老年上尿路結(jié)石是指發(fā)生在腎臟和輸尿管內(nèi)的結(jié)石。男性發(fā)病率大于女性，結(jié)石發(fā)生在左、右側(cè)的發(fā)病率相似，雙側(cè)同時發(fā)病的約占10%。輸尿管結(jié)石90%以上是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管內(nèi)。除非有輸尿管梗阻病變，原發(fā)性輸尿管結(jié)石是很少見的。

流行病學(xué)

男性發(fā)病率大于女性，結(jié)石發(fā)生在左、右側(cè)的發(fā)病率相似，雙側(cè)同時發(fā)病的約占10%。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

尿路結(jié)石形成的因素很多，性別、年齡、種族、遺傳、氣候、地理環(huán)境、飲食習(xí)慣和職業(yè)對結(jié)石的形成影響很大。很多資料提示結(jié)石的形成是多因素的結(jié)果，但患者自身的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見病因。

1、代謝異常

（1）尿液酸堿度：堿性尿液中可形成磷酸鎂銨和磷酸鹽沉淀，酸性尿液中可形成尿酸及胱氨酸結(jié)晶。

（2）高鈣血癥：鈣的代謝異常易在腎臟形成結(jié)石，引起高鈣血癥的常見疾病包括甲狀旁腺機能亢進、維生素D中毒、惡性腫瘤、腎上腺功能不全、服用噻嗪類利尿劑、急性腎小管壞死恢復(fù)期、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能低下和維生素A中毒等。

（3）高鈣尿癥：原發(fā)性高鈣尿癥分為吸收性高鈣尿癥、腎性高鈣尿癥和重吸收性高鈣尿癥。另外，代謝性疾病可引起繼發(fā)性高鈣尿癥，如長期臥床、遠端腎小管性酸中毒、骨Paget病等。

（4）高草酸尿癥：草酸鈣結(jié)石在上尿路結(jié)石中占有很重要的比例，但原發(fā)性高草酸尿癥（Ⅰ型為乙醇酸尿癥，Ⅱ型為甘油酸尿癥）很少見；繼發(fā)性高草酸尿癥是常見的原因，包括維生素C的攝入過多、飲食中草酸及其前體物質(zhì)的攝入過量、飲食中鈣的攝入減少、腸源性高草酸尿癥和維生素B₆缺乏等。

（5）高尿酸尿癥：尿石的10%左右為尿酸結(jié)石，尿酸結(jié)石患者尿中尿酸較多。代謝或攝入過多的嘌呤均可導(dǎo)致高尿酸血和高尿酸尿，產(chǎn)生尿酸結(jié)石。

（6）胱氨酸尿癥：胱氨酸尿癥為遺傳性疾病，這種轉(zhuǎn)輸?shù)鞍椎漠惓��?dǎo)致四種氨基酸：胱氨酸、鳥氨酸、賴氨酸和精氨酸在腎小管吸收的障礙，其中胱氨酸在尿中的溶解度很低，因此形成胱氨酸結(jié)石。

（7）低枸櫞酸尿癥：枸櫞酸是含鈣結(jié)石的重要抑制物，因此低枸櫞酸尿也被認為是含鈣結(jié)石的成因之一�？诜�枸櫞酸鉀是常用的提高尿枸櫞酸水平的有效方法。

（8）低鎂尿癥：鎂是含鈣結(jié)石的一種小分子抑制物，尿中的鎂可使草酸鈣的聚集和生長減慢，尿鎂低已被認為是含鈣結(jié)石發(fā)生原因之一。

2、局部病因

尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，而結(jié)石本身不僅是尿路中的異物，而且還會加重梗阻與感染的程度。因此，結(jié)石、梗阻、感染三者相互為因果關(guān)系。引起尿路結(jié)石形成的梗阻包括機械性梗阻和動力性梗阻。其中，海綿腎、腎盞頸狹窄、腎盂輸尿管連接部狹窄、腎盞憩室和馬蹄腎等是常見的機械梗阻性疾病。神經(jīng)源性膀胱和先天性巨輸尿管則屬于動力梗阻性疾病，動力性梗阻同樣可以造成尿液的滯留，促進結(jié)石的形成。

3、與藥物相關(guān)因素

藥物引起的腎結(jié)石分為尿液的濃度高而溶解度又比較低的藥物，常用的藥物包括氨苯蝶啶、硅酸鎂、磺胺類藥物等，這些藥物本身就是結(jié)石的成分；另一類為能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，常用的藥物包括乙酰唑胺，維生素D、維生素C和皮質(zhì)激素等，這些藥物在代謝的過程中可以導(dǎo)致其他成分結(jié)石的形成。

