肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）是由耐酸性結(jié)核分枝桿菌在肺部引起的急、慢性感染，主要通過呼吸道傳染。妊娠合并肺結(jié)核屬高危妊娠，其發(fā)病率呈增加趨勢。本病病理特點是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，容易形成空洞，甚至引起肺功能不全。

流行病學

從20世紀80年代中期起，肺結(jié)核的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有所回升，尤其是青壯年的發(fā)病率升高更加明顯，相應地妊娠期肺結(jié)核的發(fā)病率也有所回升。究其原因，可能是因為高發(fā)區(qū)的人員流動增加，部分地區(qū)生活水平下降及缺少應有的醫(yī)療措施有關。另外，耐藥結(jié)核菌增加以及近年來HIV感染的顯著增加也有關系。

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

（一）病因

肺結(jié)核的致病菌是結(jié)核分枝桿菌，排菌的肺結(jié)核病人的痰是主要傳染源，健康人吸入病人咳嗽、打噴嚏時噴出的帶菌飛沫，可引起肺結(jié)核菌感染。傳染的次要途徑是經(jīng)消化道進入體內(nèi)。通過皮膚、泌尿、生殖器傳染者很少見。糖尿病、麻疹、艾滋病、矽肺、營養(yǎng)不良、使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素易感染結(jié)核。

（二）發(fā)病機制

1、結(jié)核桿菌通過空氣中的飛沫傳染，經(jīng)呼吸道進入肺內(nèi)，90%的宿主無癥狀，結(jié)核菌可長期處于靜止狀況。在免疫受損或有其他疾病的宿主可產(chǎn)生低熱、咳嗽、胸痛、體重減輕等癥狀。肺內(nèi)的原發(fā)感染灶多發(fā)生于肺中、下段，既可通過巨噬細胞經(jīng)淋巴擴散，亦可經(jīng)血液系統(tǒng)播散至全身。病原體可在肺、肝、脾、腦膜、骨、關節(jié)、淋巴結(jié)、生殖器甚至胎盤存在。1～3個月后宿主可發(fā)生免疫反應，肺或其他處的原發(fā)灶愈合、吸收、纖維化、鈣化發(fā)生，病變愈合，但此后結(jié)核桿菌仍可在體內(nèi)存活多年，在宿主免疫力低下時，結(jié)核桿菌又可活動，病變再轉(zhuǎn)為活躍。妊娠期，若發(fā)生結(jié)核血行播散，可引起胎盤感染，導致胎兒先天性結(jié)核感染的發(fā)生。

2、妊娠及肺結(jié)核相互影響

（1）妊娠對肺結(jié)核的影響：近些年的研究調(diào)查提示妊娠及分娩對肺結(jié)核多無不利影響。妊娠一般不改變肺結(jié)核病的性質(zhì)，孕期、產(chǎn)后與同齡未孕婦女比較，預后基本相同。

（2）肺結(jié)核對妊娠的影響：肺結(jié)核病人除非同時有生殖器結(jié)核，一般不影響受孕。一般認為，非活動性結(jié)核或病變范圍不大、肺功能無改變者，對妊娠經(jīng)過和胎兒發(fā)育多無大影響。而活動性肺結(jié)核的婦女發(fā)生流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、低體重兒的可能性增大。結(jié)核病的治療藥物可能對母兒有不良作用。孕婦可在產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后將結(jié)核菌傳給下一代。活動性肺結(jié)核未經(jīng)治療的母親，其新生兒在生后第一年有50%感染的可能性。因此，產(chǎn)后需隔離新生兒。

癥狀

肺結(jié)核多見于肺尖部，多發(fā)生于初次感染的2年內(nèi)，亦可為新的感染，病變干酪壞死，甚至形成空洞，使感染經(jīng)支氣管播散由同側(cè)至對側(cè)。

1、初期

多無癥狀，僅在X線表現(xiàn)異常時才會出現(xiàn)癥狀及體征。

2、全身癥狀

患者可有發(fā)熱、乏力、盜汗、體重下降但發(fā)展很慢，長期才能發(fā)覺。

3、呼吸系統(tǒng)癥狀

當肺部組織腐蝕區(qū)的刺激性分泌物排至支氣管時，可引起咳嗽，咳痰，清晨明顯，起初量少，病變擴展，痰量增加，初期常為淡黃黏痰，偶有以咯血為第一個癥狀，多為痰中帶血，當胸膜受累時，可有呼吸困難及胸痛。

