流行病學

目前我國尚無大規(guī)模流行病學調查資料。國外報告的慢性胰腺炎患病率約為0.2%，發(fā)病率約為0.1‰，其中老年患者占慢性胰腺炎患者的12.6%。

臨床類型和分類

1988年馬賽-羅馬國際會議按病理變化將慢性胰腺炎分為三種類型。

1、鈣化性胰腺炎

多見于嗜酒者和熱帶營養(yǎng)不良人群。

2、梗阻性胰腺炎

多由導管狹窄或腫瘤引起。

3、炎癥性胰腺炎

常合并自身免疫性疾病。

病因與發(fā)病機制

慢性胰腺炎的發(fā)病原因受多種因素影響，常見的原因是酒精過量和膽系疾病，歐美國家患酒精性胰腺炎比較多，膽源性慢性胰腺炎的發(fā)病尚有爭議。國內報道認為，膽石性慢性胰腺炎占30%～50%，酒精性慢性胰腺炎正逐漸增多。其他慢性胰腺炎的病因包括自身免疫性胰腺炎、囊性纖維化（歐美多見，我國罕見）、遺傳性胰腺炎、營養(yǎng)不良以及代謝障礙（主要是甲狀旁腺功能亢進）等。此外，還有相對一部分患者病因未明。

老年人慢性胰腺炎患者病因構成和普通患者相比有部分不同：首先是特發(fā)性胰腺炎較多，70歲以上的非酒精性胰腺炎患者中一部分原因不明，因此也被稱為特發(fā)性遲發(fā)性慢性胰腺炎。另外，由于壺腹部及胰頭腫瘤發(fā)生率上升，因此，梗阻因素在老年性慢性胰腺炎發(fā)病中的地位上升。

癥狀

腹痛為慢性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)，初期為相對無癥狀期與發(fā)作期交替出現(xiàn)，晚期癥狀持續(xù)且伴有胰腺功能不全之表現(xiàn)。一般認為，胰腺內外分泌功能不全發(fā)生于胰腺細胞損傷80%以上的患者，但對于老年患者，這部分癥狀可以出現(xiàn)于病情的較早階段。

1、腹痛

常見，開始呈間歇性發(fā)作，少數(shù)呈持續(xù)性，間歇期可無癥狀，或僅有消化不良表現(xiàn)，疼痛位于上腹部并可向背部放射。少數(shù)患者以隱襲慢性炎癥方式進行，臨床上無明顯腹痛。

2、胰腺外分泌不足的表現(xiàn)

由于胰脂肪酶是體內消化脂肪的關鍵酶，因此，當患者胰酶合成減少時以脂肪瀉為主要表現(xiàn)，即患者大便內含有大量脂肪。長期腹瀉致患者出現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良及脂溶性維生素如維生素A、維生素D、維生素E、維生素K缺乏等癥狀。

3、胰腺內分泌不足的表現(xiàn)

10%～20%患者有顯著糖尿病癥狀，如多飲、多食、多尿、體重減輕等。因此，老年突然起病的糖尿病患者需警惕慢性胰腺炎的可能。

4、體征

上腹可有輕微壓痛。少數(shù)患者因胰頭顯著纖維化或慢性假性囊腫可捫及腹部包塊，有時可見持續(xù)或緩慢加深的梗阻性黃疸。

5、慢性胰腺炎急性發(fā)作

慢性胰腺炎急性發(fā)作時癥狀、體征及疾病過程可完全與急性胰腺炎相同。

并發(fā)癥

1、假性囊腫

慢性胰腺炎引起的假性囊腫稱為慢性假性囊腫。假性囊腫可在胰腺實質內或胰腺表面，主要表現(xiàn)為腹痛、低熱，上腹部包塊，少數(shù)有黃疸。

2、脾靜脈血栓形成

因胰腺纖維化或假性囊腫壓迫血管形成脾靜脈血栓、脾大等。血栓可延伸至門靜脈，引起靜脈曲張及消化道出血。

3、胰腺癌

慢性胰腺炎有癌變可能，老年人慢性胰腺炎患者如在近期出現(xiàn)疼痛性質改變、黃疸或者消瘦需警惕胰腺癌的可能性。

實驗室檢查

1、血、尿淀粉酶

血、尿淀粉酶在慢性胰腺炎患者中可以升高、正�；蛘呓档�，故而臨床價值有限。

2、糞便檢查

大便中含有多量脂滴是胰腺外分泌功能不全的表現(xiàn)，因方法簡單故在臨床上最為常用。其缺點是脂肪瀉發(fā)生于慢性胰腺炎晚期，因此對于輕、中度慢性胰腺炎患者該方法不敏感。