癥狀

1、上尿路結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)是與活動有關(guān)的疼痛和血尿。其程度與結(jié)石的大小、位置、活動與否及是否并發(fā)感染和梗阻有關(guān)。一般腎盂內(nèi)較大的結(jié)石，如鹿角狀結(jié)石，因活動度小，常無明顯臨床癥狀。而較小的結(jié)石，常因停留或嵌頓于腎盂至膀胱的輸尿管生理性狹窄處，故可引起明顯的疼痛和血尿。一般輸尿管有5個生理性狹窄部位，分別是腎盂輸尿管連接處、輸尿管和髂血管交界處、輸尿管和男性輸精管或女性闊韌帶底部交叉處、輸尿管和膀胱壁外側(cè)緣交界處、輸尿管膀胱壁內(nèi)段。

2、上尿路結(jié)石引起的疼痛可為鈍痛或絞痛。50%的患者都有間歇性發(fā)作的歷史。疼痛部位位于背肋部、腰部或腹部，可為間斷性疼痛或持續(xù)性疼痛。疼痛時，可僅為腰部不適或脹痛，活動或勞累可誘發(fā)或加重。腎絞痛為一種刀割樣劇痛，患者劇痛難忍，輾轉(zhuǎn)不安，常伴大汗、惡心、嘔吐或腹脹。其疼痛放射的部位根據(jù)結(jié)石梗阻部位而有所不同。腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管梗阻時，疼痛沿輸尿管行徑，放射至同側(cè)睪丸或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)。輸尿管中段梗阻時，疼痛放射至中下腹部，右側(cè)極易與急性闌尾炎混淆。結(jié)石位于輸尿管膀胱壁段或輸尿管開口處，常伴有尿頻、尿急及尿道和陰莖頭部放射痛。腎絞痛時體格檢查常有肋脊角壓痛，腎區(qū)叩擊痛，腹肌緊張等體征。

3、根據(jù)結(jié)石對黏膜的損傷程度不同，可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。體力活動后血尿可加重。有時候活動后鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。

4、上尿路結(jié)石可引起梗阻或感染，梗阻引起腎積水，體格檢查時可及腫大的腎臟。感染如急性腎盂腎炎或腎積膿時，可出現(xiàn)發(fā)熱畏寒，疼痛進一步加重。

5、雙側(cè)上尿路結(jié)石引起雙側(cè)完全性梗阻或孤腎上尿路結(jié)石引起完全性梗阻，可導(dǎo)致急性梗阻性無尿和急性腎功能衰竭。

并發(fā)癥

急性腎盂腎炎、腎積水、尿毒癥是上尿路結(jié)石的常見并發(fā)癥。

實驗室檢查

1、血清檢查

鈣、磷、尿酸、血漿蛋白、血二氧化碳結(jié)合力、鉀、鈉、氯、肌酐等。

2、尿液檢查

（1）尿液檢查：尿蛋白陰性或微量，酸堿度因結(jié)石成分不同而異。鏡檢可見紅細胞，如合并感染，可見到膿細胞，有時尿中可見到結(jié)晶和結(jié)晶團塊。

（2）尿培養(yǎng)及細菌藥物敏感性試驗。

（3）24小時尿液分析：測定鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、鎂、鈉、氯化物、枸櫞酸、肌酐等。

3、結(jié)石成分分析

通過結(jié)石成分分析可以提供給患者個性化的治療及預(yù)防方法，臨床常用的結(jié)石分析方法有化學(xué)分析法、紅外光譜法、X線衍射法、偏光顯微鏡法等。通過了解患者的結(jié)石成分，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)對老年患者預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有著重要的意義。

4、特殊代謝檢查

如腎小管酸中毒的尿液檢查、甲狀旁腺功能亢進的代謝檢查、高鈣尿的實驗室檢查等。

診斷要點

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查及B超、X線檢查，多數(shù)上尿路結(jié)石不難診斷。但不應(yīng)滿足于此，應(yīng)同時了解結(jié)石的部位、大小、數(shù)目及有無梗阻和感染、腎功能受損的情況、結(jié)石成分和形成結(jié)石的原發(fā)病因。了解結(jié)石成分和形成結(jié)石的病因，有利于采取措施預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。

