卵巢上皮性腫瘤常常出現(xiàn)腸梗阻，除少數(shù)患者在最初診斷時即合并腸梗阻外，大多數(shù)腸梗阻出現(xiàn)在腫瘤復(fù)發(fā)后。有報道5%～51%的晚期卵巢癌患者發(fā)生完全性或不全性腸梗阻，梗阻可出現(xiàn)在小腸或結(jié)腸或兩者的一個或多個腸段。有統(tǒng)計超過半數(shù)的患者出現(xiàn)小腸梗阻，1/3出現(xiàn)結(jié)腸梗阻，1/6的小腸和結(jié)腸均有梗阻。

流行病學(xué)

臨床類型和分類

病因與發(fā)病機制

腸梗阻通常由多種因素引起，包括腫瘤浸潤或外壓腸管、手術(shù)或放療引起腸粘連、腫瘤在腸系膜內(nèi)廣泛浸潤使腸道運動功能不良。另外，還有腹腔化療導(dǎo)管引起腸梗阻的報道。

癥狀

1、腹痛

持續(xù)性腹痛是復(fù)發(fā)性卵巢癌引起的腸梗阻的最常見的癥狀，幾乎90%的患者出現(xiàn)該癥狀。75%的患者有間歇性絞痛。小腸梗阻早期腹痛癥狀不明顯，主要為陣發(fā)性絞痛，依據(jù)梗阻程度可以是隱蔽的，也可是急劇的。若接近完全梗阻時，常表現(xiàn)為呼吸短促、呼吸困難、哮喘，患者常顯焦慮、面色蒼白、多汗。身體向前傾斜，試圖減輕癥狀。常是先有部分性腸梗阻，而后突然轉(zhuǎn)為接近完全性腸梗阻。如果大腸受累，則疼痛較輕微，部位更深在，且間隔時間更長。

2、惡心嘔吐

因梗阻部位不同，吐出物也不同。胃腸道梗阻多為回流性嘔吐，在胃、十二指腸、小腸梗阻中嘔吐出現(xiàn)較早且量多，吐出大量不含膽汁的酸臭飯菜，為幽門梗阻的表現(xiàn)。高位梗阻一般無臭味。低位梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，常帶有糞臭味。

3、腹脹

因腸管內(nèi)積氣，腸管內(nèi)氣體絕大部分由吞咽而來，小部分是因腸內(nèi)容物發(fā)酵而引起，從而形成腹脹不適。在低位梗阻時近端小腸擴張、脹氣，腹脹較明顯。而在高位梗阻如十二指腸、近端空腸梗阻，腹脹常不明顯。

4、肛門中止排氣

若24～48小時未曾排氣或排便，并有腹脹和嘔吐，首先應(yīng)考慮腸梗阻。

5、體檢

腹部出現(xiàn)腸型與蠕動波，為機械性腸梗阻的證據(jù)。小腸梗阻蠕動波出現(xiàn)在腹中部，方向不固定。低位結(jié)腸梗阻可見從右往左的橫結(jié)腸蠕動。一般腸鳴音每2分鐘可聽到1次，腸音高亢或聞及氣過水聲或金屬音，多為機械性腸梗阻。

并發(fā)癥

實驗室檢查

診斷要點

主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查綜合進行診斷。臨床表現(xiàn)與腸梗阻的部位、程度有關(guān)。卵巢癌引起的腸梗阻大多數(shù)發(fā)病緩慢，開始時常呈現(xiàn)不全性腸梗阻的間歇性腹痛、嘔吐、惡心、腹脹等癥狀，可自行緩解，癥狀發(fā)作時也可以排氣排便。隨著病情的進展，逐漸發(fā)展成持續(xù)性，且多呈逐漸加重趨勢。

鑒別診斷

治療

（一）治療

當(dāng)未治療過的卵巢癌患者出現(xiàn)腸梗阻時，一般通過手術(shù)治療解除腸梗阻。而當(dāng)治療后復(fù)發(fā)的患者發(fā)生腸梗阻時，處理應(yīng)因人而異。如估計患者的預(yù)期生存時間較短時，一般不主張手術(shù)治療，而采用保守治療。對預(yù)期生存時間較長、患者年輕、營養(yǎng)狀況尚好、無大量腹水以及無其他嚴(yán)重合并癥的患者可考慮手術(shù)解除梗阻。但一般認(rèn)為，對復(fù)發(fā)性卵巢癌引起的腸梗阻，其治療的目標(biāo)，改善生活質(zhì)量是第一位的，延長生存是第二位的，宜遵循個體化姑息治療的原則，根據(jù)疾病的階段、預(yù)后、進一步接受腫瘤治療的可能性、全身情況及患者的意愿制定治療方案。

