分泌性中耳炎（secretoryotitismedia）或滲出性中耳炎是以中耳（常含乳突腔）積液（包括漿液、黏液、漿-黏液，但并非血液或腦脊液），聽力下降及鼓膜完整為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。本病很常見。小兒的發(fā)病率比成人高，是引起小兒聽力下降的重要原因之一。但其病因復(fù)雜，目前有關(guān)病因?qū)W及發(fā)病機(jī)制的研究正在逐步深入。

流行病學(xué)

我國(guó)尚缺乏本病詳細(xì)的、大樣本的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告。

臨床類型和分類

按病程的長(zhǎng)短不同，可將本病分為急性（3周以內(nèi)）、亞急性（3周至3個(gè)月）和慢性（3個(gè)月以上）三種，也有將本病分為急性和慢性兩種的：凡病程長(zhǎng)達(dá)8周以上者即為慢性。慢性分泌性中耳炎是因急性期未能得到及時(shí)與恰當(dāng)?shù)闹委�，或由急性分泌性中耳炎反�?fù)發(fā)作、遷延、轉(zhuǎn)化而來。

病因與發(fā)病機(jī)制

（一）病因

分泌性中耳炎的病因復(fù)雜，目前看來與多種因素有關(guān)。

1、咽鼓管功能障礙

2、感染

3、免疫反應(yīng)

（二）發(fā)病機(jī)制

1、咽鼓管功能障礙

咽鼓管具有保持中耳內(nèi)、外的氣壓平衡、清潔和防止逆行感染等功能。由各種原因引起的咽鼓管功能不良是釀成本病的重要原因之一。

（1）咽鼓管阻塞

當(dāng)咽鼓管受到機(jī)械性或非機(jī)械性的阻塞時(shí)，中耳腔逐漸形成負(fù)壓，在鼓室內(nèi)、外氣壓差為2.0～4.0kPa時(shí)，黏膜內(nèi)的靜脈即出現(xiàn)擴(kuò)張，如壓力差進(jìn)一步增大，咽鼓管黏膜發(fā)生水腫，血管通透性增加，漏岀的血清聚集于中耳，形成積液。下列原因與咽鼓管阻塞有關(guān)：

①機(jī)械性阻塞

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，咽鼓管咽口的機(jī)械性阻塞是本病的主要病因。隨著病因?qū)W研究的不斷深入，也有以Salle為代表的學(xué)者們卻認(rèn)為，咽鼓管的機(jī)械性阻塞作為分泌性中耳炎的主要病因可能性較小，其中還存在其他的發(fā)病機(jī)制。如A、腺樣體肥大：腺樣體肥大與本病的關(guān)系密切。過去曾認(rèn)為此乃因肥大的腺樣體堵塞咽鼓管咽口所致。但最近的研究提示，腺樣體的病因作用還與其作為致病菌的潛藏處（即慢性腺樣體炎）容易引起本病的反復(fù)感染有關(guān)。B、慢性鼻竇炎：有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本病患者中的慢性鼻竇炎發(fā)病率較非本病患者高。以往僅將其歸

因于膿液堵塞咽鼓管咽口，及咽口周圍的黏膜和淋巴組織因膿液的長(zhǎng)期刺激而增生，導(dǎo)致咽口狹窄。新的研究還發(fā)現(xiàn)，此類患者鼻咽部sIgA活性較低，細(xì)菌得以在此繁殖亦為原因之一。C、鼻咽癌：鼻咽癌患者在放療前后常并發(fā)本病。其原因除癌腫的機(jī)械性壓迫外，還與腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管軟骨及管腔上皮遭腫瘤破壞或放射性損傷，以及咽口的瘢痕性狹窄等因素有關(guān)。

此外，鼻中隔偏曲，鼻咽部（特別是咽鼓管咽口周圍）存在瘢痕、良性腫瘤，以及全身性疾病（如淀粉樣瘤，甲狀腺功能減退，結(jié)核性肉芽腫以及艾滋病等所致的在鼻咽部病損等）也可為病因之一。

②非機(jī)械性阻塞

即咽鼓管的功能性障礙，如A、小兒的肌肉薄弱，軟骨的彈性差，中耳容易產(chǎn)生負(fù)壓；由于中耳負(fù)壓的吸引，咽鼓管軟骨段進(jìn)一步向腔內(nèi)下陷，管腔更為狹窄，甚者幾近閉塞，如此形成了惡性循環(huán)。B、由于細(xì)菌蛋白溶解酶的破壞，咽鼓管內(nèi)表面活性物質(zhì)減少，提高了管腔內(nèi)的表面張力，影響了管腔的正常開放。

