吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、咽喉、軟腭、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。因此，經(jīng)口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障礙。吞咽障礙目前尚無(wú)確切定義，一般應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①食物或飲品從口腔輸送到胃部過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題。②口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而不能正常吞咽，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。③食物誤入氣管，引起反復(fù)肺部感染、吸入性肺炎。吞咽障礙好發(fā)于老年人。

流行病學(xué)

吞咽障礙好發(fā)于老年人，美國(guó)60歲以上一般狀況正常的老年人中，約有50%有不同程度的吞咽障礙。美國(guó)全年因吞咽障礙噎嗆致死者每年超過(guò)1萬(wàn)人；我國(guó)吞咽障礙的發(fā)病率和并發(fā)癥等情況與國(guó)外資料相似。且由于人口老齡化速度的加快，吞咽障礙的患病人群正呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，并且由于生活結(jié)構(gòu)的多元化，人類疾病、傷害的增加，咽部及食管功能異常及結(jié)構(gòu)性病變所致的吞咽障礙的發(fā)生率日益增高。因此，正確認(rèn)識(shí)此類疾病，做好早期預(yù)防，做好評(píng)估和治療工作是一項(xiàng)重要的醫(yī)療和社會(huì)責(zé)任。

臨床類型和分類

依據(jù)吞咽涉及的解剖部位有無(wú)結(jié)構(gòu)性的異常，可以分為功能性吞咽障礙和器質(zhì)性吞咽障礙。

1、功能性吞咽障礙

此類障礙解剖結(jié)構(gòu)沒有異常，主要是由于老年人吞咽器官組織結(jié)構(gòu)萎縮、神經(jīng)反射和運(yùn)動(dòng)反射功能降低、功能失調(diào)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌肉病變等因素所致。常見疾病如下：

（1）肌肉病變，如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、硬皮病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、頸部肌張力障礙等。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦卒中、癡呆、帕金森病、多發(fā)性硬化、格蘭-巴利綜合征、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等。

（3）食管動(dòng)力性病變，如胃食管反流病、食管-賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、環(huán)咽肌失弛緩癥等。

（4）心理因素，如癔癥。

當(dāng)吞咽障礙是由于神經(jīng)性疾病所致時(shí)，稱為神經(jīng)性吞咽障礙。目前，臨床上最常見的是腦卒中后的吞咽障礙。

2、器質(zhì)性吞咽障礙

是口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常引起的吞咽障礙。常見病因包括：吞咽通道及鄰近器官的炎癥、損傷、腫瘤（頭頸部腫瘤）、外傷手術(shù)或放射治療等。

病因與發(fā)病機(jī)制

從口腔前部到賁門的吞咽通道中的某一部分發(fā)生病變，吞咽反射徑路的某一部分受損或受到鄰近病變的影響，皆可導(dǎo)致不同程度的吞咽障礙，出現(xiàn)吞咽不暢、食管內(nèi)食物積留、飲食向鼻腔反流或部分進(jìn)入氣管等癥狀。引起吞咽困難的原因多且較復(fù)雜，可大致歸納如下。

1、咽部炎癥

各種炎癥引起的咽痛都可出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙。咽痛越甚，吞咽障礙越嚴(yán)重。由于疼痛皆可抑制皮質(zhì)中樞而產(chǎn)生吞咽障礙，故亦可將此稱為功能性吞咽障礙。咽的急性炎癥、膿腫或黏膜潰瘍，如急性扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、咽旁膿腫、咽后膿腫、急性會(huì)厭炎、皰疹性咽炎、血液病性咽峽炎、潰瘍性口炎、牙周炎、冠周炎及口底蜂窩織炎、咽部結(jié)核等，其咽痛程度常與病變輕重成正比，且吞咽困難時(shí)咽痛加劇。如病變累及咽部的肌肉組織，則可引起嚴(yán)重的吞咽障礙。咽部非感染性疾病如咽壁外傷、異物、舌咽神經(jīng)痛等，都可引起咽痛而導(dǎo)致吞咽困難。

2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病

傳染性多發(fā)性神經(jīng)炎、急性和進(jìn)行性神經(jīng)病變?nèi)缱渲小�顱腦外傷、延髓癱瘓、進(jìn)行性癡呆、帕金森綜合征（表情呆板、動(dòng)作遲緩、肌肉震顫）、腦膜中動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈環(huán)硬化等，均可出現(xiàn)吞咽障礙和相關(guān)癥狀。

