流行病學(xué)

頭頸部惡性腫瘤放療患者急性放射性口腔黏膜炎是頭頸部腫瘤放射治療過程中常見的并發(fā)癥之一，90%～97%的患者出現(xiàn)不同程度的黏膜炎。一般當(dāng)靶區(qū)照射劑量達(dá)20～30Gy時，患者開始出現(xiàn)相關(guān)癥狀，輕者疼痛，影響吞咽、進(jìn)食及語言等，嚴(yán)重者可因損傷嚴(yán)重被迫暫�；蚪K止治療。慢性放射性口炎往往在放射線照射2年后出現(xiàn)，以唾液腺破壞、口腔干燥、味覺異常為主要癥狀。

臨床類型和分類

分為急性放射性口炎和慢性放射性口炎。

目前常用的有關(guān)急性放射性口炎的分級方法有兩種。

1、WHO推薦的4級評價法

Ⅰ度：口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、疼痛。

Ⅱ度：口腔黏膜出現(xiàn)紅腫、潰瘍，但患者能進(jìn)食。

Ⅲ度：口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍，患者能進(jìn)流質(zhì)飲食。

Ⅳ度：口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍，患者不能進(jìn)食。

2、美國腫瘤放射治療協(xié)作組織（RTOG）急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)（5級）

0級：口腔黏膜無紅腫、疼痛及吞咽困難，與健康黏膜相同。

1級：黏膜有輕度充血癥狀，稍有痛感，不需要止痛藥物治療。

2級：發(fā)生斑點(diǎn)狀黏膜炎，疼痛為中度，需要止痛藥物治療。

3級：有片狀黏膜炎，炎性反應(yīng)區(qū)域占照射區(qū)域的50%，疼痛感為重度，極為明顯，需要接受麻醉藥物治療。

4級：炎性區(qū)域占放射區(qū)域比例大于50%，反應(yīng)嚴(yán)重，有出血、潰瘍及壞死病變，需停止治療，或者改變營養(yǎng)供給路徑。

病因與發(fā)病機(jī)制

各種電離輻射（X線、a、β、γ射線及電子、核子和質(zhì)子）作用于人體，細(xì)胞核的DNA吸收輻射能，導(dǎo)致可逆或不可逆DNA合成和細(xì)胞分化方面的變化，破壞了細(xì)胞正常代謝，引起細(xì)胞基因突變，導(dǎo)致細(xì)胞組織和器官發(fā)生一系列反應(yīng)和損傷。放射線在殺死癌細(xì)胞同時，也不同程度地?fù)p傷了正常組織。放射性口腔炎是頭頸部放療最常見的并發(fā)癥。

癥狀

放射性口炎損害的程度和過程取決于電離輻射的性質(zhì)、照射劑量及其面積和總療程、個體差異等。放射線照射后短時間內(nèi)的黏膜變化稱為“急性損害”，照射后2年以上出現(xiàn)的癥狀及變化稱為“慢性損害”。

1、急性放射性口炎

一般在照射后第2周，當(dāng)劑量達(dá)到10Gy左右時可出現(xiàn)黏膜反應(yīng)。急性放射性口炎主要表現(xiàn)為口腔黏膜發(fā)紅、水腫、糜爛、潰瘍，糜爛面表面覆蓋白色假膜，易出血，觸痛明顯，伴口臭、進(jìn)食困難等；嚴(yán)重者口腔黏膜出現(xiàn)大面積潰瘍，可伴發(fā)出血、繼發(fā)感染等，甚至影響到放射治療的正常進(jìn)行及治療效果。

2、慢性放射性口炎

往往在放射線照射2年后出現(xiàn)以唾液腺破壞、口腔干燥、味覺異常為主要癥狀。主要體征是口腔黏膜廣泛萎縮、變薄、充血，舌體出現(xiàn)萎縮性舌炎。口干癥狀能長時期存在，并伴有燒灼痛，口腔念珠菌感染是常見的并發(fā)癥。同時可見猖獗齲、牙齦出血、張口受限等其他口腔并發(fā)癥。全身癥狀包括厭食、疲倦、頭痛、記憶力下降、失眠等。

并發(fā)癥

實(shí)驗室檢查

血常規(guī)檢查：檢查可有全血減少或血小板減少。

診斷要點(diǎn)

1、頭頸部腫瘤放射治療病史。

2、急性放射性口炎，口腔粘膜出現(xiàn)糜爛、潰瘍，覆蓋白色偽膜，易出血，疼痛明顯。伴口干、口臭等。

3、慢性放射性口炎，常在放射治療2年后出現(xiàn)，由于唾液腺廣泛萎縮引起的繼發(fā)性損害，表現(xiàn)為口腔干燥、味覺異常。舌背舌乳頭萎縮，繼發(fā)感染。

鑒別診斷

1、口腔黏膜糜爛潰瘍應(yīng)與皰疹樣阿弗他潰瘍鑒別。后者無放射線接觸史，有反復(fù)發(fā)作史和自身愈合傾向，口干不明顯，損害以潰瘍?yōu)橹鳌?/p>