1、手術(shù)治療

目前手術(shù)治療效果仍未得到完全肯定，術(shù)后生活質(zhì)量的改善率報道不一（42%～85%），而生活質(zhì)量的評價也缺乏一致性。手術(shù)前應(yīng)綜合考慮技術(shù)上的可行性以及患者是否可能從手術(shù)中獲益，必須向患者及（或）家屬交代手術(shù)的高風(fēng)險性及生存率改善的有限、不能有效緩解梗阻的可能性的。資料顯示，手術(shù)一月內(nèi)死亡率為5%～32%，并發(fā)癥發(fā)生率為10%～50%，患者的生存時間多在一年之內(nèi)，手術(shù)治療并不能改善復(fù)發(fā)卵巢癌合并腸梗阻患者的預(yù)后。手術(shù)治療的預(yù)后不良因素包括：大量腹水、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、可觸及的腹內(nèi)包塊、多處腸梗阻。因此極度衰弱不能接受各種抗腫瘤治療的終末期腫瘤患者，預(yù)計無法解除梗阻的患者不應(yīng)接受手術(shù)治療來緩解梗阻。有作者建議卵巢上皮性癌合并腸梗阻的治療應(yīng)兼顧生存期和生活質(zhì)量，慎重把握手術(shù)指征和手術(shù)方式，建議應(yīng)首選保守治療。但也有報道采用姑息性手術(shù)治療復(fù)發(fā)性卵巢癌合并腸梗阻，可使約1/3的患者獲得較好療效，而選擇恰當(dāng)?shù)幕颊撸�是手術(shù)治療的關(guān)鍵。單純結(jié)腸發(fā)生梗阻和復(fù)發(fā)腫塊位于盆腔，可作為采用手術(shù)治療患者選擇的參考指標(biāo)。在腫瘤患者中，腸梗阻很少是急癥，且少見絞窄。故在決定是否手術(shù)之前有時間監(jiān)測一般情況，進行恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)等檢查，回顧以往手術(shù)的結(jié)果，考慮有無良性原因的可能以及與以前腫瘤部位的關(guān)系。

如考慮手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)梗阻的部位及是否多處梗阻選擇能最快、最安全和最有效地解除梗阻、緩解癥狀的方式。如梗阻主要位于一個部位，應(yīng)根據(jù)是否能行再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)而選擇行部分腸管切除或改道。如為多個部位梗阻，一般不行腸道切除而行造瘺術(shù)。近年來腸吻合器的應(yīng)用，為卵巢癌合并腸梗阻的手術(shù)提供了便利。

除常規(guī)開腹手術(shù)外，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）作為對終末期卵巢癌小腸梗阻患者的姑息治療。避免了開腹，并發(fā)癥少，費用低，可在床旁操作，易于在家庭中護理。此方法并沒有絕對禁忌證，相對禁忌證包括大塊腫瘤、門脈高壓和腹水、以前曾行上腹部手術(shù)（包括胃造口術(shù)）、活動性胃潰瘍以及凝血障礙。這種方法可以控制9%腸梗阻患者的惡心與嘔吐。在幽門梗阻或近端小腸梗阻的患者中，可同時置入胃造口管與空腸飼養(yǎng)管。

2、保守治療

保守治療主要是通過藥物治療緩解腸梗阻患者的惡心、嘔吐、腹脹和疼痛等癥狀，并給予輸液、補充電解質(zhì)及糾正酸堿失衡、靜脈高營養(yǎng)等支持治療。具體措施包括放置胃管胃腸減壓，禁食、禁水以減少胃腸分泌、止痛藥、抗分泌藥和止吐藥的應(yīng)用。