3、置管檢測

十二指腸置管后測定胰液分泌量，胰液中碳酸氫根及胰酶分泌水平，尤其是胰腺分泌刺激試驗（利用膽囊收縮素或者胰泌素刺激，觀察胰腺分泌的變化）對慢性胰腺炎診斷的準確性不亞于任何影像學檢測。然而由于操作復雜及價格高，目前尚未大規(guī)模用于臨床。

4、內分泌測定

主要包括糖耐量試驗、血胰島素測定等。

5、其他

測量口服胰酶消化底物所產生的產物苯甲酸-酰胺-對氨基苯甲酸（BT-PABA）也可反映胰腺外分泌功能，不過因為敏感性不高使其臨床應用受限。此外，老年人慢性胰腺炎患者應進行CA199等腫瘤標志物的測定，有助于發(fā)現(xiàn)潛在的胰腺腫瘤。

診斷要點

1、慢性胰腺炎確診標準

（1）腹部B超：胰腺組織內有胰石存在。

（2）CT檢查：胰腺內鈣化，證實有胰石

（3）ERCP檢查：胰腺組織內胰管及其分支不規(guī)則擴張并且分布不均勻，主胰管部分或完全阻塞，含有胰石或蛋白栓子。

（4）分泌試驗：碳酸氫鹽分泌減少，伴胰酶分泌或排出量降低。

（5）組織學檢查：組織切片可見胰腺外分泌組織破壞、減少，小葉間有片狀不規(guī)則的纖維化，但小葉間纖維化并非慢性胰腺炎所特有。

（6）導管上皮增生或不典型增生、囊腫形成。

2、高度疑診慢性胰腺炎標準

（1）腹部B超：胰腺實質回聲不均，胰管不規(guī)則擴張或胰腺輪廓不規(guī)整。

（2）CT檢查：胰腺輪廓不規(guī)整。

（3）ERCP檢查：僅有主胰管不規(guī)則擴張，胰管內充盈缺損，提示有非鈣化性胰石或蛋白栓子。

（4）分泌試驗：僅有重碳酸鹽分泌減少，或胰酶分泌及排出減少。

（5）非插管試驗：苯甲酸-酰胺-對氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗和糞糜蛋白酶試驗在不同時間檢查均異常。

（6）組織學檢查：組織切片可見小葉間纖維化，以及有以下1項異常：外分泌組織減少、郎漢斯細胞團分離或假性囊腫形成

在診斷中不應考慮屬哪種臨床類型，而應盡量應用可行的檢查方法明確其發(fā)病原因。由于老年患者癥狀不典型（腹痛發(fā)生率低而內外分泌功能不全出現(xiàn)早）而且特發(fā)性胰腺炎較多，因此很多情況下，只能疑診為慢性胰腺炎，再通過長期的治療和隨訪觀察來明確診斷。

鑒別診斷

1、其他原因導致的腹痛

如消化性潰瘍、膽道疾病、腸系膜血管疾病及功能性腹痛等。

2、其他原因引起的腹瀉

如感染性腹瀉、腸道吸收不良、功能性腹瀉等。

3、與胰腺惡性腫瘤的鑒別

兩者均可致胰腺包塊及腹痛或無痛性黃疸，若CA199或CEA明顯升高時，有助于胰腺癌的診斷，必要時可行穿刺活檢。

治療

（一）治療

治療的基本原則是去除病因，并以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點。尤其對于老年慢性胰腺炎患者來說，內外分泌功能不全的替代治療決定慢性胰腺炎的預后。

1、一般治療

（1）慢性胰腺炎患者需絕對戒酒，避免暴飲暴食。

（2）慢性胰腺炎患者常因食欲減退、吸收不良及腹瀉，尤其是脂肪瀉，常有體重減輕及營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，應給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素及低脂肪飲食。對長期脂肪瀉患者，應注意補充足夠的脂溶性維生素，如維生素A、維生素D、維生素E、維生素K及B族維生素。對少數(shù)胰腺外分泌功能嚴重喪失的晩期慢性胰腺炎患者，還可采用胃腸外營養(yǎng)（TPN）的治療措施。

（3）急性發(fā)作期治療同急性胰腺炎。

2、腹痛的治療

腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀，嚴重影響患者的生活質量，緩解疼痛是慢性胰腺炎治療的主要目的之一。

