短時間內(nèi)迅速問清如下情況：

1、單側(cè)鼻腔出血還是雙側(cè)鼻腔出血，如果是雙側(cè)，哪一側(cè)鼻腔先出血。

2、有無鼻出血的誘因，如外傷、凝血功能異常等。

3、伴隨癥狀，如心前區(qū)疼痛、呼吸困難等，根據(jù)具體情況進行對癥處理。

4、既往病史、家族史及平時血壓狀況。

鑒別診斷

鼻出血也可以咯血、嘔血或類似消化道出血的癥狀為表現(xiàn)。當(dāng)出血部位深，特別是患者長期處于臥位時，血可完全不從前鼻孔流出，而被患者咯出，或吞下后嘔出，并有黑便。在昏迷和臥床的患者如有頻繁的吞咽動作，就要注意鼻出血的可能。詳細地詢問出血情況加上必要的檢查很容易鑒別這種情況。

治療

由于老年人體質(zhì)特殊，應(yīng)結(jié)合全身情況治療原發(fā)疾�。ǜ哐獕�、動脈硬化）并積極預(yù)防嚴重疾病的發(fā)生（體克、腦血管意外）。對重癥者應(yīng)住院觀察，詳細檢查并積極治療，而癥狀較輕者，則應(yīng)全面檢查，爭取早日康復(fù)。

1、全身治療

主要包括臥床休息，注意營養(yǎng)和給予高熱量食物，同時根據(jù)全身狀況給予輸液及輸血；多科合作積極尋找出血原因，以消除病因為目標(biāo)而非單純止血治療；患者如有出凝血功能異常，則需要與內(nèi)科醫(yī)師合作改善出凝血功能；也有學(xué)者認為，對于內(nèi)分泌功能異常者，使用激素替代治療可以取得良好的效果。

2、局部治療

（1）鼻腔填塞

傳統(tǒng)的治療方法是使用前后鼻孔填塞，這也是治療鼻出血最主要、最基本的方法。

①前鼻孔填塞：無論使用何種填塞材料，術(shù)后需使用抗生素預(yù)防感染，通常填塞后1周左右取出填塞物。

②后鼻孔填塞：前鼻孔填塞后出血仍然不止，向后流入咽部或者從對側(cè)鼻孔涌出，則證明出血部位偏后，應(yīng)使用后鼻孔填塞術(shù)。

③鼻咽填塞：一般用于考慮鼻出血位置在后鼻孔附近或者鼻咽部的情況，一時無法查明出血位置，經(jīng)后鼻孔填塞無效，可采用鼻咽填塞術(shù)。鼻腔填塞優(yōu)點在于即便在基層和無手術(shù)設(shè)備的醫(yī)院，也可以第一時間行鼻孔填塞以有效地減少失血，為頑固性鼻出血的后期治療提供寶貴時機。而缺點也顯而易見，如前后鼻孔填塞給患者帶來較大的痛苦，尤其是老年人體質(zhì)較弱，承受能力較差，因鼻腔填塞可能抑制呼吸，并引發(fā)心律失常等并發(fā)癥。另外，由于鼻腔填塞常在急診進行因為出血量過大，需要迅速填塞，這樣會造成鼻腔黏膜糜爛，增加后期的治療難度。

（2）鼻內(nèi)鏡止血

普通的鼻鏡能窺清鼻腔前部的出血，但鼻腔深部的出血看不清楚，纖維鼻咽鏡雖然能窺清鼻腔及鼻咽后方，但視野狹小，活動出血時視野模糊，不能進行有效治療。而鼻內(nèi)鏡具有視角寬闊，視野清楚的優(yōu)點，配合使用吸引器，可檢查整個鼻腔、鼻竇乃至鼻咽，并在直視出血部位的情況下進行局部填壓、燒灼、激光、射頻等治療，對于前鼻鏡不能明示的鼻出血，如下鼻道后端、鼻中隔后段中鼻道、嗅裂等部位的出血，采用鼻內(nèi)鏡檢查及止血操作簡單迅速，止血效果確切，如果在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)燒灼和射頻治療，可以減少鼻腔及后鼻孔填塞的使用，止血位置準(zhǔn)確，對于鼻腔黏膜副作用較小。

同時，對于鼻中隔偏曲，骨棘及骨嵴反復(fù)發(fā)生鼻出血者，可在止血后行鼻中隔黏骨膜下切除術(shù)，以去除病因，對于鼻腔鼻竇炎癥，息肉等引起的出血，應(yīng)視情況先行止血，或者施加手術(shù)加以切除，或者采用放射療法或結(jié)扎頸部血管來止血。