（2）咽鼓管的清潔和防御功能障礙

咽鼓管由假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮覆蓋，纖毛細(xì)胞與其上方的黏液毯共同組成“黏液纖毛輸送系統(tǒng)”，借此不斷地向鼻咽部排出病原體及分泌物。細(xì)菌的外毒素或先天性纖毛運(yùn)動(dòng)不良綜合征可致纖毛運(yùn)動(dòng)癱瘓；若以往曾患中耳炎，由此而滯留于中耳及咽鼓管內(nèi)的分泌物也可能影響纖毛的輸送功能。此外，因管壁周圍組織的彈性降低等原因所導(dǎo)致的咽鼓管關(guān)閉不全，也給病原體循此侵入中耳以可乘之機(jī)。

2、感染

常見的致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，其次為β溶血性鏈球菌，金黃色葡萄球菌和卡他布蘭漢球菌等。致病菌的內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中，特別是在病變遷延為慢性的過程中具有一定的作用。此外，急性化膿性中耳炎治療不徹底，濫用抗生素，以及致病菌毒力較弱等，也可能與本病的非化膿性特點(diǎn)有關(guān)。國(guó)內(nèi)尚未見大批量中耳內(nèi)液體的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)報(bào)道。

應(yīng)用PCR等現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)發(fā)現(xiàn)中耳分泌物中細(xì)菌DNA的檢出率可高達(dá)80%。近年來，激光共聚焦顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)，本病的中耳分泌物中也存在細(xì)菌生物膜。此外，慢性分泌性中耳炎的中耳積液中可檢出如流感病毒、呼吸道合孢病毒、腺病毒等病毒，因此病毒也可能是本病的主要致病微生物。而衣原體的感染也有個(gè)別報(bào)道。

3、免疫反應(yīng)

中耳具有獨(dú)立的免疫防御系統(tǒng)，出生后隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸發(fā)育成熟。由于中耳積液中的細(xì)菌檢出率較高、炎性介質(zhì)的存在，并檢測(cè)到細(xì)菌的特異性抗體和免疫復(fù)合物及補(bǔ)體等，提示慢性分泌性中耳炎可能是一種由抗體介導(dǎo)的免疫復(fù)合物疾病，即Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，抗原可能存在于腺樣體或鼻咽部淋巴組織內(nèi)。但也有學(xué)者認(rèn)為它是由T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）。

Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)與本病的關(guān)系尚不十分清楚。雖然患過敏性鼻炎的患者中，本病的發(fā)病率較對(duì)照組高，但一般認(rèn)為吸入性變應(yīng)原通常不能通過咽鼓管進(jìn)入鼓室。但是由變應(yīng)性鼻炎引發(fā)的咽鼓管咽口黏膜水腫等病變，與本病也有間接的關(guān)系。

除以上三大學(xué)說外，還有神經(jīng)能性炎癥機(jī)制學(xué)說，胃食管反流學(xué)說等。牙錯(cuò)位咬合、裂腭等亦易引起本病。被動(dòng)吸煙，居住環(huán)境不良，哺乳位置不當(dāng)，乳突氣化不良，家族中有中耳炎患者等均屬患病的危險(xiǎn)因素。

癥狀

1、耳痛

起病時(shí)可有耳痛。小兒常在夜間發(fā)作，哭鬧不已，次晨耳痛減輕，一般持續(xù)1～2天，耳痛即消失。成人耳痛大都很輕，或無明顯耳痛。慢性者耳痛不明顯。

2、聽力下降

急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史，以后聽力逐漸下降，伴自聽增強(qiáng)。當(dāng)頭位變動(dòng)，如前傾或偏向患側(cè)等，此時(shí)因積液離開蝸窗，聽力可暫時(shí)改善。慢性者起病隱匿，患者常說不清發(fā)病時(shí)間。

小兒大多表現(xiàn)為對(duì)別人的呼喚聲不予理睬，看電視時(shí)要調(diào)大聲量，學(xué)習(xí)時(shí)精神不集中，學(xué)習(xí)成績(jī)下降等。如小兒的另一耳正常，也可長(zhǎng)期不被家長(zhǎng)察覺。

3、耳內(nèi)閉塞感

耳內(nèi)閉塞感或悶脹感是成人患者的常見主訴之一，按捺耳屏后該癥狀可暫時(shí)減輕。

4、耳鳴

部分患者有耳鳴，多為間歇性，如“劈啪”聲，或低音調(diào)“轟轟”聲。當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)，打呵欠或擤鼻時(shí)，耳內(nèi)可出現(xiàn)氣過水聲，但若液體黏稠，或液體已完全充滿鼓室，此癥狀缺如。