2、口腔黏膜干燥應(yīng)與干燥綜合征鑒別。后者無放射線接觸史，干燥癥狀呈漸進(jìn)性加重，伴眼干、陰道干燥等全身性腺體萎縮癥狀。

治療

（一）治療

以對癥治療為主。

1、急性放射性損害的治療

可根據(jù)口腔內(nèi)pH選擇正確的漱口液，給予超聲霧化吸入，每天2次�？蓽p輕黏膜水腫，稀釋分泌物，促進(jìn)潰瘍愈合，減少疼痛。潰瘍處可用錫類散或口腔潰瘍膜等貼敷，或采用糖皮質(zhì)激素類軟膏或貼片，如醋酸地塞米松貼片。該藥具有抑制局部血管滲透性，抑制炎細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和白細(xì)胞在炎癥部位聚集及溶酶體釋放等抗炎、抗免疫和抗過敏作用。疼痛劇烈可用局麻藥1%利多卡因飯前含漱，可起到鎮(zhèn)痛、消炎、消腫的作用�；虿捎玫蜏丿煼�即放療前將冰袋置于照射野皮膚黏膜30分鐘，然后立即放療。冰敷使頰黏膜溫度下降，使口腔黏膜血管收縮，黏膜組織氧含量降低，對放射反應(yīng)減弱，從而保護(hù)或減輕了放射對口腔黏膜的損傷。此外，生物制劑如GM-CSF或堿性成纖維細(xì)胞生長因子（b2FGF）等可用于急性放射性口炎的治療，上述藥物具有減輕炎癥、促進(jìn)傷口愈合修復(fù)等功能。

2、慢性放射性損害的治療

有真菌感染者，可用制霉菌素或氟康唑片。但長期使用抗真菌藥應(yīng)注意肝腎功能。口干癥狀明顯者可用人工唾液或促進(jìn)唾液分泌的藥物，如膽堿受體激動劑等。

3、中醫(yī)中藥

中醫(yī)認(rèn)為放射性口腔反應(yīng)是火毒蘊(yùn)結(jié)或兼血絡(luò)被瘀或兼熱盛傷陰所致，治療首選清熱解毒、降火滋陰等中藥加以治療。可選用養(yǎng)陰清熱方，或選用中藥活血生津沖劑、參麥飲等治療。

4、全身支持治療

加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高熱量的飲食。不能進(jìn)食者應(yīng)給予營養(yǎng)支持，必要時可給鼻飼飲食。

（二）預(yù)后

50～70Gy及以上劑量照射后，舌乳頭、唾液腺萎縮和口腔干燥、黏膜疼痛、味覺障礙、舌灼痛等癥狀常常不可逆轉(zhuǎn)。

日常護(hù)理

1、心理護(hù)理

放射性口炎患者由于口腔疼痛、出血而出現(xiàn)焦慮不安等負(fù)面情緒。若患者是由于頭頸部惡性腫瘤放療導(dǎo)致的口炎，往往還會有恐懼害怕，家屬應(yīng)該加強(qiáng)與患者的溝通，在與患者溝通過程中應(yīng)表現(xiàn)出富有愛心、保持熱情、耐心、細(xì)心傾聽患者的傾訴或困惑，盡自己所能幫助患者解決實(shí)際問題，減輕患者對疾病未知的焦慮，安撫患者的情緒，多陪伴患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、用藥護(hù)理

日常生活中患者應(yīng)該謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，不可自行停藥或增減藥量，更不可濫用藥物以免引發(fā)不良后果。服藥治療的同時，注意觀察有無不良反應(yīng)，發(fā)生異常情況時及時就醫(yī)。

3、飲食護(hù)理

注意患者日常飲食營養(yǎng)豐富均衡，避免辛辣刺激等食物。多進(jìn)食溫?zé)帷⒓?xì)軟、易消化的食物，不可過熱過燙以免口腔疼痛加重。

4、生活管理

保持良好的生活習(xí)慣，正常作息，避免過度疲勞。堅持適當(dāng)鍛煉，強(qiáng)度以不感到累為原則。加強(qiáng)功能鍛煉，如練習(xí)張嘴。注意個人及家庭衛(wèi)生，尤其是自己的口腔衛(wèi)生，以免感染。

5、復(fù)診須知

患者遵醫(yī)囑復(fù)診，復(fù)診時攜帶既往相關(guān)的病歷資料。

防治措施

1、應(yīng)囑患者使用氟制牙膏，保持口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成餐后刷牙漱口的習(xí)慣，使用波浪形軟毛牙刷，有效清潔牙齒和牙間隙，保持口腔清潔。

2、多喝水，患者開始放療的當(dāng)天起，每天要飲水大于2500ml，也可用金銀花、麥冬泡水喝，以保持口腔濕潤。應(yīng)多嚼口香糖，多作咀嚼運(yùn)動，以減輕張口困難。

3、放療前先去口腔科作詳細(xì)檢查，積極治療齲齒及其他牙齒疾病。若拔牙，應(yīng)等傷口愈合后方可開始放療。如有不合適的義齒，應(yīng)先矯正，盡量避免對口腔黏膜的不良刺激。

4、放療期間，加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，勿食過冷、過熱、過硬食物，忌辛辣刺激性的食物。遵醫(yī)囑用淡鹽水或其他消炎防腐類漱口液漱口預(yù)防口腔感染。淡鹽水的配制方法是：在500ml溫開水中加鹽3～4g（約小半匙）即可；如發(fā)生真菌感染，則選用2%～4%碳酸氫鈉漱口，并含化制霉菌素。

5、中藥漱口液有清熱解毒之功效，作用緩和且口感好，不但可以預(yù)防口腔感染，而且對上呼吸道感染也有一定的預(yù)防作用。