1881年Volkmann首先報(bào)道了前臂缺血性攣縮，多發(fā)生在肘部骨折病例因繃帶包扎過緊引起手及前臂掌側(cè)及背側(cè)的肌肉攣縮，繼而出現(xiàn)前臂神經(jīng)損傷。他認(rèn)為這是外力壓迫使動(dòng)脈供血不足引起，出現(xiàn)肌肉缺血和麻痹，故稱為Volkmann前臂肌肉缺血性攣縮。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機(jī)制

前臂肌肉血液循環(huán)障礙是產(chǎn)生Volkmann攣縮的病因。包括：

1、外傷導(dǎo)致的肱動(dòng)脈斷裂，動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，或血管腔內(nèi)形成血栓。

2、動(dòng)脈痙攣，包括外傷（骨片）的直接刺激所致，前臂軟組織挫傷，或靜脈回流受阻后引起的反射性動(dòng)脈痙攣。

3、肌間隔內(nèi)壓力增高，包括外傷后組織液直接滲出，以及靜脈回流受阻后腫脹。

伸直型肱骨髁上骨折是最常見的引起Volkmann前臂缺血性攣縮的疾病，其次是肱骨干骨折、尺橈骨骨折，甚至肘部軟組織挫傷也可引起。伸直型肱骨髁上骨折后，骨折的兩端向前后方移位，引起肱動(dòng)脈及伴行靜脈扭曲，常常使其夾在骨折斷端之間。肘部外傷后屈肘位石膏固定，淺靜脈的回流困難，會(huì)加重前臂的腫脹。肱動(dòng)脈前方為堅(jiān)硬的肱二頭肌腱膜，后方為肱骨的下端，因而肱動(dòng)脈處于一個(gè)纖維-骨性管道內(nèi)，使其容易受壓而產(chǎn)生血管阻塞。肘部軟組織外傷后造成缺血性攣縮的病因與外傷后動(dòng)脈痙攣包括側(cè)支循環(huán)反射性痙攣有關(guān)。

癥狀

在損傷后數(shù)小時(shí)至24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀，典型的臨床表現(xiàn)為5P征，包括疼痛（pain）、蒼白（pallor）、麻痹（paralysis）、脈搏消失（pulselessness）和感覺異常（paraesthesia）五大癥狀。其中，疼痛為首發(fā)和主要癥狀。通常疼痛非常劇烈，呈脹裂樣，與損傷程度不成正比，特點(diǎn)是無明確定位并伴有前臂高張力性腫脹。如未及時(shí)處理，約1～2天后疼痛逐漸減輕，肌肉逐漸變硬，呈纖維化。隨著纖維化的加劇，即會(huì)出現(xiàn)典型的Volkmann攣縮，表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)屈曲，掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，前臂處于旋前位。當(dāng)背伸腕關(guān)節(jié)時(shí)，指間關(guān)節(jié)屈曲程度加重，當(dāng)腕關(guān)節(jié)掌屈時(shí)，指關(guān)節(jié)屈曲程度減輕。

1、根據(jù)肌肉缺血攣縮程度分為：

（1）輕型（Ⅰ度攣縮）病變局限于部分指深屈肌，以中、環(huán)指最常見，有時(shí)也可累及小指，拇長(zhǎng)屈肌也常受累。很少出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

（2）中型（Ⅱ度攣縮）幾乎所有深肌如拇長(zhǎng)屈肌、指深屈肌和旋前方肌均受累，指淺屈肌也有輕度變性，正中神經(jīng)損害常較尺神經(jīng)重。

（3）重型（Ⅲ度攣縮）前臂屈肌全部攣縮，伸肌也有不同程度的變性。正中及尺神經(jīng)損害均嚴(yán)重。

2、在上述分型的基礎(chǔ)上，Boyes又將手部?jī)?nèi)在肌功能情況考慮在內(nèi)，以利于設(shè)計(jì)治療方案。

Ⅰ型前臂肌肉缺血攣縮而內(nèi)在肌功能正常。

Ⅱ型前臂肌肉缺血攣縮，內(nèi)在肌癱瘓，呈爪形手。

Ⅲ型前臂肌肉缺血攣縮同時(shí)有內(nèi)在肌攣縮，呈內(nèi)在肌征陽性。

Ⅳ型除前臂肌肉攣縮外，內(nèi)在肌既有攣縮又有癱瘓，呈復(fù)合型。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