并發(fā)癥

分泌性中耳炎可發(fā)展為粘連性中耳炎、鼓室硬化癥、膽固醇肉芽腫和后天原發(fā)性膽脂瘤等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷要點(diǎn)

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合聽力學(xué)檢查結(jié)果，診斷一般不難。必要時(shí)可做顳骨CT掃描，或在無菌操作下做鼓膜穿刺術(shù)而確診。但如積液甚為黏稠，也可能抽不出液體，但請(qǐng)?jiān)摶颊咦宰鲅使墓艽祻垥r(shí)，可見黏稠液體從穿刺針眼被擠壓出。

鑒別診斷

1、鼻咽癌

因?yàn)楸静】蔀楸茄拾┗颊叩氖自\癥狀。故對(duì)成年患者，特別是一側(cè)分泌性中耳炎，應(yīng)警惕有鼻咽癌的可能。仔細(xì)做后鼻孔鏡或電子鼻咽鏡檢查，血清中EBV-VCA-IgA的測(cè)定如為陽(yáng)性，可在一定程度上作為鼻咽癌的診斷參考，而陰性者，卻不能因此而否定診斷。

2、腦脊液耳漏

顳骨骨折并腦脊液漏而鼓膜完整者，腦脊液聚集于鼓室內(nèi)，可產(chǎn)生類似分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)。根據(jù)頭部外傷史，鼓室液體的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及顳骨CT或X線拍片可資鑒別。

3、外淋巴瘺（漏）

為膜迷路與中耳腔的異常交通。不多見。多繼發(fā)于鐙骨手術(shù)后，或有氣壓損傷史。瘺孔好發(fā)于蝸窗及前庭窗，耳聾為感音神經(jīng)性或混合性。

4、膽固醇肉芽腫

亦稱特發(fā)性血鼓室。病因不明，可為分泌性中耳炎晚期的并發(fā)癥。中耳內(nèi)有棕褐色液體，鼓室及乳突腔內(nèi)有暗紅色或棕褐色肉芽，內(nèi)有含鐵血黃素與膽固醇結(jié)晶后形成的裂隙，伴有異物巨細(xì)胞反應(yīng)�；颊吒新犃ο陆�，耳鳴，或有耳內(nèi)流血。聽力圖示傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。鼓膜呈藍(lán)色或藍(lán)黑色。鼓室導(dǎo)抗圖為B型。顳骨CT片示鼓室及乳突內(nèi)有軟組織影，少數(shù)有骨質(zhì)破壞。

5、粘連性中耳炎

粘連性中耳炎是慢性分泌性中耳炎的后遺癥。兩病癥狀相似，但粘連性中耳炎的病程一般較長(zhǎng)，咽鼓管吹張治療無效或收效甚微；鼓膜緊張部與鼓室內(nèi)壁及聽骨鏈相互粘連，聽力損失較重，聲導(dǎo)抗圖為“B”型、“C”型或“As”型。

治療

（一）治療

應(yīng)采取綜合治療，包括清除中耳積液，控制感染，改善中耳通氣、引流，以及治療相關(guān)疾病等。

1、非手術(shù)治療

（1）控制感染

急性分泌性中耳炎可選用紅霉素，頭孢呋辛，頭孢唑肟，頭孢拉啶等口服或靜滴。成人一般用3～5天，小兒可持續(xù)1周。

糖皮質(zhì)激素：急性期可用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松，或潑尼松等作短期治療，一般用3天。

（2）改善咽鼓管通氣引流

①咽鼓管吹張（可采用捏鼻鼓氣法，小兒用波氏球法，成人用導(dǎo)管法），并可經(jīng)導(dǎo)管向咽鼓

管咽口吹入潑尼松龍1ml，隔日1次，共3～6次。

②口服桃金娘油膠囊，可以稀化黏液，增加咽鼓管黏膜中黏液纖毛輸送系統(tǒng)的清除功能，有利于分泌物經(jīng)咽鼓管排出。

③有鼻塞時(shí)，可用鼻腔減充血?jiǎng)�（如鹽酸羥甲唑啉）噴鼻。

2、手術(shù)治療

（1）鼓膜穿刺術(shù)