1、病史

詢問病史時，應(yīng)注意了解有無形成結(jié)石的原發(fā)病因和影響因素。以下幾點內(nèi)容值得強調(diào)。

（1）飲食：高蛋白飲食的攝入將增加尿鈣、草酸、尿酸的分泌，降低尿pH和降低尿枸櫞酸的分泌。長期飲用牛奶可引起高鈣尿癥。大劑量維生素C使用可引起高草酸尿癥。

（2）藥物：使用皮質(zhì)激素、含鉛抗酸制劑、髓襻利尿劑、維生素D可引起高鈣尿癥。白血病患者使用化療藥物可引起尿酸結(jié)石。

（3）感染：尿路感染，特別是產(chǎn)脲酶細菌的感染，可引起感染性結(jié)石。大約30%的草酸鈣結(jié)石患者都有大腸埃希菌感染的歷史。

（4）活動：水平截癱后長期臥床等制動綜合征，可引起骨質(zhì)脫鈣，容易形成結(jié)石。

（5）系統(tǒng)性疾�。涸�發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、痛風(fēng)、結(jié)節(jié)病、遠端腎小管性酸中毒可引起腎結(jié)石。

（6）遺傳：遠端腎小管性酸中毒、胱氨酸尿癥屬遺傳性疾病。家族中有多個成員罹患腎結(jié)石者結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性可增加4倍。

（7）解剖：泌尿系統(tǒng)的梗阻，如先天性腎盂輸尿管交界區(qū)狹窄，馬蹄腎、髓質(zhì)海綿腎、前列腺增生、尿道狹窄都可產(chǎn)生腎結(jié)石。

（8）腹部手術(shù)史：如腸切除引起的短腸綜合征及術(shù)后腹瀉等，都可引起高鈣尿癥。

2、檢查

結(jié)合實驗室檢查和泌尿系影像檢查可做出診斷。

鑒別診斷

上尿路結(jié)石需與膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、胰腺炎、盆腔炎及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等疾病鑒別。根據(jù)病史及輔助檢查鑒別并不困難。

治療

上尿路結(jié)石的治療不僅是解除疼痛，解除結(jié)石引起的尿路梗阻，保護腎臟功能，而且應(yīng)盡可能找到并解除病因，防治結(jié)石復(fù)發(fā)。根據(jù)每個患者的全身狀況，結(jié)石大小，結(jié)石成分，有無梗阻、感染、積水、腎實質(zhì)損害程度以及結(jié)石復(fù)發(fā)趨勢等，制訂具體的防治方案。治療應(yīng)包括一般療法、體外沖擊波碎石、腔內(nèi)技術(shù)取石、外科手術(shù)治療、結(jié)石病因治療、溶石治療等綜合措施。

1、一般療法

結(jié)石直徑小于0.6cm，表面光滑，結(jié)石以下尿路無尿路梗阻或感染，結(jié)石停留于局部少于2周，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守的排石療法。直徑小于0.4cm，光滑的結(jié)石，90%能自行排出。排石療法也適用于經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。

（1）大量飲水：盡可能維持每日尿量2～3L，睡前及夜間排尿后飲水保持夜間尿液呈稀釋狀態(tài)，有利于減少晶體形成和促進小結(jié)石排出。

（2）腎絞痛的治療：腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需要緊急處理，應(yīng)用藥物前注意與其他急腹癥仔細鑒別。目前緩解腎絞痛的藥物較多，包括NSAID、阿片類鎮(zhèn)痛藥和解痙藥，臨床上可以根據(jù)實際情況和經(jīng)驗靈活應(yīng)用。雙氯芬酸鈉肛塞能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作的風(fēng)險，促進結(jié)石排出，推薦應(yīng)用于輸尿管結(jié)石。哌替啶、嗎啡、阿托品、鈣通道阻滯劑、吲哚美辛、黃體酮，均能緩解腎絞痛。惡心、嘔吐嚴重時，應(yīng)靜脈滴注葡萄糖和生理鹽水補充液體或電解質(zhì)，另外輸液的利尿作用可減輕輸尿管痙攣引起的疼痛。

（3）藥物治療：口服α受體拮抗劑（坦索羅辛）或鈣通道阻滯藥，如坦索羅辛是—種高選擇性α受體拮抗劑，使輸尿管下段平滑肌松弛，促進輸尿管結(jié)石排出。鈣通道阻滯藥如硝苯地平10mg口服或舌下含化，對緩解腎絞痛有一定的作用。中藥促進泌尿系結(jié)石排出也是我國治療泌尿系結(jié)石的重要的方法之一，治療以清熱利濕，通淋排石為主。針灸療法無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，可以作為輔助療法。

