椎管內(nèi)膿腫是一種急性化膿性感染，可發(fā)生于硬脊膜外間隙、硬脊膜下間隙或脊髓內(nèi)。其中硬脊膜外膿腫（spinalepiduralabscess，SEA）最為常見，硬脊膜下膿腫和脊髓內(nèi)膿腫極為罕見。硬脊膜外膿腫為椎管內(nèi)硬脊膜外間隙的局限性脂肪組織和靜脈叢的化膿性感染，引起硬脊膜外間隙內(nèi)有膿液積聚或大量肉芽組織增生，造成脊髓受壓。此外脊髓動、靜脈及硬脊膜外靜脈叢的化膿性炎癥可引起脊髓血供障礙，造成嚴重的脊髓功能障礙。本病屬于神經(jīng)外科急癥，它所引起的脊髓損害往往急劇且嚴重，如不及時診治，致殘率及致死率均很高。

流行病學(xué)

最近的研究資料顯示男性更容易受累。硬脊膜外膿腫少發(fā)生于兒童，雖然有報道從7～87歲的患者都曾發(fā)病，但好發(fā)的發(fā)病平均年齡還是60歲。

臨床類型和分類

根據(jù)炎癥的病理形態(tài)，硬脊膜外膿腫可分為：①急性型：全部為膿液；②亞急性型：膿液與肉芽組織并存；③慢性型：以炎性肉芽組織為主。臨床上以亞急性型和慢性型多見，急性型少見。

病因與發(fā)病機制

近年來，由于硬脊膜外麻醉、血管內(nèi)介和治療、手術(shù)植入物及椎管內(nèi)穿刺性操作的增加，硬脊膜外膿腫的發(fā)病率有所增高；人口的老齡化及靜脈內(nèi)藥物的濫用亦是此病增多的原因。容易產(chǎn)生硬脊膜外膿腫的因素包括：糖尿病、慢性腎病、免疫缺陷、酗酒、惡性腫瘤、靜脈內(nèi)藥物濫用、脊柱手術(shù)和外傷等。硬脊膜外膿腫由鄰近感染灶，如椎旁、縱隔、后腹膜間隙，或遠處的感染灶，經(jīng)血行進到硬脊膜外脂肪引起，其次為脊椎化膿性脊髓炎，尾骶瘺管等附近組織的感染灶直接或沿淋巴管蔓延入硬脊膜外間隙而來。脊髓手術(shù)、外傷或腰椎穿刺雖可為病因，但少見。常見的病菌為金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單孢菌、傷寒桿菌等，也偶為放線菌、芽生菌等。

硬脊膜外間隙內(nèi)充滿脂肪組織和靜脈從。此間隙主要存在于脊髓背側(cè)，在腹側(cè)則硬脊膜與骨膜緊密相連，故硬脊膜外膿腫多位于脊髓背側(cè)。在第7頸椎以下，硬脊膜外間隙逐漸變寬，至4～8胸椎處硬脊膜外間隙達0.5～0.7cm。自第9胸椎至第2腰椎，間隙又漸狹小，因此硬脊膜外膿腫好發(fā)于下頸椎至上、中胸椎段。

病菌侵入硬脊膜外間隙后，在富于脂肪和靜脈從組織的間隙內(nèi)形成蜂窩織炎，有組織充血、滲出和大量白細胞浸潤，進一步發(fā)展為脂肪組織壞死、硬脊膜充血，水腫、膿液逐漸增多而擴散，形成膿腫。膿腫主要位于硬脊膜囊的背側(cè)和兩側(cè)，很少侵及脊膜囊腹側(cè)，上下蔓延的范圍可達數(shù)個節(jié)段，在個別情況下可累及椎管全長，甚至向顱內(nèi)擴散。膿腫多為單發(fā)，少數(shù)病例有多數(shù)散在小膿腔與一個主要膿腔相溝通。膿腫的形式和動態(tài)學(xué)改變與致病菌、機體和局部組織的免疫反應(yīng)、硬脊膜外腔的解剖特點、血管和淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。呼吸運動和血管搏動可使椎管內(nèi)負壓差增大，這對炎癥通過血管或淋巴系統(tǒng)向硬脊膜外腔擴散具有“吸引”作用。而頭和軀干的伸屈活動所引起脊髓和硬脊膜的移動性，則為膿腫上下擴散創(chuàng)造有利條件。后期由于膿液逐漸吸收，結(jié)締組織增生而最終形成肉芽組織。膿腫除直接機械性壓迫脊髓外，還可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供發(fā)生障礙，最后引起脊髓軟化，造成不可逆性損害。