鼓膜穿刺，抽出積液，穿刺部位在鼓膜的前下方或正下方。必要時(shí)可重復(fù)穿刺。亦可于抽液后注入糖皮質(zhì)激素，α-糜蛋白酶等藥物。

（2）鼓膜切開術(shù)

液體較黏稠，鼓膜穿刺時(shí)不能將其吸盡者；或經(jīng)反復(fù)穿刺，積液在抽吸后又迅速生成、積聚時(shí)宜做鼓膜切開術(shù)。小兒與其在全麻下作鼓膜穿刺術(shù)，倒不如以鼓膜切開術(shù)取代之。

（3）鼓膜切開加置管術(shù)

凡病情遷延不愈，或反復(fù)發(fā)作的慢性分泌性中耳炎及膠耳等，可于鼓膜切開并將積液充分吸盡后，在切口處放置一通氣管，以改善中耳的通氣，有利液體的引流，促進(jìn)咽鼓管功能的修復(fù)。通氣管可選用紐扣式或Y形微管。通氣管的留置時(shí)間長(zhǎng)短不一，最長(zhǎng)可達(dá)1～2年，一般不超過3年。咽鼓管功能恢復(fù)后，通氣管大多可自行脫出。

（4）慢性分泌性中耳炎，特別在成年人，經(jīng)上述各種治療無效，又未查出明顯相關(guān)疾病時(shí)，宜做顳骨CT掃描，如發(fā)現(xiàn)鼓室或乳突內(nèi)有軟組織影或粘連時(shí)，應(yīng)做鼓室探查術(shù)或單純?nèi)橥婚_放術(shù)，徹底清除病變組織后，根據(jù)不同情況進(jìn)行鼓室成形術(shù)。

近年來有作者嘗試做咽鼓管擴(kuò)張術(shù)，治療成人咽鼓管狹窄者，療效有待長(zhǎng)期觀察。

3、相關(guān)疾病的治療

積極治療鼻咽或鼻-鼻竇疾病，如鼻-鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎等�？筛鶕�(jù)具體病情行腺樣體切除術(shù)、鼻息肉摘除術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)、功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)、鼻中隔黏膜下矯正術(shù)等。其中，腺樣體切除術(shù)在兒童分泌性中耳炎的治療中應(yīng)受到足夠的重視。

（二）預(yù)后

急性分泌性中耳炎預(yù)后一般良好。少數(shù)慢性分泌性中耳炎可后遺粘連性中耳炎，膽固醇肉芽腫，鼓室硬化，后天性原發(fā)性膽脂瘤等。

日常護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）介紹各項(xiàng)檢查的目的，重要性及配合。

（2）說明術(shù)前備皮的必要性，術(shù)耳周圍4～6cm備皮。

（3）解釋皮試的原因，禁飲、禁食的目的及要求。

（4）指導(dǎo)做好個(gè)人的衛(wèi)生護(hù)理。

（5）練習(xí)床上大小便。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）指導(dǎo)患者取平臥或健側(cè)臥位。

（2）中耳置管者，保持術(shù)耳清潔，勿牽拉耳廓，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、晃動(dòng)頭部。

（3）避免耳內(nèi)滴藥、挖耳，禁止擤鼻、屏氣，預(yù)防感冒、打噴嚏。

（4）飲食宜清談，避免刺激性食物。

防治措施

1、加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，注意清潔衛(wèi)生。

2、患上呼吸道感染等疾病應(yīng)及早治療。如果鼻涕多，擤涕時(shí)適合采用吸入而后吐出或一側(cè)擤的方法，不要過分用力，以防鼻涕進(jìn)入鼓室引起感染。防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是預(yù)防感冒。除了感冒以外，鼻炎、鼻旁竇炎的發(fā)作，過敏性鼻炎，鼻咽部占位性病變，兒童腺樣體肥大、感染，頭頸部放療等因素也會(huì)誘發(fā)分泌性中耳炎，均應(yīng)注意防治。

3、鼻和鼻咽部的炎癥導(dǎo)致咽鼓管阻塞時(shí)，及早使用噴鼻劑，使鼻腔粘膜收縮、咽鼓管通暢、令新鮮空氣進(jìn)入中耳，促進(jìn)中耳內(nèi)的滲出物及時(shí)吸收。

4、保持外耳的干爽，盡量不要進(jìn)水，洗澡、游泳后，可將一側(cè)耳朵向下，空出里面的水，或用干布擦拭耳廓等容易清理的地方。注意嬰幼兒哺乳喂水不要平躺，取半坐位，防嗆咳。溢奶時(shí)，避免進(jìn)入耳道。