3、肌肉病變和神經(jīng)肌肉結(jié)合處病損

如多發(fā)性肌炎、多發(fā)性皮肌炎、特發(fā)性重癥肌無(wú)力，甲狀腺功能亢進(jìn)引起的肌肉萎縮、軟弱和營(yíng)養(yǎng)不良性肌強(qiáng)直，以及甲狀旁腺功能減退性缺鈣所引起肌肉強(qiáng)制性痙攣等，皆可導(dǎo)致吞咽障礙。

4、梗阻性病變

咽、喉、食管腔內(nèi)的炎性腫脹、較大異物、灼傷、瘢痕狹窄、先天性畸形、咽及食管憩室、環(huán)咽肌失遲緩癥、頸椎骨質(zhì)贅生物等；以及吞咽通道周圍的腫塊等壓迫亦可引起吞咽障礙。咽喉腫瘤或食管癌在手術(shù)或放療后均可導(dǎo)致程度不一的吞咽功能障礙。

5、老年的退行性改變

老年人口腔、咽、喉及食管等部位的組織發(fā)生退行性變化，黏膜萎縮變形，腺體分泌功能減退，神經(jīng)末梢感受器的感覺功能逐漸遲鈍，肌肉變性、咽及食管的蠕動(dòng)能力減弱；加上老年人的牙多有損壞、脫落、牙齦萎縮、咀嚼功能較差，食物未經(jīng)細(xì)嚼或食團(tuán)中的雜物不能及時(shí)覺察吐出，均易導(dǎo)致吞咽障礙。

6、藥物對(duì)吞咽功能的影響

吩噻嗪類抗精神病藥物如氯丙嗪（冬眠靈），為強(qiáng)力腎上腺能阻滯劑，有抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、延長(zhǎng)和加強(qiáng)麻醉藥和催眠藥的作用。但其不良反應(yīng)中可出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)，如肌張力障礙可導(dǎo)致說(shuō)話、吞咽功能失調(diào)；亦可因并發(fā)帕金森病出現(xiàn)肌肉震顫，導(dǎo)致吞咽困難。這些癥狀多出現(xiàn)在用藥初期的2～3個(gè)月，減量或停藥可減輕和消除之，亦可用苯海索、東茛菪堿等抗膽堿藥拮抗。

7、腫瘤

鼻咽癌經(jīng)破裂孔或直接破壞顱底骨質(zhì)擴(kuò)展到顱內(nèi)，侵犯第Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)，或因轉(zhuǎn)移至近顱底頸椎旁淋巴結(jié)而壓迫第Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)，均可導(dǎo)致軟腭和咽肌麻痹，引起吞咽障礙，進(jìn)食液體時(shí)，癥狀更為明顯。食管腫瘤可以使食管狹窄導(dǎo)致吞咽功能障礙。

8、精神心理因素

如癔癥、咽易感癥等，亦可出現(xiàn)吞咽功能障礙，在臨床工作中不時(shí)可以見到但必須認(rèn)真排除器質(zhì)性病變后，方可考慮精神心理因素的影響。

癥狀

隨著病變的性質(zhì)、程度和部位的不同，其所引起吞咽障礙的癥狀亦有較大差異，常�？梢娤铝邪Y狀。

1、吞咽梗阻感

患者自覺在吞咽通道的某一部位（如咽部或食管）食團(tuán)通過(guò)不暢，有梗阻感，但仍能不太費(fèi)勁地咽下食物。

2、吞咽速度減慢

食團(tuán)經(jīng)過(guò)病變部位時(shí)部分受阻，均可出現(xiàn)吞咽速度減慢。此時(shí)吞咽時(shí)間雖延長(zhǎng)，但食物仍可逐漸咽下。阻塞感明顯時(shí)，食團(tuán)通過(guò)困難、口涎外溢。在一些咽部或食管晚期癌腫患者，或吞咽通道有嚴(yán)重瘢痕性狹窄者，可出現(xiàn)此種現(xiàn)象。