癥狀

大多數(shù)患者首先表現(xiàn)為全身感染征象，如發(fā)熱（38～39.5℃）、全身倦怠、精神萎靡、頭痛、畏寒；少數(shù)患者或病程發(fā)展較緩慢者，全身感染征象不明顯。多數(shù)伴有局限性腰背痛、棘突壓痛或叩擊痛，程度劇烈，呈針刺或電擊樣，與局限性脊髓蛛網(wǎng)膜炎的疼痛在程度上有顯著差異，具有定位價值。脊柱運動受限制。局部皮膚可有輕度水腫，環(huán)突旁組織有壓痛和叩擊痛。由于病變部位的神經(jīng)根受炎癥刺激而出現(xiàn)神經(jīng)根痛，因病變部位不同而向胸部、腹部或下肢放射。早期出現(xiàn)尿潴留。上述表現(xiàn)持續(xù)數(shù)天至十?dāng)?shù)天不等，接著就出現(xiàn)脊髓壓迫征。初期表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，如肢體麻木、運動或感覺障礙、腱反射亢進、病理反射陽性和大小便障礙等。經(jīng)數(shù)小時或數(shù)天即發(fā)展為弛緩性癱瘓，表現(xiàn)為運動、感覺、腱反射和病理反射全部消失。

并發(fā)癥

膿腫形成后壓迫脊髓還可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供發(fā)生障礙，可能引起癱瘓。

實驗室檢查

1、血常規(guī)檢查

血常規(guī)檢查多數(shù)有白細胞總數(shù)明顯升高，中性核升高，但也有少數(shù)為正常表現(xiàn)。懷疑該病時，多不主張行腰穿腦脊液檢查。有研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有患者的血沉都明顯升高，且血沉的升高程度常與患者的臨床表現(xiàn)、影響學(xué)檢查結(jié)果一致，可作為評價治療效果，指導(dǎo)進一步治療的指標(biāo)。

2、細菌培養(yǎng)

膿液細菌培養(yǎng)結(jié)果病原菌多為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為肺炎雙球菌及鏈球菌，部分病例無細菌生長，可能與術(shù)前使用抗生素有關(guān)。

3、腦脊液檢查

病變早期CSF的蛋白含量正�；蛏栽龈�，椎管常通暢，以后發(fā)展至椎管梗阻，蛋白增高（平均可達400mg/dl），白細胞正�；驍�(shù)百個。對病變位于胸腰段者，做腰穿時必須慎重，以免感染擴散入鞘內(nèi)。此時可經(jīng)枕大池或頸1～2側(cè)方穿刺檢查。

診斷要點

對有化膿感染史的患者特別是起病急，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞增高，甚至有敗血癥的癥狀，經(jīng)過一定時間出現(xiàn)嚴重局限性胸背痛、叩痛及局部皮膚水腫，如繼而有進行性脊髓受壓表現(xiàn)者，皆應(yīng)高度懷疑硬脊膜外膿腫存在的可能。硬脊膜外穿刺如能抽出膿液，當(dāng)可明確診斷。脊柱X線平片、脊髓碘油造影、MRI表現(xiàn)有助于診斷。

鑒別診斷

1、急性脊髓炎

常無原發(fā)化膿感染史，體檢無局限性棘突叩擊痛或壓痛，腰背痛也不明顯。一般在發(fā)病后3天內(nèi)病變以下肢體即發(fā)生完全癱瘓，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔沒有阻塞。