治療惡性腫瘤引起的腸梗阻的藥物包括阿片類、抗膽堿藥、止吐藥和抗分泌藥四類，可以通過直腸、敷貼、皮下、靜脈等多途徑給藥，可以單獨使用，也可以作為有創(chuàng)治療的輔助治療方法。選用藥物的基本思路是：惡性腸梗阻的診斷一旦確定，就可以開始使用奧曲肽（開始劑量可選擇150mg皮下注射每日2次，最大劑量可達(dá)300mg，每日2次）。奧曲肽是一種生長抑素的合成類似物，作用時間達(dá)8小時，可用于控制腸梗阻的癥狀。它抑制了幾種胃腸道激素的釋放，因此通過減少胃腸分泌、減緩胃腸道運動、減少膽汁分泌、減少內(nèi)臟血流、增加水電解質(zhì)的吸收而調(diào)節(jié)胃腸道功能以減少嘔吐。

為了緩解持續(xù)性的腹痛，大多數(shù)患者需要使用強阿片類藥物，通常是嗎啡、芬太尼等，可緩解絞痛。根據(jù)WHO的指南給予鎮(zhèn)痛藥物可以使大多數(shù)患者的疼痛完全緩解。鎮(zhèn)痛藥物的用量應(yīng)個體化，逐漸加藥直至疼痛完全緩解。如果在使用阿片類藥物的同時絞痛仍然持續(xù)，則可同時使用東莨菪堿，10～20mg，每4小時一次皮下注射以緩解疼痛。

止吐藥物也用于緩解腸梗阻患者的嘔吐癥狀。甲氧氯普胺只適合于不完全性腸梗阻，在完全性機械性腸梗阻中并不推薦使用，因其可能加劇絞痛、惡心和嘔吐。氟哌啶醇是一種多巴胺拮抗劑，能強有力地抑制化學(xué)誘導(dǎo)區(qū)，較少有鎮(zhèn)靜作用，且抗膽堿能作用弱于吩噻嗪類。其他的止吐藥有丁酰苯類、抗組胺類和吩噻嗪類。在一些國家，抗組胺類止吐藥作為腸梗阻止吐的一線用藥。在吩噻嗪類藥物中，左美丙嗪、氯丙嗪和普魯氯哌嗪經(jīng)常使用并且有效。聯(lián)合使用作用于不同部位的止吐藥比單藥更加有效。

皮質(zhì)醇類藥物在腸梗阻中有潛在的益處，首先是其止吐作用，其次能減輕腫瘤及神經(jīng)周圍的水腫，6～16mg靜脈給藥可能對緩解腸梗阻有效。

在腸梗阻患者中，由于攝入量極大減少，即便給予充足的食物和水，50%的終末期腫瘤患者仍有饑餓或口渴感。使用全腸外營養(yǎng)（TPN）治療無法手術(shù)的腸梗阻患者是一種傳統(tǒng)的方法。TPN的主要目的在于支持或恢復(fù)患者的營養(yǎng)狀況，糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良相關(guān)的癥狀。

（二）預(yù)后

卵巢癌合并腸梗阻常表現(xiàn)為逐漸加重的侵襲過程，最初為不全性腸梗阻，部分發(fā)展為完全性腸梗阻，患者常因營養(yǎng)不良、酸堿及水電解質(zhì)平衡紊亂而衰竭死亡�；颊呱�存期短，預(yù)后差。

日常護理

1、用藥護理

患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)，常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐或腹瀉等，發(fā)生不良反應(yīng)時要及時告知醫(yī)生。

2、心理護理

部分患者經(jīng)常會由于腹脹、腹痛、惡心嘔吐等癥狀產(chǎn)生煩躁焦慮的情緒，此時家屬盡量去安慰鼓勵患者，幫助患者克服消極的情緒，同時患者自己也要盡量保持平穩(wěn)的心態(tài)，積極的配合醫(yī)務(wù)人員的治療。

3、飲食護理

患者在住院期間需要遵醫(yī)囑飲食，在患者恢復(fù)排氣以及腸蠕動后，可以少量給予流食，逐漸過渡到半流食及普食，飲食量要由少到多，忌暴飲暴食、生冷、油炸及刺激性食物。

4、生活管理

患者的房間盡量安靜而舒適，并維持一個合適的溫度和濕度，使患者有一個好的睡眠環(huán)境，平時注意休息，避免勞累。

5、復(fù)診須知

患者盡量遵醫(yī)囑復(fù)診或定期復(fù)診，復(fù)診時攜帶相關(guān)的病歷資料。如有不適，隨時就診。

防治措施