（4）適度運動：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。

2、溶石療法

主要應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石，口服別嘌醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調(diào)整藥量；口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液pH在6.5～6.8。胱氨酸結(jié)石，口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液pH在7.0以上。治療無效者，可以應(yīng)用青霉胺，但是應(yīng)該注意藥物的不良反應(yīng)。

3、體外沖擊波碎石（ESWL）

ESWL已經(jīng)應(yīng)用于臨床20余年，并得到不斷發(fā)展，目前碎石機除了能進行ESWL，還可以進行影像學(xué)診斷和輔助治療。結(jié)石直徑大于6mm時，應(yīng)考慮采取外科治療措施。隨著腔內(nèi)泌尿外科及ESWL的迅速發(fā)展，絕大多數(shù)上尿路結(jié)石不再需要開放手術(shù)即可達到治療目的。ESWL的療效與結(jié)石的大小、位置和化學(xué)成分都有關(guān)系。對于直徑小于1cm的上段輸尿管結(jié)石和直徑小于2cm的腎結(jié)石首選ESWL，對中下段輸尿管結(jié)石可選用體外沖擊波碎石術(shù)和輸尿管鏡下碎石術(shù)。對于復(fù)雜的結(jié)石（結(jié)石過大或包裹很緊），需聯(lián)合應(yīng)用ESWL和其他微創(chuàng)治療方式。

4、輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡碎石、取石術(shù)

直徑大于1cm的結(jié)石，首選外科干預(yù)。

（1）輸尿管鏡：使輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率得到了極大提高。目前使用的輸尿管鏡有硬性、半硬性和軟性三類。硬性和半硬性輸尿管鏡適用于輸尿管中、下段結(jié)石的碎石取石，也可以用于上段結(jié)石的處理；而隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石、小于2cm的腎結(jié)石和腎盞憩室結(jié)石亦取得了良好的效果。輸尿管鏡下取石或碎石方法的選擇，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位、大小、成分（密度）、合并感染情況、可供使用的儀器設(shè)備、泌尿外科醫(yī)師的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗以及患者本身的條件和意愿等綜合考慮。

（2）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）：適用于完全性和不完全性鹿角結(jié)石、長徑大于2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石；輸尿管上段L₄以上、梗阻較重或長徑大于1.5cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石及肥胖患者的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等特殊類型的腎結(jié)石�，F(xiàn)今，PNL術(shù)在上尿路結(jié)石的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。

5、開放性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)治療

隨著近年來微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，開放性手術(shù)在治療上尿路結(jié)石方面已經(jīng)顯著減少。開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。此外，開放性手術(shù)還可應(yīng)用于輸尿管鏡取石或ESWL存在著禁忌證的情況下。因此，開放性手術(shù)在某些情況下仍具有極其重要的臨床應(yīng)用價值。手術(shù)治療應(yīng)解除尿路梗阻，保護腎臟功能，盡可能取盡結(jié)石，同時解除原發(fā)梗阻因素。手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能。有感染應(yīng)先抗感染治療。開放手術(shù)治療方法包括輸尿管切開取石術(shù)、腎盂切開取石術(shù)、腎實質(zhì)切開取石術(shù)、腎切除術(shù)和腎造瘺術(shù)等方法。

后腹腔鏡下的輸尿管切開取石可以作為開放手術(shù)的另一種選擇。

日常護理

1、疼痛

發(fā)作期病人應(yīng)臥床休息，遵醫(yī)囑使用藥物止痛，病情較重者應(yīng)輸液治療。

2、促進排石

鼓勵病人大量飲水，在病情允許的情況下，適當(dāng)做一些跳躍或其他體育運動。改變體位，以增強病人代謝，促進結(jié)石排出。

3、病情觀察

每次排尿于玻璃瓶或金屬盆內(nèi)，觀察尿液內(nèi)是否有結(jié)石排出。

4、飲食

禁煙酒，忌辛辣刺激性食物。

5、心理護理

可講解結(jié)石產(chǎn)生的基本原理，做好健康教育。

6、體外沖擊波碎石

按體外沖擊波碎石護理常規(guī)護理；如手術(shù)治療者，按術(shù)前及術(shù)后護理常規(guī)護理。

7、健康指導(dǎo)

（1）鼓勵病人多飲水，常規(guī)每天飲水3～4L，為了預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，24h尿量維持在2～3L。

（2）動物蛋白和食糖的攝入要適量，菠菜含草酸極高，最好避免食用；茶以不飲或淡飲為好。

（3）建議在飲水后多活動，以利于結(jié)石排出。

防治措施