2、脊柱轉(zhuǎn)移癌

�？烧业皆�發(fā)癌腫，如肺、乳腺、前列腺或消化道等癌腫；X線片可見到“手風(fēng)琴”樣椎體壓縮和破裂。

3、蛛網(wǎng)膜炎

一般起病緩慢，癥狀時輕時重，感覺障礙分布常不規(guī)則，且不能以單節(jié)段損害來解釋其全部癥狀；椎管造影時碘油流動緩慢、分散，呈不規(guī)則的點滴狀、條狀或片狀陰影，碘油受阻端的邊緣不整齊。

4、椎管內(nèi)腫瘤

常無感染史，必要時可做MRI、CT檢查以及手術(shù)探查來區(qū)別。

5、脊柱結(jié)核

有肺結(jié)核或身體其他部位結(jié)核病史，腰背痛和低熱癥狀歷時較長，脊柱可有后突畸形，CT、MR可見骨質(zhì)破壞和椎旁冷膿腫陰影等有助鑒別。

6、急腹癥和其他疾患（如肋間神經(jīng)痛等）

仔細詢問病史和檢查，不難加以鑒別。不少情況下誤診原因是沒有考慮到本病的可能性，以致延誤診治。

治療

（一）治療

硬脊膜外膿腫應(yīng)作為神經(jīng)外科急診進行治療，在脊髓發(fā)生不可逆損傷以前即應(yīng)緊急手術(shù)減壓和排膿。臨床實踐表明癱瘓時間在2小時內(nèi)者，手術(shù)效果滿意，＞36小時則效果差，而完全癱瘓48小時后再手術(shù)僅可能挽救患者生命。因此縮短癱瘓至手術(shù)的時間是提高本病療效的關(guān)鍵。椎板切除要足夠和充分，清除膿液和肉芽組織，尤其是炎性肉芽組織常在硬脊膜外環(huán)形包繞壓迫脊髓，應(yīng)盡量清除干凈，使硬脊膜恢復(fù)正常搏動，以達到徹底減壓和防止感染擴散的目的。

Safavi-AbbasiS等（2013）報道采用微侵襲管狀牽開器顯微外科治療多節(jié)段脊髓硬膜外膿腫也取得了很好的療效。LynRK等（2002）也報道了1例采用計算機引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿的病例，抽膿后輔以6周的抗生素治療取得了滿意的療效。他們認為經(jīng)皮穿刺抽膿對不能耐受外科手術(shù)減壓的患者來說是一種合理的替代辦法。膿液做細菌涂片、厭氧菌和需氧菌培養(yǎng)。手術(shù)切口的處理有3種：①切口不縫合，填以紗條；②部分縫合切口留置引流物；③全部縫合切口，以望達到一期愈合。除皮膚縫線用絲線外，皮內(nèi)縫線宜用腸線。對手術(shù)切口干凈，未受嚴重污染者，可用含慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗后，一期將全部切口縫合以縮短病程；如切口肌層內(nèi)已有膿液或術(shù)時膿液污染傷口，即不應(yīng)縫合切口或部分縫合。一些人主張硬脊膜外放置導(dǎo)管，術(shù)后進行沖洗和注入抗生素，導(dǎo)管保留5～7天。上述各種情況下，均應(yīng)術(shù)前、術(shù)后全身應(yīng)用強有力的廣譜抗生素，待細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來后，再酌情更改抗生素。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素不應(yīng)短于2周。同時應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，加強營養(yǎng)，防止壓瘡和并發(fā)癥，可適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，以促進神經(jīng)功能恢復(fù)。

近來有人提出高壓氧治療，并取得滿意效果，其理論依據(jù)：①對厭氧菌增殖產(chǎn)生不利環(huán)境；②有利于中毒癥狀的改善。

（二）預(yù)后

本病預(yù)后取決于：①診療及時與否，如不施行手術(shù)，大部分患者最終并發(fā)肺炎、壓瘡、尿路感染等而致死；②脊髓受壓程度越重，術(shù)后恢復(fù)的可能性也越小；③痙攣性截癱的療效較弛緩性者要好。

日常護理

1、術(shù)后遵醫(yī)囑定期換藥，保持傷口清潔，防止感染。

2、注意休息，合理飲食，防寒保暖，預(yù)防感冒。

防治措施