3、誤吸

是指飲食等物質(zhì)進(jìn)入到聲門以下的氣道。有吞咽障礙者往往發(fā)生誤吸，老年人尤其較多見。

4、食物向鼻腔反流

軟腭運(yùn)動(dòng)失調(diào)和軟腭麻痹的患者，進(jìn)食時(shí)食物向鼻腔反流，尤其是流質(zhì)飲食更為明顯，可向前鼻孔溢出，并可伴有開放性鼻音。

5、引起吞咽障礙的有關(guān)疾病的其他癥狀

如急性會(huì)厭炎、急性咽后膿腫引起咽痛而導(dǎo)致吞咽障礙者，還有可能有全身發(fā)熱、呼吸不暢等癥狀。鼻咽癌轉(zhuǎn)移侵犯腦神經(jīng)而致咽肌麻痹出現(xiàn)吞咽障礙時(shí)，還會(huì)有頭痛、鼻咽部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的一系列相關(guān)癥狀。

并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

由于吞咽過(guò)程從外部難以觀察，診斷常需要特殊儀器的輔助，目前簡(jiǎn)單常用的在床邊就能進(jìn)行的吞咽功能評(píng)估方法有兩種：反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)和飲水試驗(yàn)。

1、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)

本評(píng)估方法由才藤榮一在1996年提出，是評(píng)定吞咽功能的方法之患者取坐位，檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動(dòng)，越過(guò)手指，向前上方移動(dòng)再?gòu)?fù)位，確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng)，下降時(shí)刻為吞咽完成，觀察在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和喉上提的幅度，30秒吞咽少于3次確認(rèn)為吞咽困難。

2、飲水試驗(yàn)

本評(píng)估方法由洼田俊夫在1982年提出，其方法是，先讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間，飲水狀況，有無(wú)嗆咳等，來(lái)初步評(píng)價(jià)患者的吞咽功能，并據(jù)此將吞咽功能分為五級(jí)。Ⅰ級(jí)：在5秒內(nèi)將水一次喝完，無(wú)嗆咳屬于正常；Ⅱ級(jí)：飲水時(shí)間超過(guò)5秒，或分兩次喝完，但無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)：為5秒以上能一次咽下，但嗆咳；Ⅳ級(jí)：5秒以上分兩次以上咽下，但有嗆咳；Ⅴ級(jí)：屢屢嗆咳，10秒內(nèi)全量咽下困難。飲水試驗(yàn)?zāi)軠?zhǔn)確發(fā)現(xiàn)口腔期的吞咽異常，不但可以觀察到患者飲水的情況，而且可以作為能否進(jìn)行吞咽造影檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)。但其缺點(diǎn)是主觀性較強(qiáng)，偶然性也較大。改良的飲水試驗(yàn)是讓患者將30ml冷水服下，然后囑其反復(fù)吞咽兩次，來(lái)判斷其得分。1分：患者不能飲水，2分：患者可以飲水但飲完后出現(xiàn)呼吸困難，3分：患者可以飲水但飲完后出現(xiàn)嗆咳或聲音嘶啞，4分：患者可以飲水但不能完成一次干吞咽，5分：患者可以飲水并且可以完成兩次干吞咽。整個(gè)過(guò)程重復(fù)2次，以最差得分為準(zhǔn)。

3、經(jīng)口攝食功能量表（FOIS）

根據(jù)患者的經(jīng)口進(jìn)食情況簡(jiǎn)單判斷患者的吞咽功能，依次分為七級(jí)。

Ⅰ級(jí)：完全不能經(jīng)口進(jìn)食。

Ⅱ級(jí)：依賴鼻飼管，可以極少量地經(jīng)口進(jìn)食。

Ⅲ級(jí)：可單一食物經(jīng)口進(jìn)食，需要鼻飼管補(bǔ)充。

Ⅳ級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食，但只可吃單一食物。

Ⅴ級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食，食物可以多樣，需要特殊準(zhǔn)備，如切成小塊或調(diào)成濃汁等。

Ⅵ級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食，食物無(wú)需特殊準(zhǔn)備，但某些特殊的食物不能進(jìn)食。

Ⅶ級(jí)：完全經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)任何限制。這一方法可對(duì)患者的吞咽功能做出初步的評(píng)估。