（3）動脈結(jié)扎

如果上述療法均無法制止鼻腔動脈性出血在找到確切出血部位后，可根據(jù)其供血來源分行下列血管結(jié)扎術(shù)。

①頸外動脈結(jié)扎：可適用于嚴重頭面部大出血，包括頭皮、顱骨、外鼻、鼻腔下部、上頷竇、下頜骨、口腔及口咽部大出血且使用一般止血方法無效者；鼻腔、鼻竇及口咽部惡性腫瘤晚期造成的頑固性鼻出血，可考慮結(jié)扎一側(cè)或者雙側(cè)頸外動脈作為輔助治療之一；也可作為某些嚴重大出血手術(shù)之前的前置手術(shù)。

②其他動脈結(jié)扎術(shù)：目前臨床上較少應(yīng)用，包括篩動脈結(jié)扎術(shù)、上唇動脈結(jié)扎術(shù)、上頜動脈結(jié)扎術(shù)等。

3、血管栓塞術(shù)

與動脈結(jié)扎相比，血管栓塞在鼻出血治療上有明顯的優(yōu)勢，表現(xiàn)在：

（1）應(yīng)用造影可以直接顯示出血部位，診斷的同時進行栓塞治療，栓塞后進行造影檢查出血區(qū)供血情況，止血效果準(zhǔn)確且迅速。

（2）在準(zhǔn)確判斷出血血管后，可以超選擇出血部位最遠端的動脈血管進行栓塞，創(chuàng)傷盡可能減少。

（3）可以反復(fù)治療。但也要注意血管栓塞的禁忌證，如出血性素質(zhì)、對造影劑過敏、大動脈閉塞性疾病、嚴重高血壓者等。

日常護理

1、心理護理，患者因出血而緊張恐懼，精神緊張會使出血加重，此時應(yīng)安慰患者以消除其緊張心理，穩(wěn)定情緒，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。

2、保持病室安靜、清潔，床單位整潔舒適，減少不良刺激。囑患者臥床休息，少量出血者可取半臥位，大量出血者則取平臥位。同時在額部、頸部、枕部給予冷敷，以減少出血。

3、給予高熱量、清淡、易消化的半流飲食，并鼓勵其進食，以增加營養(yǎng)。忌辛辣、刺激性食物，忌煙酒。同時避免過燙食物，防止出血。

4、保持口腔清潔，給予口腔護理。

5、囑患者勿將口中血液咽下，防止刺激胃部而引起嘔吐。止血后有時有血性眼淚，向其講解原因，囑其勿驚慌。

6、注意觀察患者的生命體征，隨時觀察出血量，如發(fā)現(xiàn)患者有面色蒼白、出冷汗、脈搏加快、血壓下降、煩躁不安等癥狀，則可能是失血性體克的表現(xiàn)，使其即刻取平臥位，頭偏向一側(cè)，立即報告醫(yī)生，同時快速建立靜脈通道。

7、鼻腔填塞的患者多數(shù)需張口呼吸，可在口部蓋濕紗布，并囑其多飲水，以減少口、咽部的干燥不適感；口唇干裂者可涂液體石蠟油，每天用3～4次。

8、注意保暖，防止患者因受涼而引起咳嗽、打噴嚏引起鼻腔填塞物松動以及鼻腔血管充盈度增加造成再次出血。盡量控制打噴嚏及咳嗽，控制不住的，在咳嗽時捏緊鼻翼。

9、鼻腔填塞物取出后，囑患者勿用力擤鼻涕和用手挖鼻等，不宜在太陽下曝曬。鼻腔內(nèi)可使用少許油劑以保持鼻黏膜濕潤。在不出血后方可逐漸活動。

10、生活要有規(guī)律，睡眠合理，避免過于激動、緊張。并且要保持大便通暢，便秘者可用緩瀉藥。

防治措施

1、增加空氣濕度。由于鼻黏膜干燥是導(dǎo)致鼻出血的最主要因素，因此，增加空氣的濕度就能夠保護好鼻子，使其不至于因干燥而出血，最好給房間購置一臺電動加濕器，維持室內(nèi)濕度。

2、逐步戒煙戒酒，摒棄不良的生活方式。禁食辛辣刺激的食物，天氣干燥時可預(yù)防性的往鼻腔里滴入油劑滴鼻液，養(yǎng)成使用生理鹽水洗鼻的習(xí)慣。去除挖鼻的習(xí)慣，避免鼻部損傷。

3、有全身性疾病的患者要積極治療。如口服降壓藥物使得血壓維持在正常水平，以免鼻出血的發(fā)生。

4、在鼻出血發(fā)生時采取坐位或半臥位，可將浸過冷水的毛巾放在額上，用手捏住雙側(cè)鼻翼片刻，并保持張口呼吸，如鼻出血仍無法止住應(yīng)及時至醫(yī)院就醫(yī)。