并發(fā)癥

病變進展重者可大量咯血，進展的肺結(jié)核可嚴重影響肺功能，導致死亡。

實驗室檢查

痰涂片抗酸染色可找到結(jié)核菌，但不能除外其他型分枝桿菌感染。清晨痰或胃內(nèi)容送痰培養(yǎng)可肯定是否為結(jié)核分枝桿菌。

診斷要點

1、了解有無結(jié)核病史及其治療情況，家族史及與結(jié)核病人密切接觸史。

2、對高危人群及有低熱、盜汗、乏力、體重下降者，應做結(jié)核菌素試驗。妊娠期間使用結(jié)核菌素的純蛋白衍生物進行結(jié)核菌素試驗是安全的。

3、對結(jié)核菌素試驗由陰轉(zhuǎn)陽的孕婦應行胸部X線平片，此時應以鉛圍裙遮擋腹部，痰涂片及痰培養(yǎng)有助于診斷。

鑒別診斷

1、肺癌?

中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似；周圍型肺癌呈球形、分葉狀塊影，有時與結(jié)核球需要鑒別；癌性空洞須與結(jié)核性空洞鑒別；彌漫型細支氣管肺泡癌須與粟粒型肺結(jié)核鑒別。肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，常無毒性癥狀，咳嗽為刺激性，侵犯胸膜者有明顯胸痛，有進行性消瘦。癌性空洞多為厚壁，且其內(nèi)凹凸不平，�？梢姳谏辖Y(jié)節(jié)凸向腔內(nèi)，外緣呈分葉狀，不能見到結(jié)核衛(wèi)星灶。彌漫型細支氣管肺泡癌臨床癥狀有咳嗽、痰血，典型的白色泡沫痰，1天總量可達500～1500ml，稱支氣管黏液溢，而無結(jié)核中毒癥狀。仔細分析臨床表現(xiàn)及胸部影像學資料，痰結(jié)核菌和脫落細胞檢查，以及纖維支氣管鏡和活組織檢查均有助于鑒別診斷。還要注意肺癌與肺結(jié)核并存的可能，對于經(jīng)上述檢查仍不能排除肺癌者應及早剖胸探查。

2、肺炎

有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎和過敏性肺炎在X線上與早期浸潤型肺結(jié)核相似，對這些一時不能鑒別的病例，不宜急于抗結(jié)核治療。支原體肺炎在2～3周內(nèi)可自行消散，起病后2周約2/3病人冷凝集試驗陽性，滴度＞1∶32，特別是當?shù)味戎鸩缴�高時，有診斷價值。過敏性肺炎血中嗜酸粒細胞增多，且肺內(nèi)浸潤常呈游走性。細菌性肺炎須與干酪性肺炎相鑒別，但細菌性肺炎起病多急驟，除高熱、寒戰(zhàn)外，有些細菌性肺炎有其特征性的痰或X線表現(xiàn)，痰查結(jié)核菌陰性，而痰細菌學培養(yǎng)陽性，在有效抗生素治療下，肺部炎癥一般可在3周左右消散。

3、肺膿腫?

起病較急，發(fā)熱高，膿痰多，且部分患者痰有惡臭，痰中無結(jié)核菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，膿腫空洞積液較結(jié)核空洞多，周圍炎癥浸潤也較廣泛，無衛(wèi)星灶，抗生素治療有效。

4、支氣管擴張癥?

有慢性咳嗽、咳痰和反復咯血史，須與慢性纖維空洞型肺結(jié)核相鑒別。支氣管擴張癥痰結(jié)核菌陰性，X線胸片見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，支氣管造影或CT檢查可確診。

5、其他疾病?