鑒別診斷

治療

根據(jù)吞咽困難的病因及疾病程度，其處理可分為急性期處理（即對(duì)癥治療）及對(duì)因治療，前者為當(dāng)務(wù)之急，以解決患者的營(yíng)養(yǎng)供給問(wèn)題，對(duì)因治療是通過(guò)不同人員的共同配合（醫(yī)護(hù)人員、家屬、照顧者），使吞咽障礙患者恢復(fù)到較好的水平，改善其生活質(zhì)量。

1、急性期處理

急性期患者病情比較緊急根據(jù)病情的需要，常使用呼吸機(jī)或氣管切開協(xié)助呼吸及管飼維持營(yíng)養(yǎng)，并且穩(wěn)定患者情緒。此期患者往往時(shí)間有限，不能預(yù)約復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)室檢查，醫(yī)師必須結(jié)合患者的病史和臨床癥狀做出診斷，制訂治療計(jì)劃。

2、對(duì)因治療

針對(duì)上述病因，若為炎癥引起者，應(yīng)給予足量的廣譜抗生素治療，必要時(shí)予以靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；若因頭頸部腫瘤或食管等處病變影響吞咽功能并有手術(shù)適應(yīng)證者，宜盡早行手術(shù)治療，據(jù)腫瘤病理特點(diǎn)配合放療或化療；若為神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起者，則應(yīng)盡快明確神經(jīng)系統(tǒng)病變，并與神經(jīng)科共同制訂相應(yīng)治療方案；某些吞咽障礙疾病確系難以治療者，可用鼻飼飲食或經(jīng)胃造瘺維持營(yíng)養(yǎng)。

日常護(hù)理

1、體位

進(jìn)食時(shí)給予30°仰臥、頸部前屈的姿勢(shì)，頭歪向健側(cè)，利用重力使食物沿健側(cè)轉(zhuǎn)移到咽部，有利于吞咽。鼻飼者，鼻飼完需取坐位或半坐臥位30min，防鼻飼液反流或嘔吐引起吸入性肺炎，甚至窒息等并發(fā)癥。

2、飲食護(hù)理

（1）用吞水試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽障礙的程度，輕、中度吞咽障礙者，可采取合適的體位、食物及食具的情況下協(xié)助進(jìn)食。重度吞咽障礙者遵醫(yī)囑給予留置胃管鼻飼食物或胃造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸道外營(yíng)養(yǎng)。

（2）食物形態(tài)的選擇，對(duì)輕、中度吞咽障礙患者，食物適當(dāng)加工，如將固體食物加工做成柔軟易嚼、易移送的糊狀食物。

（3）餐具的選用，選用匙面小，難以黏上食物的湯匙，如能自己進(jìn)食者選用勺柄粗細(xì)、長(zhǎng)短都適宜的勺子。避免用吸管吸水。

（4）不能自主進(jìn)食者，指導(dǎo)喂食的注意事項(xiàng)，如將食團(tuán)從健側(cè)放入，匙入口后，在舌前1/3～1/2向下后壓，傾出食物，速撤出，并立即閉合唇和下頜，使頭輕屈，以利吞咽，同時(shí)避免2次食物重疊入口。

3、病情觀察

觀察患者進(jìn)食情況，進(jìn)食時(shí)有無(wú)嗆咳。鼻飼者注意有無(wú)嘔吐或胃管反流。必要時(shí)記錄24h出入量。

4、治療護(hù)理

指導(dǎo)患者去除殘留食物方法。

（1）空吞咽，即不給予食物而進(jìn)行吞咽。

（2）重復(fù)吞咽，即吞入食物后多次進(jìn)行空吞咽。

（3）交替吞咽，即讓患者交替吞咽固體和流質(zhì)食物。

（4）點(diǎn)頭式吞咽，即頸部后仰擠出會(huì)厭谷的殘留食物，接著在做點(diǎn)頭動(dòng)作的同時(shí)進(jìn)行吞咽。

5、口腔護(hù)理

病情許可每次餐后給予溫水漱口，口腔護(hù)理每天2次。

6、心理護(hù)理

鼓勵(lì)患者積極配合治療、護(hù)理與康復(fù)鍛煉，消除焦慮不安的情緒，保持情緒穩(wěn)定。

防治措施