（1）止痛藥物：一般是先使用少量非麻醉性止痛劑，如非甾體消炎藥等。若腹痛嚴重，確實影響生活質量者，可酌情應用麻醉性止痛藥。在給予止痛藥物，尤其是麻醉劑時，應盡量減少成癮的可能。

（2）降低胰管內壓力：包括利用藥物抑制胰腺分泌如PPI、胰酶替代治療等，必要時可靜脈給予奧曲肽，部分患者有效。如藥物治療效果不佳，可行內鏡下支架置入術和胰管括約肌切開術，內鏡下可進行取石術或放置引流管等，對約50%患者有效。

（3）手術治療：最常用的是胰管減壓術和胰腺次全切除術，對約80%患者有效。

（4）腹腔神經(jīng)阻滯：將乙醇或類固醇激素經(jīng)皮穿刺或在內鏡下注入腹腔神經(jīng)叢，能緩解疼痛數(shù)小時至數(shù)月，該方法多用于合并胰腺癌或者其他治療效果較差時。

3、胰腺功能不全替代治療

老年患者出現(xiàn)癥狀較早，因此替代治療格外重要。外分泌功能不全需給予胰酶，患者出現(xiàn)糖尿病時多需要胰島素。慢性胰腺炎替代治療多為終身性。

4、并發(fā)癥治療

假性囊腫可行影像學引導下引流或者手術切除，懷疑胰腺癌發(fā)生時需要手術。

（二）預后

預后主要取決于病因是否祛除、發(fā)病時胰腺的受損程度。因并發(fā)癥多、無法根治，生活質量較差。多中心研究報告標化慢性胰腺炎死亡率為3.6/10萬，老年患者和酒精性慢性胰腺炎10年生存率約為70%，而20年約為45%；約25%因慢性胰腺炎死亡，但多數(shù)死于其他疾�。ǚ螝饽[、冠心病、卒中、肝硬化、胰腺外癌腫）、持續(xù)酗酒、胰腺癌、手術后并發(fā)癥。

日常護理

1、體位

協(xié)助患者臥床休息，選擇舒適的臥位，有腹膜炎者宜取半臥位，利于引流和使炎癥局限。

2、飲食護理

脂肪對胰腺分泌具有強烈的刺激作用并可使腹痛加劇。因此，一般以適量的優(yōu)質蛋白、豐富的維生素、低脂無刺激性半流質或軟飯為宜，如米粥、藕粉、脫脂奶粉、新鮮蔬菜及水果等。每日脂肪供給量應控制在20～30g，避免粗糙、干硬、脹氣及刺激性食物或調味品。少食多餐、禁止飲酒。對伴糖尿病患者，應按糖尿病飲食進餐。

3、疼痛護理

絕對禁酒、避免進食大量肉類飲食、服用大劑量胰酶制劑等均可使胰液與胰酶的分泌減少，緩解疼痛。護理中應注意觀察疼痛的性質、部位、程度及持續(xù)時間，有無腹膜刺激征。協(xié)助取舒適臥位以減輕疼痛。適當應用非麻醉性鎮(zhèn)痛劑，如阿司匹林、消炎痛、布洛芬、撲熱息痛等非甾體抗炎藥。對腹痛嚴重，確實影響生活質量者，可酌情使用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，但應避免長期使用，以免導致患者對藥物產生依賴性。給藥20～30分鐘后須評估并記錄鎮(zhèn)痛藥物的效果及不良反應。

4、維持營養(yǎng)需要量

蛋白-熱量營養(yǎng)不良在慢性胰腺炎患者是非常普遍的，進餐前30分鐘為患者鎮(zhèn)痛，以防止餐后腹痛加劇，使患者懼怕進食。進餐時胰酶制劑同食物一起服用，可以保證酶和食物適當混合，取得滿意效果。同時，根據(jù)醫(yī)囑及時給予靜脈補液，保證熱量供給，維持水、電解質、酸堿平衡。嚴重的慢性胰腺炎患者和中至重度營養(yǎng)不良者，在準備手術階段應考慮提供腸外或腸內營養(yǎng)支持。護理上需加強腸內、外營養(yǎng)液的輸注護理，防止并發(fā)癥。

5、心理護理

因病程遷延，反復疼痛、腹瀉等癥狀，患者常有消極悲觀的情緒反應，對手術及預后的擔心常引起焦慮和恐懼。護理上應關心患者，采用同情、安慰、鼓勵法與患者溝通，穩(wěn)定患者情緒，講解疾病知識，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

防治措施