成人支氣管淋巴結(jié)結(jié)核有時須與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等相鑒別。結(jié)核病人結(jié)核菌素試驗陽性，抗結(jié)核治療有效。而淋巴瘤發(fā)展比較迅速，常有肝脾和全身淋巴結(jié)腫大，肝脾或淺表淋巴結(jié)活檢可確診。結(jié)節(jié)病多不發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大常為雙側(cè)性，結(jié)核菌素試驗多呈陰性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性測定陽性。糖皮質(zhì)激素治療有效，抗原皮膚試驗和活組織檢查有助于診斷。

治療

1、對肺結(jié)核的婦女應加強宣教，在肺結(jié)核活動期應避免妊娠。若已妊娠，應在妊娠8周內(nèi)行人工流產(chǎn)，1-2年后再考慮妊娠。

2、活動性肺結(jié)核

妊娠期活動性肺結(jié)核的治療和處理原則與非妊娠婦女相同。原則是早期治療、聯(lián)合、適量用藥。完善、規(guī)律及全程用藥是治療的關鍵。首選藥物為口服異煙肼、利福平、維生素B6等。

3、產(chǎn)科處理

病變廣泛的活動性肺結(jié)核或曾行肺葉切除的孕婦，有效呼吸面積減少及血氧分壓降低，易使胎兒缺氧，應在預產(chǎn)期前1-2周住院待產(chǎn)。如無產(chǎn)科指征，一般以陰道分娩為宜。但分娩時盡量避免屏氣用力，以防止肺泡破裂、病灶擴散和胎兒缺氧，可適當選用手術助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。肺結(jié)核可在產(chǎn)后加重，產(chǎn)后6周和3個月應復查進行胸部X線平片。

4、新生兒處理

若肺結(jié)核孕婦分娩時痰檢結(jié)核分枝桿菌為陰性，則新生兒應接種卡介苗，但不治療；若母親分娩時痰檢為陽性，且嬰兒情況良好，則應給嬰兒3個月預防性化療，而不接種卡介苗。3個月后，如PPD陰性，可停用化療，接種卡介苗；如為陽性，再化療3個月；若有結(jié)核中毒癥狀，應給予全程抗結(jié)核治療，以預防腦膜炎的發(fā)生。

5、母乳喂養(yǎng)問題

產(chǎn)后抗結(jié)核治療期間并非母乳喂養(yǎng)的禁忌。哺乳婦女應繼續(xù)服抗結(jié)核藥，每次喂奶前要戴口罩�；顒有苑谓Y(jié)核產(chǎn)后應禁止哺乳，新生兒應隔離。

日常護理

1、妊娠期

（1）適當休息，供給高蛋白、多種維生素和富含礦物質(zhì)的食物，并治療妊娠嘔吐。

（2）臨床癥狀明顯者，測體溫，記錄咯痰情況，并定時產(chǎn)前檢查。

（3）室內(nèi)陽光充足，空氣新鮮，孕婦勿隨地吐痰，注意呼吸道隔離。

（4）應多作戶外散步，多曬太陽，以利鈣的吸收。

（5）選擇合適的抗結(jié)核藥物，防止藥物對胎兒的影響，首選異煙肼和乙胺丁醇較好，鏈霉素、利福平均懷疑有致畸作用。肺結(jié)核應早期治療，聯(lián)合用藥，以加強療效降低細菌的抗藥性。

2、分娩期

（1）臨產(chǎn)后鼓勵孕婦保持良好心態(tài)。

（2）鼓勵進食，必要時通過靜脈補充葡萄糖以增加能量。

（3）吸氧。

（4）注意保暖，避免感冒、發(fā)熱，降低機體抵抗力。

3、產(chǎn)褥期

（1）保證充分休息和睡眠，補充足夠營養(yǎng)。

（2）新生兒在出生后24h應接種卡介苗。

（3）分娩后立即退奶，不應接觸嬰兒，以免傳染新生兒。

防治措施

1、加強防癆工作，減少肺結(jié)核的發(fā)病率是預防妊娠合并肺結(jié)核的根本措施。

2、對肺結(jié)核病人加強宣傳，在肺結(jié)核活動期，暫緩結(jié)婚或待抗結(jié)核治療病灶穩(wěn)定1年以后，再考慮妊娠。

3、早期發(fā)現(xiàn)病人，凡孕前有肺結(jié)核史或有密切接觸者，在初次產(chǎn)前檢查時，應常規(guī)行胸部X線檢查。