根據(jù)患者病史及典型的臨床表現(xiàn)為5P征，包括疼痛、蒼白、麻痹、脈搏消失和感覺異常五大癥狀；結(jié)合前臂筋膜間室壓力測(cè)定（正常為1.3kPa），﹥4kPa即可確診。

鑒別診斷

治療

1、急性期

任何前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生都可以避免，應(yīng)該在缺血的早期及時(shí)診斷并給予有效的治療。任何肘部外傷均應(yīng)警惕本病的發(fā)生，嚴(yán)密注意肢（指）體的神經(jīng)、血管狀態(tài)。脹裂樣疼痛伴有高張力性腫脹，被動(dòng)伸屈指時(shí)疼痛加重時(shí)應(yīng)懷疑本病的發(fā)生。

治療包括：立即解除肘前的壓力，部分伸直關(guān)節(jié)，肢體抬高，經(jīng)過上述處理后通常肢體循環(huán)迅速恢復(fù)。在以上處理1小時(shí)內(nèi)循環(huán)不見好轉(zhuǎn)，宜急診手術(shù)探查動(dòng)脈或全長(zhǎng)前臂筋膜切開減壓。一旦確診，一定要及時(shí)進(jìn)行筋膜室切開減壓，即便是未確診，但懷疑為本病者，作為預(yù)防措施，也可行筋膜室切開減壓術(shù)。

動(dòng)脈探查與筋膜切開術(shù)：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)時(shí)間越早越好。術(shù)中需同時(shí)切開前臂掌側(cè)筋膜室及前臂背側(cè)筋膜室。在肘前肱二頭肌腱的內(nèi)側(cè)作弧狀切口，斜行通過肘前橫紋，切開深筋膜和肱二頭肌腱膜，清除血腫組織。暴露肱動(dòng)脈，如已斷裂，斷端略加修整即可對(duì)端吻合。經(jīng)�？梢姷揭欢蝿�(dòng)脈痙攣，近端搏動(dòng)很好，遠(yuǎn)端全無搏動(dòng)，該段動(dòng)脈外膜外觀完整，但切開后往往內(nèi)膜有撕裂或卷曲，并有血栓形成，切開取栓后直接對(duì)端吻合不能防止新血栓形成，應(yīng)該將該段動(dòng)脈切除作端-端吻合，張力過大時(shí)移植一段靜脈。然后需顯露屈肌群的肌腹，在血管堵塞已解除后，如果肌肉仍灰白缺血，應(yīng)該將深筋膜從肘部至腕部全部切開，同時(shí)還需切開肌間隔，降低肌間隔內(nèi)的壓力。術(shù)后應(yīng)用改善肌肉內(nèi)微循環(huán)的藥物如低分子右旋糖酐、丹參液等。

2、恢復(fù)期

急性期后，超過24～48小時(shí)，肌肉神經(jīng)變性已成定局。6個(gè)月內(nèi)壞死區(qū)的肌肉經(jīng)歷了不可逆纖維化的過程，而處于壞死區(qū)周圍的肌群，則經(jīng)歷了可逆的缺血性變化。肌肉壞死程度主要與操作程度、缺血時(shí)間有密切關(guān)系，當(dāng)然個(gè)體差異也很大，有些病例肌肉組織對(duì)缺血很敏感，因此必須在恢復(fù)期觀察6個(gè)月，此過渡階段內(nèi)可以用理療、體療等方法防止關(guān)節(jié)僵硬，加速可逆性肌肉病變的再生。但如發(fā)現(xiàn)有明顯的神經(jīng)障礙，在觀察3個(gè)月后仍無明顯改善者，可早期進(jìn)行神經(jīng)減壓，肌膜切開，以利于神經(jīng)及肌肉功能的恢復(fù)。

3、后期

6個(gè)月后，但手術(shù)時(shí)機(jī)各家說法不一。前臂肌肉缺血攣縮后功能重建的方法較多，通過下列手術(shù)能達(dá)到改善功能的目的。如橈尺骨短縮術(shù)、腕骨切除術(shù)、腕或指關(guān)節(jié)融合術(shù)；瘢痕化肌肉切除術(shù)、屈肌起點(diǎn)前移術(shù)、肌腱松解切斷延長(zhǎng)固定或移位術(shù)；內(nèi)在肌功能重建術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)移植術(shù)；斷層皮片游離移植術(shù)、皮瓣移位或移植術(shù)、吻合血管的游離肌皮瓣移植術(shù)等�？筛鶕�(jù)攣縮范圍及程度分成五類：

（1）輕型（Ⅰ度攣縮）：病變范圍較局限，常見于拇長(zhǎng)屈肌或指深屈肌的1～2個(gè)手指，可行肌腱移位術(shù)。一般用掌長(zhǎng)肌移位代拇長(zhǎng)屈肌，利用健全的指淺屈肌代受累的指深屈肌。

（2）中型（Ⅱ度攣縮）：病變范圍在屈肌群最深層，指淺屈肌尚未累及或雖累及已恢復(fù)。主要是壞死肌肉的廣泛切除和肌腱移位。典型的手術(shù)有Parkes手術(shù)、Seddon手術(shù)。

（3）重型（Ⅲ度攣縮）：病變范圍除指深屈肌累及外，淺組肌群及腕屈肌均被累及。手術(shù)方式選擇：有動(dòng)力肌腱可用時(shí)，可行肌腱移位，治療同中型；無動(dòng)力肌腱可用時(shí)，早期作正中神經(jīng)或同時(shí)作尺神經(jīng)松解術(shù)，如有恢復(fù)，可行肌腱移位；經(jīng)治療無效，早作吻合血管神經(jīng)的游離肌肉移植或游離肌皮瓣移植。

日常護(hù)理

1、用藥護(hù)理

按醫(yī)囑用藥、勿自行增減藥量，仔細(xì)閱讀藥物說明書，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥和不良反應(yīng)。

2、飲食護(hù)理

加強(qiáng)營養(yǎng)，有利于身體康復(fù)。如高蛋白清淡飲食，多食蔬菜水果，保持大便通暢。忌煙酒、刺激性及辛辣食物。

3、生活管理

日常要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持充足的睡眠時(shí)間，不熬夜，積極參加體育鍛煉，但要適度，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高身體的抵抗力。

4、傷口護(hù)理

遵醫(yī)囑定期傷口換藥，不要隨意揭開覆蓋傷口的紗布，更不能用手去觸摸或用水清洗傷口，要保持傷口的清潔和干燥。

5、病情監(jiān)測(cè)

發(fā)現(xiàn)拆線后的術(shù)口崩裂、出血或劇烈疼痛時(shí)，應(yīng)立即到醫(yī)院進(jìn)行檢查和處理。

6、復(fù)診須知

按醫(yī)囑定期復(fù)診、不適隨診。

防治措施

1、避免骨折復(fù)位不全，特別對(duì)有移位的伸直型肱骨髁上骨折尤為重要，必要時(shí)切開復(fù)位。

2、防止肘關(guān)節(jié)急劇屈曲。

3、避免石膏或小夾板對(duì)局部壓力過大。

4、骨折固定后，嚴(yán)密觀察手部腫脹、膚色、感覺與脈搏的變化。